Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 1

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— 1981 год

Автор — член-корреспондент АМН СССР, профессор, зав. кафедрой гос­

питальной хирургии Пермского медицинского института. 

В монографии разобраны общие вопросы грудной травмы, разновид­

ности этих повреждений и их хирургическое лечение. Подробно освещены 

частота, особенности травм груди, их классификация и возникающие пато-

морфологические нарушения. Изложены методы клинического обследования 

пострадавших, показания к срочному оперативному вмешательству, условия 

его эффективного выполнения. Описаны повреждения мягких тканей, кост­

ной основы грудной клетки, плевры и легких, трахеи и бронхов, сердца, 

крупных сосудов средостения, грудного протока, диафрагмы, а также огне­

стрельные и сочетанные повреждения груди и других областей тела. Пред­

ставлены диагностика отдельных видов повреждений, объем и продолжи­

тельность инфузионной терапии, методы борьбы с болью и дыхательной 

недостаточностью, показания к искусственной вентиляции легких, трахео-

стомии. Приведены примеры возможных ошибок в оказании помощи постра­

давшим и обоснованы меры их предупреждения. Даны рекомендации по ве­

дению послеоперационного периода и профилактике гнойных осложнений. 

Монография рассчитана на хирургов, травматологов. 

В книге 32 рис., 22 табл., библиография — 108 названий. 

Рецензент—М. И.  П е р е л ь м а н , член-корреспондент АМН СССР, проф., 

зав. отделом хирургии легких и средостения, Всесоюзного научного центра 

хирургии Академии медицинских наук СССР. 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Особенностью современного травматизма является большое 

число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим со­

стояниям. В этом отношении травма груди, сопровождающаяся по­

вреждениями жизненно важных органов, занимает особое место. 

Длительное время повреждения груди отождествлялись только 

с отдельными синдромами — гемотораксом, пневмотораксом, там­

понадой сердца, переломами ребер и др. О конкретных внутри-

грудных повреждениях вопрос практически не ставился, а лечение 

в основном ограничивалось методами устранения указанных синд­

ромов. Даже во время Великой Отечественной войны при очень 

большой необходимости торакотомии для коррекции внутригруд-

ных повреждений предпринимались нечасто. 

Достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и 

реаниматологии, освоение богатейшего опыта Великой Отечествен­

ной войны послужили основой бурного развития грудной хирур­

гии. Это позволило совершенствовать диагностику и хирургиче­

скую тактику при травме груди. Эффективная помощь стала воз­

можной и при тяжелых, считавшихся ранее фатальными, повреж­

дениях сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, реберного кар­

каса и сочетанных травмах. 

Автор настоящей книги — член-корреспондент АМН СССР про­

фессор Е. А. Вагнер одним из первых в СССР внедрил достижения 

торакальной хирургии для совершенствования диагностики и лече­

ния ранений и закрытой травмы груди. 

В основу предлагаемой работы положен более чем 30-летний 

опыт целенаправленных исследований Е. А. Вагнера и возглавляе­

мого им научного коллектива, углубленно изучающего узловые 

вопросы ранений и закрытых повреждений груди. К настоящему 

времени собран большой клинический материал, а также анали­

зируются данные судебно-медицинских вскрытий погибших от 

тяжелой травмы груди. 

В книге с позиций современных достижений медицинской нау­

ки излагаются проблемы клиники, патофизиологии и диагностики 

3 

травм груди. Конкретно в соответствии с этапом оказания помощи 

представлена лечебная тактика. Поучителен анализ ошибок и 

осложнений, полезны рекомендации по проведению периода реа­

билитации. Четко изложены основы оперативного лечения тяже­

лой травмы груди: сформулированы показания к торакотомии, опре­

делен объем вмешательства в зависимости от тяжести поврежде­

ний внутригрудных органов, освещена специфика реанимации, 

обезболивания, послеоперационного периода, методы профилакти­

ки и лечения гнойных осложнений, острой дыхательной недоста­

точности. Рационально оцениваются показания к трахеостомии и 

длительной искусственной вентиляции легких. 

Совершенствование диагностики, проведение организационных 

мероприятий по специализации хирургической помощи дали воз­

можность улучшить результаты лечения, существенно снизить 

летальность. 

Оценивая настоящую работу Е. А. Вагнера, следует отметить 

ее актуальность, практическую направленность, четкую форму из­

ложения материала. В ней найдут много полезного для себя хи­

рурги общего профиля, торакальные хирурги, травматологи, врачи 

скорой специализированной помощи, организаторы здравоохране­

ния и научные работники. 

Академик Б. В.  П е т р о в с к и й 

ВВЕДЕНИЕ 

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Вос­

поминания о моей минувшей жизни» писал: «Я любил все, что 

требовалось в неотложной хирургии: решительность, ответствен­

ность и включение целиком и полностью в действие». Все эти 

качества должны быть свойственны каждому хирургу, работающе­

му в неотложной хирургии, и в первую очередь с тяжелыми по­

вреждениями груди. Ведь именно при них чаще всего хирургу 

приходится буквально в считанные минуты принимать трудные, 

необратимые решения. В этих случаях с особой силой ложится 

на его плечи вся тяжесть ответственности — делить ее не с кем 

и некогда. Здесь нельзя медлить, выжидать. Нужно действовать, 

со всей энергией включаться в борьбу за спасение жизни постра­

давшего. Хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяже­

лой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при 

этом подвергаются суровому испытанию широта его кругозора, 

общехирургическая подготовка, диапазон технических возможно­

стей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, 

понимать и, конечно, знать. 

На протяжении многих десятилетий научно-практическая раз­

работка повреждений груди носила разрозненный характер. В зна­

чительной мере это можно было объяснить как исключительным 

многообразием характера и тяжести этих повреждений, так и огра­

ниченностью средств их точного распознавания и эффективного 

лечения. В таких условиях более легкие разновидности травмы 

груди, в которых на первый план выступали повреждения только 

костного каркаса грудной клетки (главным образом ребер), 

обычно включались в общий раздел учения о вывихах и перело­

мах. Они были хорошо изучены и излечивались достаточно успеш­

но. Что касается особо тяжелых случаев, связанных с нарушения­

ми целости внутригрудных органов и грозными расстройствами 

дыхания и гемодинамики, то им до недавнего времени принадле­

жала печальная репутация безнадежных. Поэтому они сравни­

тельно мало привлекали внимание хирургов и представляли инте­

рес скорее казуистический, чем научно-практический. Притом 

5 

наиболее опасные разновидности этих повреждений (разрывы 

легких, повреждения сердца, крупных сосудов, диафрагмы, жиз­

ненно важных образований средостения и др.) рассматривались 

обычно изолированно, по системно-органному признаку. 

Таким образом, в раздел собственно торакальных поврежде­

ний, как правило, включались колото-резаные и огнестрельные 

ранения груди средней тяжести, диагностика и лечение которых 

по многовековой традиции считались установившимися в выжида­

тельно-консервативном плане. Почти до конца первой четверти 

текущего столетия своего рода аксиомой являлись выработанные 

Н. И. Пироговым консервативно-сберегательные установки. Суть 

их в 1907 г. И. И. Греков определял следующим образом: «У нас 

нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Луч­

ше потерять одного больного, чем оперировать всех больных, боль­

шинство которых может поправиться без тяжелой операции и 

самой по себе не безопасной для жизни». 

В наши дни такого рода рекомендации стали анахронизмом. 

На протяжении последних 2—3 десятилетий все большее призна­

ние начала получать действенная тактика лечения травматических 

повреждений груди, в первую очередь ее ранений. 

Широкие возможности внедрения такой тактики открыли до­

стижения современной хирургии: достаточно надежная система 

профилактики раневой инфекции, эффективные средства борьбы 

с шоком, респираторными и сердечно-сосудистыми расстройства­

ми, рентгенологические, бронхоскопические и другие методы ди­

агностики. 

Поистине грандиозно проявилась эффективность активного 

лечения повреждений груди в период Великой Отечественной 

войны. Хотя по вполне понятным причинам не все перечислен­

ные новшества могли найти применение на фронте, однако широ­

кое использование даже только части их вполне себя оправдало. 

Ставшая обязательной при открытом пневмотораксе герметизация 

ран грудной стенки, широкое использование в полевых условиях 

переливания крови, вагосимпатической блокады, активной аспира­

ции крови при гемотораксе и пр. дали, как писал П. А. Куприя­

нов, «...поистине замечательные результаты. Об этом красноречи­

во говорит количество спасенных жизней. Общая летальность при 

ранениях груди во время Великой Отечественной войны снизи­

лась по сравнению с предыдущими войнами до небывалых цифр 

(при проникающих ранениях груди в 3—4 раза), причем успехи 

в этом отношении прогрессивно из года в год увеличивались» '. 

Читая эти строки, нельзя не помянуть добрым словом людей, 

отдавших все свои силы, знания и опыт для обеспечения помощи 

раненым. В этом громадная заслуга не только известных советских 

1

 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 

1945 гг. — М.: Медицина, 1950, т. 10, с. 357. 

6 

ученых, но и многих сотен безвестных, беспредельно преданных 

своему делу практических хирургов. 

Опыт мировой войны убедительно показал преимущество ак­

тивных методов лечения огнестрельных ранений груди, но эти 

методы не сразу получили признание при лечении травматических 

повреждений груди мирного времени. И только в последние годы 

данная проблема начала привлекать внимание хирургов по-насто­

ящему. В значительной степени этому способствовал стремитель­

ный рост как производственного, так и бытового и особенно авто­

дорожного травматизма в процессе бурно протекающей в промыш-

ленно развитых странах научно-технической революции. 

В наших условиях о катастрофическом росте автодорожного, 

а тем более производственного травматизма говорить не приходит­

ся, но грандиозные масштабы промышленного и жилищного (осо­

бенно высотного) строительства, все нарастающий поток транспор­

та, увеличение скорости передвижения несут реальную опасность 

подъема показателей травматизма. Об этой опасности нужно 

думать, ее необходимо встречать во всеоружии. 

Советским здравоохранением в этом направлении сделано не­

мало. На протяжении последних лет заметно усилилась научная, 

в том числе экспериментальная и клиническая, разработка слож­

ных вопросов грудного травматизма. Вышел ряд специальных 

работ по данной проблеме. Гораздо чаще эти вопросы стали обсуж­

даться на научных заседаниях, симпозиумах, конференциях и пр. 

За годы девятой пятилетки большая работа проведена по орга­

низации и совершенствованию квалифицированной помощи по­

страдавшим с тяжелыми травмами груди. 

Хирургия повреждений груди — это в первую очередь хирур­

гия тяжелых ее повреждений. По сводным статистическим дан­

ным, они составляют 8—10% всех торакальных травм. В условиях 

мирного времени среди тяжелых повреждений преобладают авто­

транспортные закрытые травмы груди, нередко сопровождающие­

ся множественными нарушениями целости внутригрудных орга­

нов и сочетающиеся с поражениями черепа, органов брюшной 

полости, конечностей. Все это усложняет оказание эффективной 

хирургической помощи, вызывает необходимость определенной ее 

специализации и соответственно отдельного более подробного 

описания. 

Большинство советских хирургов признают необходимость 

последовательной активизации хирургической тактики при лече­

нии тяжелых повреждений груди, однако это не значит, что со­

временные установки можно толковать произвольно, низводить их 

исключительно к одному оперативному вмешательству — ради­

кальной торакотомии. 

В неотложной хирургии грудной травмы нет места шаблону, 

предвзятости, ограниченности. В каждом случае характер и объ­

ем лечебных мероприятий диктуются четкими, максимально обо­

снованными показаниями. И, решаясь ради спасения жизни боль-

7 

ного на самые сложные оперативные вмешательства, каждый обя­

зан думать, как завещал нам еще в начале прошлого века замеча­

тельный хирург И. В. Буяльский, также о том, «...чтобы эта сохра­

ненная жизнь, по возможности, была и менее тягостна». 

На суд читателя выносится труд, в котором подведен итог 

многолетней разработки одной из самых серьезных проблем совре­

менной хирургии и травматологии. Не только наши собственные 

данные, но и опыт других хирургических коллективов позволили 

четко сформулировать основные требования к хирургической так­

тике при повреждениях груди. Известные вопросы и даже «ста­

рые» проблемы на основе последних клинических и эксперимен­

тальных работ получили новое звучание, приобрели большую 

стройность, конкретность и взаимообусловленность. Мы надеемся, 

что предпринятая разработка многих сторон хирургической такти­

ки может быть использована практическим хирургом. В известной 

мере книга может оказаться полезной и для научных работников, 

поскольку мы стремились раскрыть читателю логику научных по­

исков и показать диалектику причинно-следственных связей для 

выявления новых научных задач, которые, несомненно, будут ре­

шаться в ближайшие годы. Так, за последнее десятилетие возник­

ла настоятельная необходимость изучения сочетанной и комбини­

рованной травмы груди и, в частности, в условиях массового 

поражения. Именно поэтому наш труд в известной степени подво­

дит итоги и в то же время открывает перспективу для поисков 

и решений. 

Считаю приятным долгом выразить сердечную признательность 

своему учителю доктору А. А. Росновскому, сотрудникам нашей 
клиники В. А. Брунсу, Н. П. Бурдукову, А. С. Денисову, 
А. М. Дмитриевой, В. С. Заугольникову, В. И. Ильчишину, 
3. И. Кальмбаху, Л. Ф. Копытову, А. А. Лопанову, И. Е. Не­
нашеву, Я. А. Ортенбергу, Л. Ф. Палатовой, Н. М. Плешковой, 
Т. И. Рогожниковой, П. С. Рыжакову, П. Я. Сандакову, С. В. Смо-

ленкову, В. М. Субботину, М. Г. Урману, В. Д. Фирсову, В. С. Ха­
ритонову, В. А. Черешневу, В. А. Черкасову за действенную по­
мощь при подготовке к изданию этой книги, а также всему кол­
лективу кафедры госпитальной хирургии, проблемной лаборато­
рии и областной клинической больницы, делившим с нами 
радости успеха и горечь неудач в совершенствовании этой труд­
ной проблемы. 

О Б Щ И Е  В О П Р О С Ы  Т Р А В М Ы  Г Р У Д И 

Г л а в а 1 

i. ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО 

ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ 

Травмы груди издавна привлекали пристальное внимание вра­

чей. Еще Гиппократ (ок. 460—377 гг. до н. э.) указывал на боль­

шую опасность открытого пневмоторакса. Рекомендованная им 
лечебная тактика в основном была сберегательной: свежие раны 
не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблю­

дая строгие правила бытовой чистоты. Назначали полный покой, 
строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. При эм­
пиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам: 

«Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно 

рассечь. Если не показывается, обмыть больного горячей водой, 
взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку 
больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем реб­
ре, считая с последнего, до кости; перфорировать ребро трепаном, 
...выпустить немного воды, ...наложить корпию из сурового льна, а 

сверху — мягкую губку. Затем наложить повязку...» '. 

Выработанные Гиппократом положения удерживались на про­

тяжении ряда столетий. Они нашли отражение и в трудах знаме­

нитых ученых Древнего Рима — Корнелия Цельса (30-е годы до 

н. э.) и Галена (130—210 гг. н. э.). В их трудах описывается кли­

ника ранений груди: прохождение воздуха через рану, одышка, 

выделение пенистой крови и пр. 

Амбруаз Паре (1509—1590) уточнил ряд симптомов и ослож­

нений грудных повреждений, в частности впервые описал подкож­

ную эмфизему как признак нарушения целости легкого. К этому 

времени получил достаточно широкое распространение новый вид 

оружия — огнестрельное, что привело к новым наблюдениям и 

практическим предложениям. Достаточно четко определялись раз­

личия между непроникающими и проникающими ранениями груд­

ной клетки. 

В России ранения груди впервые подробно описаны в книге 

А. Рихтера «Рукодеятельные врачебные науки» (1800). Более 
широко вопрос освещен также в первом отечественном учебнике 

Г и п п о к р а т . Избранные книги. — М.: Биомедгиз, 1936, с. 450.