Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 5

конференции хирургов в 1972 г. (К. Т. Прошунин, Лайзеро-

вич Д. Л.). Авторы наблюдали 37 таких раненых. У 18 из них об­

наружены повреждения ребер, у 30 — открытый пневмоторакс, у 

7 — закрытый пневмоторакс. У всех пострадавших выявлены гемо­

торакс (у 22 — значительный), подкожная эмфизема, кардиопуль-

мональные расстройства. О тяжести повреждений внутригрудных 

органов свидетельствует тот факт, что широкой торакотомии при­

шлось подвергнуть 23 пострадавших, причем у 5 выполнена лоб-

эктомия, у 2 — пневмонэктомия и у 4 — краевая резекция легких. 

Тяжесть огнестрельных ранений по сравнению с колото-реза­

ными предопределяет высокую летальность. Весьма показательны 

приводимые А. П. Кузьмичевым и М. Г. Мебуке (1972) данные за 

1966—1970 гг. по Московскому НИИ им. Н. В. Склифосовского и 

НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства 

здравоохранения СССР относительно 344 больных с проникающи­

ми ранениями груди: в группе раненых холодным оружием леталь­

ность составила 2,5 %, а в группе получивших огнестрельные ране­

ния — 34,6%. 

Изучение вопросов диагностики и лечения проникающих ране­

ний груди невозможно без единого к ним подхода. В практике мы 

применяем классификацию, которая учитывает основные особен­

ности проникающих ранений (схема 1). 

З а к р ы т ы е  т р а в м ы  г р у д и 

В современных условиях отмечается непрерывный рост трав­

матизма, главным образом в связи с транспортными происшест­

виями и высотным строительством. В 1971 г. во Франции в ре­

зультате автомобильных катастроф погибло 16 тыс. человек, 

35 тыс. пострадавших получили увечья. Еще в 1951 г. в США был 

зарегистрирован миллионный случай смерти в результате автомо­

бильных катастроф [Fave В., Delacroix P., 1967]. 

Ежегодно в США в автодорожных происшествиях погибает 

50 тыс. человек, из них 25% с изолированной травмой груди, 

50% —с сочетанной [Dougall А. М., 1977]. В докладе Е. Gogler, 

представленном 88-му съезду Немецкого общества хирургов 

(1971), приведена детальная медицинская статистика транспорт­

ных происшествий. Указано, что показатель смертности на 

100 000 населения при транспортных катастрофах составил в 

1966-1967 гг. в  Ф Р Г - 2 8 , 4 , в США-26,1, во Франции - 25,1, 

в Англии — 14,0. С 1960 по 1969 г. в ФРГ пострадало при транс­

портных катастрофах 4 094 538 человек, из них тяжело (автор 

относит сюда тех, кто находился на стационарном лечении) — 

1 402 784, погибло 157 388 человек. 

В Австрии в 1951 г. произошло 33 267 несчастных случаев, 

а в 1962 г. — уже 75 653 случая [Ehalt W., 1969]. 

По образному выражению Potossi, несчастные случаи на транс­

порте являются современной чумой. 

32 

Г. А. Барашков и Л. Н. Губарь (1978) отмечают, что за послед­

ние 8 лет в Ленинградский специализированный центр по лече­

нию травматического шока и терминальных состояний ВМОЛА 

им. С. М. Кирова было доставлено 2479 человек с тяжелыми меха­

ническими повреждениями, из них 788 человек, пострадавших от 

автомобильного транспорта. Оказалось, что для автомобильной 

травмы типичны множественные и сочетанные повреждения 

(72,4%), среди которых травма груди выявлена в 45,3% случаев. 

На основании анализа 15 878 случаев закрытой травмы груди 

мы приходим к следующим выводам. 

Закрытые травмы груди образуют большую группу механиче­

ских повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических боль­

ных, более чем у 6% больных с травмами (5,6% —в амбулатории 

и 10,2% —в стационаре) и занимают по частоте третье место сре­

ди других повреяедений. 

Закрытые травмы груди встречаются почти в 9 раз чаще про­

никающих ранений. Наконец, самые тяжелые — летальные — слу­

чаи закрытых травм груди составляют 14,1% всех судебно-меди­

цинских вскрытий. По тем же данным, у 43,5% погибших после 

механических травм обнаружены закрытые повреждения груди. 

Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая 

длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения 

(14,2 и 16,3 дня). Экономическое значение этого обстоятельства 

становится еще более наглядным, если учесть, что почти 72,1% 

этих больных относятся к трудовой части населения. 

Определенный ущерб наносит грудной травматизм и детям, 

которые, по нашим данным, составляют 4,8% общего числа по­

страдавших. Большая часть из них — учащиеся. Помимо наруше­

ния здоровья, травма на продолжительное время лишает их воз­

можности нормально учиться. В 94,8% случаев больные с закры­

тыми травмами груди после соответствующего лечения 

выздоравливают, но в 0,5% случаев наступает стойкая инвалид­

ность, а в 4,7% — летальный исход. 

Разделив все закрытые травмы груди на три основных вида— 

производственные, транспортные и бытовые, мы установили, что 

чаще всего встречаются травмы бытовые (59,1%), затем транс­

портные (21,4%) и производственные (12,9%). 

Производственные травмы. На протяжении последних лет час­

тота производственных травм неуклонно снижается. Это обуслов­

лено улучшением условий труда, проведением мероприятий по 

механизации и автоматизации производственных процессов. 

Уменьшение числа случаев производственных травм особенно зна­

чительно на крупных промышленных предприятиях, где более 

широко проводятся предупредительные мероприятия по охране 

труда. 

Как показывают наши исследования, основной причиной про­

изводственного травматизма является нарушение правил техники 

безопасности (27,8—59,7% случаев), при этом нередко травмиру-

3  З а к а з № 1063 

3'> 

ются опытные рабочие, пренебрегающие правилами техники без­
опасности. 

Уменьшение числа случаев производственных травм происхо­

дит в первую очередь за счет более легких повреждений. Частота-

тяжелых производственных травм груди увеличилась, что обус­

ловлено грубыми нарушениями производственного процесса, пра­

вил техники безопасности, трудовой дисциплины. 

Транспортные травмы, по нашим данным, в 49,2% случаев свя­

заны с движением автотранспорта, в 36,5% —мото- и велотранс-

порта. Железнодорожные травмы отмечались только в 3,6% слу­

чаев, троллейбусные и автобусные, вместе взятые, — в 6,8%. 

В некоторых более ранних публикациях [Цветкова Е. И., 1953; 

Ткаченко Г. К., 1958; Артемов А. М., 1958, и др.] транспортные-

повреждения особо не выделялись. Даже в работах А. В. Габая 

(1941), наблюдавшего в руководимом им отделении лиц с тяже­

лыми травмами, поступавших с одного из первенцев нашего стро­

ительства — Днепростроя, речь идет только о производственных: 

(71%) и бытовых (29%) повреждениях груди. Причина понятна: 

в годы становления этого объекта фактически не было механизи­

рованного транспорта. По свидетельству бывавших там старых 

врачей, большинство работ выполнялось вручную, а основными-

средствами транспорта являлись носилки, тачки и одноконные-

«грабарки». Естественно, что и возникавшие в процессе использо­

вания такого оборудования травмы трактовались пе как транспорт­

ные, а как производственные. 

Бытовые травмы занимают первое место среди других видов 

закрытых повреждений груди не только по частоте (59,1%), но» 

и по многообразию причин, их вызывающих. Тяжесть состояния 

пострадавших от различных бытовых травм неравнозначна. Среди-

случаев, квалифицированных как ушибы во время драки, закон­

чились смертью 2,9%, а среди травм, вызванных сдавлением меж­

ду тупыми предметами, — 49,2%. 

Большая часть бытовых травм (54%) приходится на празд­

ничные и предпраздничные дни, причем в 40,7% случаев они свя­

заны с алкогольным опьянением. 

Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди 

Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, при­

сущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь при­

водит к нарушениям целости костной основы грудной клетки. Если 

при проникающих ранениях груди костные повреждения наблю­

дались только в 7,8% случаев, то при закрытых травмах они об­

наружены уже в 56,9% (в том числе в 46,2% случаев по данным: 

поликлиники, в 70,9% — по материалам стационаров и в 82,7% — 

по данным судебно-медицинской экспертизы). 

Весьма характерно, что у 53,4% закрытая травма груди сопро­

вождается переломом нескольких костей. Первое место по частоте 

34 

повреждения занимают ребра (45,4%). Количество сломанных 

ребер как бы предопределяет и относительную тяжесть травмы. 

Так, при переломах одного-двух ребер (преимущественно амбула­

торные больные) повреждения внутренних органов наблюдаются 

в 12,1 %' случаев, 3—5 ребер — в 37%, 6—10 — в 88,3% и более 

10 ребер — в 100% случаев. Еще более отягощают положение фло­

тирующие створчатые переломы. 

Значительно реже при закрытых травмах встречаются повреж­

дения других костей грудной клетки: в 5,6% случаев—лопатки, в 

4,8%—позвоночника, в 1,5% — грудины. Возникновение таких 

повреждений чаще всего связано с травматическими воздействия­

ми повышенной силы (в частности, транспортными). Что касается 

переломов ключицы, то хотя они и встречаются сравнительно часто 

(41,7%), но не более чем в 0,6—0,7% случаев имеют самостоятель­

ное значение как определяющий тяжесть травмы груди фактор. 

Повреждения внутригрудных органов при закрытых травмах 

груди считаются наиболее опасными. Не случайно они явились 

непосредственной причиной смерти 82,7% человек. Наши данные 

о частоте поражения отдельных органов представлены в табл. 3. 

Т а б л и ц а 3. Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой 

травме груди 

Поврежденный 

орган 

Л е г к и е 

Т р а х е я 

Главные бронхи 

Д о л е в ы е » 
•Сердце 

К р у п н ы е сосуды 
Пищевод 

Грудной проток 

.Диафрагма 

Число наблюдений по данным 

стационара 

абс. 

1814 

1 

11 

27 
82 
20 

3 
3 

71 

% 

41 

0,002 
0,2 
0,8 
2,0 
0,4 
0,07 
0,07 

1,6 

судебно-медицин­

ской экспертизы 

абс. 

3022 

71 

126 

66 

541 
215 

42 

— 

226 

% 

82,2 

1,9 

3,4 

1,8 

14,6 

5,7 

1,1 

— 

6,00 

Вс 

абс. 

4836 

72 

137 

93 

623 
235 

45 

3 

297 

его 

% 

60 

0,9 

1,5 
1,1 

7,7 
3,0 
0,6 
0,03 
3,7 

Она охватывает 8060 наблюдений, касающихся 4379 стационарных 

и 3687 судебно-медицинских случаев. Сотрудники нашей клиники 

М. И. Шалаев и С. В. Смоленков имели возможность изучить па-

тологоанатомические материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского, 

касающиеся тяжелой травмы груди с летальным исходом, за 

1960—1966 гг. Из таких травм поражения трахеи (22 случая) со­

ставили 2%, долевых бронхов (44 случая) — 4,1%, сердца 

3* 

33 

(286 случаев) —25,4%, крупных сосудов груди (155 случаев) — 

14,2%, пищевода (8 случаев)  — 0 , 8 % , диафрагмы (76 случаев) — 
7%. Поражения легких зарегистрированы у 764 человек (70,2%). 

У 15,5% пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, 
одновременно было повреждено несколько внутригрудных орга­

нов: у 39% —два, у 37,4%  — т р и и у 23,6% —больше трех. 

Размещенные в закрытой грудной полости жизненно важные 

органы значительно отличаются друг от друга по консистенции, 
воздухонаполнению, подвижности, способности менять взаиморас­
положение и воспринимать воздействие травмирующей силы. Все 
это способствует тому, что травма груди вследствие сильного удара 

или сдавления, а также падения с большой высоты и т. д. приво­

дит к многообразным патоморфологическим нарушениям. Сохра­
няя свою специфичность, эти нарушения широко варьируют от 

обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, 

частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полно­
го отрыва. 

В этой связи значительный интерес представляют современные 

светоэлектронно-микроскопические исследования [Спасская М. Г. 
и др., 1975], убедительно показавшие, что при тяжелых травмах 
груди даже в лишенном внешних признаков повреждения сердце 

нередко возникают мельчайшие разрывы волокон миокарда с по­
следующим развитием инфарктоподобных изменений. 

Сочетанные закрытые травмы груди, т. е. такие, которые со­

провождаются дополнительными повреждениями в других облас­
тях тела, в последние годы начинают привлекать особое внимание 
хирургов, так как при повсеместно наблюдаемом нарастании отно­

сительной тяжести закрытых повреждений (особенно автотранс­

портных) они все чаще становятся ведущим фактором повышения 
уровня летальности. 

Показатели частоты сочетанных повреждений для отдельных 

групп пострадавших различны. По нашим данным, среди лиц с 
закрытыми травмами груди сочетанные повреждения встретились 

у 14,3%, среди лечившихся в стационаре — у 22,4%, а по мате­

риалам вскрытий — у 82,7 % • 

Среди сочетанных повреждений в 40,6% случаев травме груди 

сопутствовало повреждение одной области тела, в 38,7% —двух, 
в 10,3% —трех, в 5,6% —четырех, а в 4,8% случаев — более чем 

четырех областей. На первом по частоте месте среди сочетанных 

повреждений стоят повреждения груди и головы (18,6%), на вто­
р о м — груди и конечностей (9,9%), на третьем — груди и живота 

(6,4%). Среди сочетанных повреждений двух областей последова­

тельно идут повреждения живота и конечностей  ( 6 % ) , таза и ко­
нечностей (5,5%). Тройные сочетания относятся к повреждениям 
живота, головы и конечностей (6,3%); головы, таза, шеи или ко­
нечностей (4%) и др. 

К основным факторам, определяющим характер и исход за­

крытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных 

3G 

органов; переломы костного каркаса груди; сопутствующие по­

вреждения в других областях тела. На этих трех узловых пунктах 

должно быть сосредоточено внимание хирурга при лечении закры­

тых травм груди. 

Ч а с т о т а и  п р и ч и н ы  л е т а л ь н о с т и 

п р и  т р а в м а х  г р у д и 

Как показала наша разработка

1

, в 60,1% случаев смерть по­

страдавших наступила непосредственно на месте происшествия, в 
21,7%  — в о время транспортировки и в 18,3% —после госпитали­

зации. Однако, как можно видеть из табл. 4, имеется прямая зави­

симость быстроты наступления летального исхода от характера 
травмирующего воздействия. 

Т а б л и ц а 4. Частота летальных исходов по отдельным видам 

грудной травмы (в процентах) 

Наступление смерти 

На месте получения травмы 
Во время транспортировки 
В стационаре 

Вид травмы 

производ­

ственная 

8,5 

10,8 

36,6 

транспорт­

ная 

57,8 
45,6 
32,7 

бытовая 

33,7 
43,6 
30,7 

Примечательно, что сроки пребывания больных с тяжелейши­

ми повреждениями груди в стационарах весьма ограничены. По 

нашим данным, 56,1% таких больных умерли в течение первых 
3 ч после поступления. Все эти пострадавшие находились в тер­
минальном или претерминальном состоянии. Эти факты лучше 
всего убеждают в том, что непосредственная борьба за жизнь по­
страдавшего должна начаться без малейшего промедления на мес­
те несчастного случая, со всей энергией и настойчивостью продол­
жаться во время транспортировки и с новой силой, с использова­
нием всех достижений медицины, развертываться немедленно 
после поступления больного в стационар. 

Т е р м и н о л о г и я ,  к л а с с и ф и к а ц и я 

Углубленное изучение и правильное описание травматических 

повреждений невозможно без рационального распределения их на 
отдельные, более или менее однородные группы («классы») и на-

Использованы данные Бюро судебно-медицинской экспертизы по Перм-. 

i области о 3097 погибших от закрытых повреждений груди. 

37 

личпя максимально точных и общепризнанных наименований 

(терминов). Однако, если классификация и терминология ранений 

груди уже в достаточной степени «устоялась», то в отношении 

закрытых травм, гзучать которые начали по-настоящему только 
в последние 2—3 десятилетия, требуются уточнения и согласо­

вания. 

Еще Н. И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирур­

гии» дал весьмь подробную характеристику 9 отдельных видов 

(«разрядов») ранений груди. В то же время закрытые торакаль­

ные травмы он опг.сал в общем разделе «Ушибы груди». Деление 

повреждений, в том числе и закрытых, на ушибы, сотрясения и 
сдавления, основанное на «патоэтиологических», т. е. «патогене­
тических», принципах, было общепринятым и сохранялось долго, 

хотя в ряде случаев авторы включали в свои схемы только отдель­
ные элементы этой триады, особо выделяли один из них, предла­
гали собственные варианты такой классификации и т.  д . ' . 

Видимо, сознавая недостаточность такой односторонней классификации, 

отдельные авторы начали вносить в нее дополнения. Н. А. Щеголев (1902), 

а затем П. И. Тихов (1916), разделяя закрытые травмы груди на ушибы и 

сотрясения, выделяли еще ушибы "Простые, когда повреждается "только 

грудная клетка, и осложненные, при которых повреждение захватывает 

внутригрудные органы. Таким образом, сторонники патогенетической клас­

сификации закрытых травм груди начали все чаще включать в свои схемы 

и анатомо-клинические характеристики. 

Начало анатомо-клинической классификации закрытых травм груди 

положил еще в 1833 г. Lambale. Он различал три степени повреждений лег­

ких в соответствии с их характером и тяжестью. Несколько позже его со­

отечественник Soulijoux (1835) предложил простую анатомо-клиническую 

классификацию закрытых повреждений груди, в которой выделены: 1) уши­

бы простые, или поверхностные, и 2) ушибы глубокие, связанные с повреж­

дениями органов дыхания, сердца и крупных сосудов. Нечто подобное, но 

в значительно расширенном варианте было предложено уже в 1949 г. 

В. Е. Панкратьевым. Он рекомендовал делить травмы груди на три степени: 

к I степени относить травмы с нарушением целости мягких тканей грудной 

стенки, ко II степени — травмы с повреждением костного каркаса груди 

и к III степени — травмы с повреждением внутренних органов. 

Уже сам факт существования такого множества классифика­

ций свидетельствует о том, что ни одна из них не получила обще­

го признания. Отсутствие единой классификации, безусловно, 
усложняло планомерное изучение проблемы закрытой травмы 
груди, причем различия между отдельными классификациями в 
ряде случаев сводились к терминам и формулировкам. Все это с 

полным основанием нужно было в первую очередь отнести к упор­

но сохранявшемуся делению закрытых повреждений груди на 
самостоятельные группы, определяемые терминами «contusio», 

«commotio», «compressio». 

1

 Отголоски этого положения наблюдаются еще в наши дни. Например, 

упоминания об ушибах, сотрясениях и сдавлениях можно найти в пред­

ложенной в 1967 г. В. И. Стручковым классификации закрытых травм гру­

ди, в основном разработанной на анатомо-клинической основе. 

38 

Полную ясность в этот вопрос внес громадный практический 

опыт, накопленный в годы Великой Отечественной войны. По 
авторитетному заявлению П. А. Куприянова, уже в ходе войны 

было установлено, что по существу и по клиническим проявле­

ниям это деление условно и не отвечает практическим целям. Це­

лесообразность классификации по анатомо-клиническим призна­

кам убедительно доказана А. О. Берзипым. На таких же основа­

ниях была разработана в несколько расширенном плане 

классификация огнестрельных ранений груди, которой руководст­
вовались хирурги в годы войны. 

В нашей клинике разработана и давно уже повседневно 

используется рабочая классификация закрытых травм груди (схе­

ма 2). Мы сочли нужным внести в получившую признание клас­
сификацию боевых закрытых повреждений груди дополнительную 
подгруппу сочетанных повреждений. Такие повреждения в послед­

нее время наряду с повреждениями внутригрудных органов и на­
рушениями целости костного каркаса грудной клетки стали одним 
из решающих факторов, определяющих относительную тяжесть 
каждого конкретного случая грудной травмы и соответственно 
объем и срочность выполнения лечебно-хирургических и реанима­
ционных мероприятий. 

Обращаясь к вопросу об особенностях терминологии, относя­

щейся к травматическим повреждениям груди, еще раз подчерк­

нем, что здесь нет еще полной ясности и договоренности. 

Если такие термины, как «открытые травмы груди» и «закры­

тые травмы груди», «проникающие ранения», «сквозные ранения», 

«слепые ранения», «гемоторакс», «напряженный клапанный пнев­

моторакс», «торакоабдоминальные ранения» и др., общепризнаны, 
понятны каждому хирургу, используются правильно, то получив­

шие теперь широкое распространение термины «политравма», 

«множественные повреждения груди», «комбинированные повреж­

дения груди», «сочетанные повреждения груди» до сих пор не по­

лучили общего признания. Смысл их толковался по-разному. До 
недавнего времени в печатных работах, в выступлениях на сове­

щаниях, конференциях или съездах некоторые авторы использова­
ли их произвольно, называя, например, одни и те же повреждения 

и комбинированными, и сочетанными, и множественными. Все 

это, конечно, было только во вред делу. Нельзя забывать, что мно­
гие термины по сути однозначны, и разница между ними не смыс­
ловая, а только фонетическая. Задача состоит не в том, чтобы при­
думывать новые термины, а в том, чтобы добиться единообразия 
в терминологии, получить подтверждение ее стабильности и усло­
виться, как ею пользоваться. 

Определенный прогресс в этом отношении как будто наметил­

ся. Достигнута договоренность, что травмы груди, которым сопут­
ствуют повреждения в других областях тела, будут именоваться 
сочетанными. Травмы, которым сопутствуют поражения термиче­

ские, лучевые, токсические и пр., т. е. различные поражающие 

39