Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 2

по хирургии «Руководство к преподаванию хирургии», изданном 

в 1807 г. И. Ф. Бушем. Оно переиздавалось 5 раз и на протяже­
нии почти всей первой половины XIX столетия служило основным 
пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей. 
В руководстве указывается смертельная опасность ранений меж­
реберных артерий. Раны разделены на «скрытые» (непроникаю­
щие) и «явственные» (проникающие). При описании пневмото­
ракса отмечено ведущее значение размеров раны груди, а дву­
сторонний пневмоторакс со спаданием обоих легких отнесен к 

смертельным повреждениям. 

Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди 

сыграл Н. И. Пирогов. Вопросы грудной травмы он рассматривал 
с учетом данных хирургической и патологической анатомии, экс­

периментальной физиологии. Изучая распилы замороженных тру­

пов, используя метод анатомической скульптуры, он выявил не 

только топографо-анатомические особенности грудной клетки, но 
и различные изменения положения сердца, легких, диафрагмы, 
печени и других полостных органов. Выпиливая небольшие куски 

ребер у собак, обнажая участки париетальной плевры, Н. И. Пи­
рогов установил факт тесного прилегания и скольжения плевраль­
ных листков, быстрого спадания легкого при малейшем наруше­
нии целости париетальной плевры. Вызывая экспериментально у 
лошадей двусторонний пневмоторакс, Н. И. Пирогов установил 
причины их быстрой гибели. Он выработал конкретные, весьма 

близкие к современным понятия о различных видах пневмоторак­
са и раневой эмфиземы. Им отмечены особенности компенсаторных 
механизмов при проникающих ранениях груди, а также четко раз­
граничены признаки, определяющие источник кровотечения, про­
слежена судьба излившейся в плевральную полость крови и т. д. 
Большое значение придавал Н. И. Пирогов своевременной диагно­
стике повреждений грудной клетки. Он широко пользовался 

наружным осмотром раны, перкуссией, аускультацией, настойчиво 

советовал прибегать для выявления открытого пневмоторакса к 

«свечной пробе» — определять его наличие по колебаниям пла­

мени свечи, поставленной вблизи раны. 

В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1866) Н. И. Пи­

рогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди. 
Подразделяя их на девять видов, или разрядов, он скрупулезно 

разбирает возможности рационального использования тех или дру­
гих лечебных мероприятий в каждом из них, учитывая при этом 
и индивидуальные особенности повреждения. Подчеркивая важ­

ную роль в лечении всех ран груди спокойствия тела и духа, 
Н. И. Пирогов отмечал, что нередко успех зависел от того, что 
это лечение было «...не столько энергическое, а приближалось к 

выжидательному...» '. 

1

  П и р о г о в Н. И. Собрание сочинений.— М., т. 5, с. 307. 

10 

В качестве основного метода лечения переломов ребер Н. И. Пи­

рогов настойчиво рекомендовал неподвижную повязку (гипсовую 
или крахмальную). Довольно широко применялись наркотики, 
эрготин при кровохарканье и другие лекарственные средства. По­
добная тактика определялась уровнем знаний и техническими 
возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без 
всякой операции погибали от сепсиса, а расширение объема 

хирургического вмешательства оказалось еще более опасным. 
Методы асептики и антисептики еще не были известны. 

Поиски эффективных мер борьбы с раневой инфекцией при­

влекали внимание Н. И. Пирогова во все периоды его деятель­
ности. Еще до открытия бактериальной природы гнойно-септи­

ческих осложнений он добивался изоляции больных с рожисты­
ми заболеваниями и с гангреной, выделял для их обслуживания 
специальный персонал, инструменты, перевязочный материал. 
При операциях и перевязках широко пользовался спиртом, рас­
творами хлорной извести, нитрата серебра, перувианским баль­
замом, настойкой йода, креозотом. Однако до основополагающих 
работ Л. Пастера и Д. Листера этот вопрос окончательного 
решения не получил. 

К концу XIX столетия был преодолен страх перед почти 

неизбежным бактериальным заражением операционных ран, 

открылись возможности более безопасного выполнения и внут-

ригрудных операций. | 

Долгое время активность хирургов сдерживало неумение ком­

пенсировать расстройства, связанные с операционным пневмото­

раксом. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступ­

лении в плевральную полость воздуха и спадании легкого, побуж­

дали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств. 

Прибегать к ним решались только в исключительных случаях. Для 

борьбы со спаданием легкого предлагали подтягивать его к ране, 

подшивать к париетальной плевре, вводить растворы формалина 

или настойку йода с целью вызвать образование спаек между 

плевральными листками. 

Пытались решить эту проблему и другим путем. Еще в 1896 г. 

Т. Tuffer и J. Gallion в экспериментах доказали, что можно пре­

дупредить спадание легких раздуванием их через введенную в 

трахею трубку. Используя эту идею, L. Brauer сконструировал 

в 1904 г. камеру с повышенным давлением для операций на лег­

ких. 

Несколько раньше F. Sauerbruch предложил оперировать в ка­

мерах с разреженным воздухом. Такими камерами впервые начал 

пользоваться М. Miculic в Бреславской хирургической клинике. 

Но практического признания, особенно в России, эти камеры не 

получили. 

С накоплением опыта и проведением экспериментов стала яс­

ной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной 

полости при соблюдении обычных предосторожностей. 

11 

Среди этих работ особого внимания заслуживает книга извест­

ного Варшавского хирурга Ф. Р. Киевского «К учению о резекции 

легких» (1905). 

В те же годы И. И. Грекову удалось уточнить некоторые мето­

ды предупреждения опасных функциональных нарушений при опе­

рационном пневмотораксе. Сюда относятся медленное введение 

воздуха в плевральную полость, периодическое приоткрывание 

отверстия в плевре, дающее, по словам И. И. Грекова, «больному 

возможность отдышаться и предупреждающее истощение мозго­

вых центров от кислородного голода», последующее наложение 

глухого шва на рану с обязательным расправлением легкого и т. д. 

Совершенно очевидно, что упомянутые исследования и предло­

жения, сделанные в эпоху господства традиционных консерватив­

ных установок в вопросах лечения проникающих ранений груди, 

чрезвычайно медленно внедрялись в практику. Тем не менее с 

конца прошлого столетия отдельные хирурги стали применять и 

радикальные вмешательства на легких. 

К Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в Моск­

ве в августе 1897 г., на котором программным вопросом стояла 

хирургия легких, русская медицина пришла с опытом, не мень­

шим, чем опыт хирургов многих европейских стран. 

В 1902—1903 гг. появились сообщения отечественных авторов 

и об успешном хирургическом лечении ранений сердца (П. А. Гер­

цен, В. Н. Розанов, Б. К. Финкелыптейн, Н. И. Шаховский, 

И. И. Греков и др.). 

Более широкому использованию оперативного лечения ранений 

сердца способствовали появившиеся уже позже (1927) замеча­

тельные работы Ю. Ю. Джанелидзе. 

В 1905 г. на XXXIV съезде германских хирургов в защиту ак­

тивной тактики при проникающих ранениях груди выступил 

К. Garre, проанализировавший данные литературы о консерватив­

ном лечении 700 больных с проникающими ранениями груди. На 

том же съезде Grunnert заявил, что при повреждениях легких 

активная, но осторожная хирургическая помощь должна полу­

чить права гражданства. Это сообщение встретило поддержку на 

съезде. И хотя в 1911 г. на III Международном съезде хирургов 

в Брюсселе большинство участников высказались за консерватив­

ный метод лечения, съезд признал оперативное вмешательство 

допустимым. Это уже был большой шаг вперед. 

В России активная тактика лечения проникающих ранений 

груди впервые получила признание в Обуховской больнице. Здесь 

же на научных совещаниях врачей происходили и первые диспу­

ты. В ряду убежденных поборников активной тактики заметное 

место принадлежит Л. Г. Стуккею. Еще в декабре 1907 г. в вы­

ступлении на VII съезде российских хирургов, а затем в работе 

«О шве легкого при колото-резаных ранах» он рекомендовал хи­

рургические вмешательства с целью остановки кровотечения и 

устранения причин поступления, воздуха в плевральную полость. 

12 

И хотя первые результаты не были особо обнадеживающими (из 

25 оперированных Л. Г. Стуккеем больных 9 умерли, а 6 пере­

несли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики 

выступили Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, М. М. Магула, В. Д. Соко­

лов и др. Однако большинство хирургов во главе с такими извест­

ными учеными, как И. И. Греков и А. А. Кадьян, упорно отстаи­

вали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешатель­

ство только при появлении угрожающих симптомов — массивного 

кровотечения при ранении сердца, повреждений диафрагмы, орга­

нов брюшной полости. 

Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сфор­

мулировал Г. Ф. Цейдлер. Он говорил, что мероприятия, прово­

димые хирургом, будут одинаковыми в отношении больного без 

сознания, без пульса или больного, явившегося на ногах с поверх­

ностной раной грудной клетки, — «все равно у каждого больного 

надо расширять рану грудной клетки...». Понятно, что такие 

«ультрарадикальные» показания не встретили поддержки. К осто­

рожности склоняли и несовершенство тогдашних способов профи­

лактики раневой инфекции, и отсутствие эффективных методов 

восполнения кровопотери, и гибельный для тяжелобольных хло­

роформный наркоз. 

Ретроспективно следует признать, что защитники активной 

тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по непра­

вильному пути, а потому, что вступили на правильный путь 

слишком рано. 

Наглядным подтверждением сказанного могут служить опуб­

ликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отде­

ления Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся опе­

рации по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По по­

воду такой высокой летальности В. В. Лавров писал, что со време­

нем с усовершенствованием асептики при большой доступности 

способов, облегчающих оперирование в грудной полости, резуль­

таты активного вмешательства будут, конечно, лучше. 

К аналогичным выводам пришел в то время и Н. А. Богораз 

(1911), изучивший данные литературы, касающиеся поврежде­

ния легких: 628 пострадавших лечились консервативно и 151 — 

оперативно. В первой группе летальность составила 12%, во вто­

рой — 30%. Как отмечает автор, операциям подвергались боль­

ные, находившиеся в весьма тяжелом состоянии, и те из них, кото­

рые выздоровели, увеличили бы число смертельных исходов, в то 

же время многие из погибших больных, лечившихся консерватив­

но, могли быть спасены при своевременном оперативном вмеша­

тельстве. 

Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной 

тактики, тогда же названная ими «великим спором», так и не бы­

ла завершена. 

В период первой мировой войны лечение ранений груди, час­

тота которых в русской армии достигала 5,8%, носило традицион-

13 

но консервативный характер. Раны закрывали глухой повязкой,, 
больному обеспечивали по возможности полный покой, «напол­

ненную плевру не откачивали, пока держались кровохарканье и 

красный кровянистый цвет экссудата». При зияющих ранах груди 

сравнительно редко применяли «воздухоупорный тампон» Волко-
вича и «вентильный дренаж» Крымова. Большинство раненных в 
грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от 

осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших 
этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность до­
стигала 60—80%. Фактически как на фронте, так и в тылу в ре­
зультате консервативной тактики лечения выздоравливали в 

основном только относительно легко раненные. 

Естественно, что такое положение не могло не тревожить. 

В 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов прозвучали го­
лоса в защиту более активных методов лечения, в первую очередь 
глухого шва грудной стенки. Основной докладчик, В. А. Левит-
ский, смог сослаться только на 86 случаев ушивания ран при от­
крытом пневмотораксе на 8373 раненых с летальностью 12%. 
Были в этом плане и серьезные перегибы. Так, опасная и для на­

стоящего времени мысль прозвучала в выступлении В. М. Мин­

ца, сказавшего, что торакотомия, как разведочная, так и сопря­

женная с внутриплевральными манипуляциями на органах груд­
ной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению и что 
он со спокойной совестью вводит ее в круг своих повседневных 
операций. 

На XV съезде хирургов (1922) А. В. Бритнев убежденно дока­

зывал необходимость ушивания ран грудной клетки при откры­
том пневмотораксе. С. И. Спасокукоцкий, сообщая об успешно 
проведенных им 4 операциях на органах грудной полости, при­
зывал хирургов преодолеть преувеличенный страх перед инфек­
цией и ранимостью плевры и пневмотораксом. На XVI съезде 
хирургов (1924) С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о не­
обходимости максимального освобождения полости плевры от про­
никшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть 

суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим 

условием профилактики нагноений. 

Последующие работы С. И. Спасокукоцкого во многом способ­

ствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране. 

Ценность представляют проводимые на протяжении всего это­

го времени научные исследования общих вопросов торакальной 
хирургии анатомического, патофизиологического и прикладного 

плана. В первую очередь это работы В. Н. Шевкуненко и его шко­
лы. Особо нужно отметить труды А. В. Мельникова, посвященные 

изучению кровоснабжения и иннервации легких, вариантов рас­
положения бронхов и сосудов, топографии реберно-диафрагмаль-

ного синуса и др. 

Большое практическое значение приобрели выполненные в эти 

же годы исследования А. В. Вишневского, А. Ф. Тафта, В. П. Во-

14 

робьева, Б. И. Лаврентьева и др., посвященные иннервации плев­
ры и органов груди, изучению границ рефлексогенных зон, интеро-
рецепторным отношениям между плеврой и внутренними органа­
ми, нервным связям легких с сердцем. Они позволили вплотную 

подойти к решению наболевших вопросов борьбы с плевропуль-

мональным шоком. Показательна в этом отношении мысль, выска­
занная еще в 1924 г. П. А. Герценом о том, что прогресс хирургии 
заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервно­
го аппарата. 

Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия 

и предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блока­
да стали основой профилактики и лечения плевропульмонального 
шока. 

Значительно расширило возможности хирургии тяжелых по­

вреждений груди внедрение в практику переливания крови. Умест­
но упомянуть, что А. Н. Филатов является одним из пионеров 

широкого использования в торакальной хирургии реинфузии 

крови. 

В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было 

уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмото­
раксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой опера­
ции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину. 

Апробированные советскими хирургами в 20—30-е годы методы 

лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз. Хасан, 

Халхин-Голе и в Финляндии. Планомерное дифференцированное 

использование их во время Великой Отечественной войны позво­

лило добиться снижения летальности при проникающих ранениях 

груди по сравнению с предыдущими войнами в 3—4 раза. Следует 

отметить, что на протяжении войны организация и качество хирур­

гической помощи раненным в грудь с каждым годом улучшались. 

Арсенал эффективных методов лечения пополнили к концу войны 

сульфаниламидные препараты, пенициллин. В значительной сте­

пени этому способствовало также создание специализированных 

госпиталей для раненных в грудь. 

Богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирур­

гов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах 
«Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 

1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950). В редакторском заключении к 

этим томам П. А. Куприянов, с удовлетворением отмечая выдаю­
щиеся успехи, достигнутые на войне в организации хирургической 
помощи при грудных ранениях, в порядке критической оценки 
этих успехов счел нужным подчеркнуть: что: 1) «...проблема лече­
ния этих ранений не может еще считаться вполне решенной; 
2) ...не может считаться правильным и оптимистический взгляд 
на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоравливающи­
ми»; 3) ...решение этой проблемы необходимо искать в расшире­
нии объема оперативных вмешательств, вплоть до применения 
торакотомий в условиях работы войскового района, дальнейшем 

15 

совершенствовании методов обезболивания... повышении квалифи­
кации хирургов» '. 

Не подлежит сомнению, что такого рода выводы в первую 

очередь обусловлены тем обстоятельством, что, несмотря на значи­
тельное снижение общей летальности при проникающих повреж­

дениях груди, уменьшение наполовину частоты гнойно-воспали­

тельных осложнений, их количество, в частности наиболее тяже­
лых острых и хронических эмпием, оказалось все-таки весьма зна­

чительным— у половины умерших от ранений груди; у 43,1% 

острые эмпиемы принимали хроническое течение; достигнуть пол­
ного выздоровления удалось только у 66,1% таких раненых. 

Интерес представляют данные об опыте локальных войн в 

Южном Вьетнаме. Проникающие ранения груди отмечались там 

почти у 9% раненых. По данным М. Albrecht (1970), охватываю­
щим 475 наблюдений, в 78% случаев произведено срочное дрени­

рование, в 10% —повторные пункции и в 18% —срочные тора-
котомии. В другой группе из 626 раненых торакотомия выполне­

на у 67  ( 1 0 % ) . J. E. Oglesby (1971) указывает, что из 624 ране­

ных, которым производилось дренирование, 104 (16%) потребо­

валась торакотомия. 

Богатейший опыт лечения тяжелых ранений груди, накоплен­

ный в годы войны, стал не только надежным ориентиром в повсе­

дневной работе мирного времени, но и стимулом к дальнейшей 
углубленной разработке сложных вопросов грудного травматизма. 
Это проявилось уже на первой послевоенной Всесоюзной конфе­
ренции по грудной хирургии (Москва, 14—21 мая 1947 г.). 

Наряду с сообщениями о хирургическом лечении осложнений 

проникающих ранений груди (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов, 
А. И. Миронов, Н. И. Махова и др.) были представлены исследо­

вания и анатомо-физиологического плана (Б. В. Огнев, М. Ф. Ива-
ницкий, Г. А. Рихтер, Д. П. Федорович, М. А. Барон и др.). 
В большинстве докладов целесообразность внутриплевральных 

оперативных вмешательств получила признание. Становится уже 
правилом использование в профилактических и лечебных целях 

сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Наряду с вопроса­
ми совершенствования местной анестезии была поставлена задача 

освоения интратрахеального наркоза (А. Н. Бакулев). 

Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди, 

характерных для мирного времени, состоялось в 1953 г. на засе­

дании Хирургического общества Москвы и Московской области. 
Н. В. Хорошко представила данные Научно-исследовательского 

института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

 2

 за 1948— 

1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе бы­

ла подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой 

1

  К у п р и я н о в П. А. Заключение. — В кн.: Опыт советской медицины 

в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М.~: Медгиз, 1950, т. 10, с. 334. 

2

 Далее — НИИ им. Н. В. Склифосовского. 

16 

раны грудной клетки. Такая тактика обеспечила снижение леталь­
ности и позволила уменьшить число последующих осложнений. 

К 1955 г. мы подытожили итоги лечения 356 раненных в грудь. 

О заметном улучшении результатов оперативного лечения прони­
кающих ранений груди говорил и Б. К. Осипов в докладе на Меж­
дународном конгрессе в Риме (1963). 

На состоявшейся в мае 1964 г. сессии НИИ им. Н. В. Склифо­

совского, посвященной травме грудной клетки и органов грудной 
полости, в 40 докладах были всесторонне рассмотрены почти все 
основные вопросы хирургии проникающих и закрытых поврежде­
ний груди. И. С. Жоров назвал эту сессию первым общесоюзным 

форумом по травме груди. Действительно, на ней сложная пробле­

ма грудной травмы окончательно получила признание как еди­

ный, самостоятельный раздел торакальной хирургии. Это призна­
ние наглядно проявилось через 2 года и на IV Йленуме правления 
Всероссийского общества хирургов в Краснодаре, где вопрос о 
травмах груди и их хирургическом лечении был включен в повест­
ку дня. В программном докладе В. И. Стручков указал на необхо­

димость снижения частоты торакотомий, особенно при закрытой 

травме груди, в связи с успешным развитием реаниматологии и 
совершенствованием менее травматичных хирургических методов 

лечения. 

За последние годы в нашей стране достигнуты большие успехи 

в деле оказания хирургической помощи при повреждениях груди. 
Разительные успехи анестезиологии и реаниматологии, новые сред­

ства топической диагностики, усовершенствованные инструмента­
рий, аппаратура, в том числе дыхательная, привели к тому, что 
операции при торакальных повреждениях перестали быть приви­
легией только крупных клиник и институтов. В связи с этим воз­
никла необходимость более широкого обсуждения повреждений 

груди, что было сделано на Уральской межобластной конференции 
хирургов в 1972 г. в Перми. 

Если проникающие ранения груди привлекали пристальное 

внимание врачей на протяжении многих веков, то действительный 

интерес к тяжелым закрытым повреждениям груди пробудился 
сравнительно недавно. 

Сведения о закрытых травмах груди имеются в трудах вели­

чайшего врача средневековья Авиценны (980—1037). В его «Ка­
ноне врачебной науки» довольно подробно освещены вопросы ди­

агностики и лечения переломов ребер. При этом можно отметить 
даже проявленный здесь определенный радикализм. 

До первой половины прошлого века практические интересы в 

области закрытой травмы груди ограничивались более легкими 

формами повреждений, в первую очередь переломами костей груд­

ной клетки. Лечение тяжелых травм, связанных с нарушением 
целости внутригрудных органов, считалось бесперспективным. 

В связи с этим L. Gosselin о 

Парижское хирур-

И связи с этим несомненный интерес имеет работа 
разрывах легких, представленная им в 1846 году в П 

2 Заказ № 1063 

17