Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 7

Рис. 2. Высота стоя­

ния диафрагмы. 

1 — у младенца; 2 — у 

человека средних лет; 3— 

у старика; i — диафрагма. 

на функции пищеварения. Чиханье, кашель, рвота, дефекация — далеко не 

полный перечень физиологических отправлений, зависящих от функцио­

нальной активности диафрагмы. 

В формировании повреждений при травмах груди определен­

ное значение имеет изменение высоты стояния куполов диафраг­

мы. Наряду с физиологическими изменениями этой высоты, свя­

занными с процессами дыхания, наклонами и изгибами туловища 

и пр., немалую роль играют и возрастные особенности: в младен­

ческом возрасте диафрагма стоит относительно высоко, в старче­

ском — низко (рис. 2). 

Этот вопрос представляет интерес прежде всего потому, что 

резкие колебания высоты стояния диафрагмы сопровождаются 

весьма существенными изменениями взаиморасположения и фор­

мы органов не только грудной, но и брюшной полости. Об этом 

еще более 100 лет назад писал Н. И. Пирогов: «Слепой мешок 

желудка или петли левой кривизны поперечной ободочной кишки, 

растянутые сильно газами, заходят в грудь, поднимая диафрагму 

так высоко, что лежат у пятого ребра и отодвигают сердце напра­

во... Очевидно, что как бы мы точно не определили место и направ­

ление брюшной раны, нам едва ли когда удастся определить, кото­

рая из внутренностей повреждена этой раной...» '. 

Эти соображения гениального хирурга имеют прямое отноше­

ние к травматическим повреждениям груди. 

Поддиафрагмальное пространство принято разделять на пра­

вое и левое. Правый купол диафрагмы выполняет печень, к ниж-

1

  П и р о г о в Н. И. Собрание сочинений. Т. 5, с. 324—325. 

46 

ней поверхности которой прилежат изгиб толстой кишки, малая 

кривизна желудка и двенадцатиперстная кишка, а к задней — 

почка и надпочечник. Соответственно левому куполу диафрагмы 

расположены селезенка и левый изгиб толстой кишки, дно желуд­

ка, хвост поджелудочной железы и левая почка с надпочечником. 

Все эти органы в той или другой степени подвержены опасности 

повреждения при торакоабдоминальных ранениях. 

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное 

<с боков грудной клеткой, а снизу — диафрагмой. Основную часть 

этой полости занимают два больших замкнутых плевральных меш­

ка — вместилища легких. Между ними в средостении вместе с 

важнейшими кровеносными сосудами, нервами и другими жизне­

обеспечивающими органами расположен внутригрудной серозный 

мешок — перикардиальный. 

Значительная роль в формировании нарушений, связанных с 

травматическими повреждениями груди, принадлежит плевре. По 

установившейся традиции различают: висцеральную плевру, по­

крывающую легкие, и париетальную, которая выстилает большую 

часть внутренней поверхности грудной полости (около 22 000 см

2

). 

В последней выделяют три отдела: реберную, диафрагмальную и 

медиастинальную плевры. Особое практическое значение имеет 

реберная плевра: открытое нарушение ее целости превращает 

сравнительно безобидное поверхностное повреждение грудной клет­

ки в тяжелое проникающее ранение груди. 

Пространство, заключенное между париетальным и висцераль­

ным листком, принято обозначать как плевральная полость. Фак­

тически у здорового человека эта полость имеет вид очень узкой 

щели (по данным Б. В. Огнева, расстояние между плевральными 

листками равно 7 мкм, по данным Ф. А. Михайлова—10—12 мкм), 

в которой содержится 1—2 мл серозной вязкой жидкости. Капил­

лярный слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плев­

ральных листков при дыхательных движениях легких и создает 

молекулярное сцепление между ними. 

Функция плевры способствует циркуляции жидкости в меж­

плевральной щели. В этой связи значительный интерес представля­

ют исследования, проведенные сотрудниками лаборатории 

М. А. Барона (1947). Они показали, что в строении и функциях 

париетального и висцерального листков плевры имеются опреде­

ленные различия. Оказалось, что в толще отдельных участков па­

риетальной плевры расположены многочисленные люки-камеры, 

активно насасывающие жидкость из межплевральных щелей и 

перегоняющие ее в систему лимфатических сосудов. Количество 

таких люков-камер здесь в 2—27г раза превышает количество 

кровеносных сосудов. 

В висцеральных (легочных) листках плевры преобладающие 

здесь кровеносные, а также лимфатические сосуды сосредоточены 

в самом глубоком решетчато-коллагеновом слое плевры, непосред­

ственно прилежащем к паренхиме легкого. Над этим слоем распо-

47 

ложено пять слоев (в том числе и волокнисто-бессосудистых), соз­

дающих своеобразный барьер. 

Такие особенности строения плевральных листков и определяют их 

функциональную направленность. Для висцеральной плевры — это транссу­

дация жидкости, для париетальной — ее резорбция. 

При нарушении герметичности межплевральной щели (пнев­

моторакс) проникающий воздух резко изменяет топографические 

отношения между органами на соответствующей стороне грудной 

клетки. Межплевральная щель превращается в истинную полость,, 

разрушается молекулярное сцепление плевральных листков, со­

ответственно повышению внутриплеврального давления уменьша­

ется эластическое напряжение ранее растянутого легкого вплоть 

до полного равномерного его коллапса. Под влиянием пневмото­

ракса вследствие раздражения воздухом обильной рецептивной 

зоны плевры происходит сложная рефлекторная перестройка. 

Наибольшее количество рецепторов и интерорецепторов веге­

тативных нервных элементов сосредоточено на медиастинальной 

поверхности плевры в области корня и ворот легкого, сердечного 

вдавления легкого, а также в плевре по краям долей легкого. 

Механическое раздражение этих высокочувствительных зон легоч­

ной плевры вследствие мощной афферентной импульсации способ­

но вызывать не только рефлекторную ретракцию легкого, но и 

явления тяжелого шока. Это, в частности, обусловливает необхо­

димость новокаиновой блокады рефлексогенных зон при оператив­

ных вмешательствах по поводу тяжелых травм груди. 

В отличие от иннервационного аппарата висцеральной плевры 

париетальная плевра не воспринимает тактильного и температур­

ного раздражений, но способна быстро воспроизводить при раздра­

жении болевые ощущения и четко локализовать их; особенно это» 

выражено в ее переднебоковых отделах. Раздражение нижних 

отделов париетальной плевры может вызывать напряжение не 

только соответствующих мышц грудной клетки, но и верхних 

отделов брюшного пресса, что нередко наблюдается три травмах 

нижних отделов груди и в отдельных случаях приводит к необо­

снованному подозрению на повреждение и внутрибрюшных орга­

нов. 

Границы легких и париетальной плевры не везде совпадают 

(рис. 3). В нижних участках плевральных мешков при переходе' 

одних отделов плевры в другие образуются свободные, так назы­

ваемые запасные карманы (пазухи): реберно-диафрагмальные* 

реберно-медиастинальные и медиастинально-диафрагмальные. 

Самым большим и глубоким является реберно-диафрагмальный 

карман: при тяжелых повреждениях груди он в первую очередь 

заполняется скопляющимся в плевральной полости содержимым. 

Однако в обычных условиях он даже при глубоком вдохе далеко, 

не всегда раскрывается полностью. Это нужно учитывать при: 

любом ранении в области нижних межреберных промежутков^ 

48 

Рис. 3. Передние (А) и задние (Б) границы плевры (Лубоцкий Д. Н.,_ 

1958). 

Сплошная черная линия — легкие; прерывистая — плевра. 

Направленное горизонтально колющее оружие легко может пройти? 

через спавшийся синус и проникнуть в поддиафрагмальное про­

странство. 

При тяжелых травмах груди опасность повреждения прежде 

всего угрожает легким, так как они занимают почти

 4

/б объема 

грудной полости, причем большая часть их поверхности обраще­

на наружу. 

В каждом легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмаль-

ную и медиастинальную. Реберная (наружная) поверхность выпуклая, 

отделена от ребер и межреберных промежутков только листками парие­

тальной плевры и внутригрудной фасции и поэтому легко подвергается 

воздействию травмы. Диафрагмальная (нижняя) поверхность вогнута соот­

ветственно выпуклости купола диафрагмы, к которому прилежит. Обращен­

ные кнутри медиастинальные поверхности легких вместе с одноименными, 

отделами плевральных мешков ограничивают с обеих сторон средостение, 

до известной степени повышая безопасность расположенных в нем жизнен­

но важных органов. 

В передненижних отделах медиастинальной поверхности лег­

ких выделяют довольно значительные углубления (выемки). 

К углублению на правом легком прилежит правое предсердие. 

Более глубокая левая выемка частично укрывает левый желудо­

чек. Наконец, приблизительно в центре медиастинальной поверх­

ности каждого из легких находятся плоские воронкообразные 

углубления — ворота, места вхождения так называемого корня лег­

кого. Этот корень образуется отходящим от бифуркации трахеи 

главным (основным) бронхом, легочной артерией и веной, бронхи­

альными сосудами, нервными волокнами, лимфатическими прото-

4 Заказ № 1063 

49 

Рис 4 Различия в расположении элементов корня легких 

(Бисенков Н. П., 1951). 

Вверху — левое легкое, внизу — правое легкое. 1 — лимфатические 
узлы; 2 — бронхи; з — бронхиальные артерии; i — легочные вены; 

5 — легочные артерии. 

«ами. Взаиморасположение всех этих элементов как на протяже­

нии внелегочных участков корня, так и на месте вхождения их в 

легкие крайне изменчиво. Некоторые варианты такой изменчиво­

сти представлены на рис. 4. . лач/\ 

Как показали исследования А. В. Мельникова (iy<W—iyz4J, 

Б. Э. Линберга (1933), В. К. Цвирко, В. Л. Бодулина ^1947), 

П. П. Петрова (1951) и других авторов, структурным каркасом 

легких являются бронхи. На особенностях деления внутрилегоч-

ных отделов главных бронхов в первую очередь и базируются со­

временные представления о строении легких. 

В настоящее время можно считать общепризнанным, что со­

ответственно наличию 4 долевых бронхов каждое легкое состоит 

из 4 долей, разделенных более или менее выраженными борозда­

ми, заходящими в толщу органа. В свою очередь в соответствии с 

разветвлением долевых бронхов в каждой из долей выделяются 

автономные образования (участки) — сегменты, имеющие собст-

50 

в е н н у ю сеть венозных,  а р т е р и а л ь н ы х и  л и м ф а т и ч е с к и х сосудов-

В правом легком  н а с ч и т ы в а е т с я 10, в левом — 9  т а к и х сегментов, 

Внутрилегочные бронхи  я в л я ю т с я частью единого  т р а х е о б р о н -

хиального дерева. Одна из  х а р а к т е р н ы х особенностей их строе­

н и я —  н а л и ч и е  х р я щ е в о й  т к а н и . 

Хрящи имеют вид неполных колец, которые соединяются между собой 

межхрящевыми связками, состоящими из прочных соединительнотканных: 

пучков, расположенных в основном соответственно продольной оси. Пере­

пончатая часть как бы продолжает строение межхрящевых связок и вклю­

чает еще слой гладкой мускулатуры, способной изменять просвет бронхов. 

Это способствует нормальному и до известной степени регулируемому по­

ступлению воздуха в легкие. Нужно отметить, что хрящевые элементы со­

храняются до самых мелких разветвлений бронхов, вследствие чего при 

коллапсе легкого они полностью но спадаются. 

Внутрилегочные бронхи отличаются от внелегочных тем, что хрящевые-

полукольца, более или менее равномерные на главном бронхе, постепенно-

теряют эту равномерность и приобретают сложную форму. Задняя соеди­

нительнотканная перепонка значительно сужена, поэтому на поперечных, 

срезах эти бронхи имеют округлую или овальную форму. Уменьшение хря­

щевых пластинок и вместе с тем нарастание более податливой соединитель­

ной ткани дают возможность бронхам значительно изменять просвет 

(вплоть до полного закрытия) с сохранением его достаточной упругости. 

Чем более отдален бронх и меньше его калибр, тем реже встречаются хря­

щевые пластинки. 

Эти особенности строения различных участков бронхиального-

дерева и соответственно потенциальные возможности изменения их 

просвета при травматических повреждениях имеют непосредст­

венное отношение к формированию бронхиальных свищей. Если 

при нарушении целости бронхов небольшого калибра просвет их 

легко уменьшается (вплоть до закрытия), то при разрыве более-

крупных бронхов мощные хрящевые кольца мешают их спаданию. 

Поврежденные бронхи продолжают зиять. В результате этого при 

закрытых травмах возникают тяжелые явления напряженного-

пневмоторакса, травматической эмпиемы, а при проникающих 

ранениях — хронические эмпиемы, бронхоторакальные свищи: 

и пр. 

Конечным разветвлением бронхов являются бронхиолы. 

В бронхиолах диаметром 1—1,5 мм хрящевые образования от­

сутствуют, а на концевых бронхиолах диаметром 0,5 мм появля­

ются выступы из стенок, по виду сходные с альвеолами легочной 

ткани, которые постепенно переходят в альвеолярные ходы, явля­

ющиеся ветвями девятого порядка [Огнев Б. В., 1947]. Здесь 

складчатость уже исчезает, мерцательный эпителий бронхов посте­

пенно сменяется кубическим, а затем однослойным респиратор­

ным, начинают проявляться и основные газообменные функции 

легких. 

Диффузия газов осуществляется в паренхиме легких, поверхность ко­

торой достаточно велика (60—120 м

2

). Диффузная мембрана фактически на­

чинается с дыхательной бронхиолы и включает альвеолярные ходы, альвео­

лярные мешки и альвеолы. Эти комплексы состоят в среднем из 100 альвео-

4* 

51 

лярных ходов и 2500 альвеол и называются респиронами. По Ю. Н. Шанину 

и А. Л. Костюченко (1969), основанием для выделения такой структурной 

•единицы послужили следующие особенности: 

1. Респирон лишен иннервации, так как нервные окончания простира­

ются не дальше дыхательной бронхиолы. 

2. Респирон снабжается кровью только из легочной артерии. 

3. Эпителиальная выстилка респирона отличается от эпителия трахео-

бронхиального дерева и обладает рядом специфических свойств. 

4. Респироны имеют собственный объем воздухоносных пространств 

(одни альвеолярные ходы занимают более 30% объема легких). 

5. Обмен газов над мембраной происходит не вследствие смешивания 

или вытеснения, а в силу диффузии их из дыхательных бронхиол, альвео­

лярных ходов и мешков. 

Внутрилегочные бронхи составляют только часть воздухонос­

ного пути, обеспечивающего бесперебойное поступление воздуха 

и нормальный газообмен в легких. Путь этот начинается за пре­

делами грудной клетки — в полости носа — и включает носоглотку, 

гортань, шейный и внутригрудной отделы трахеи и внелегочные 

участки бронхиального дерева. Нарушение целости или функцио­

нальной стабильности любого из этих отделов при травматических 

повреждениях усиливает тяжесть поражения. Естественно, в пер­

вую очередь это относится к трахее и бронхам. 

Трахея расположена в грудной клетке почти по средней линии 

и проецируется на протяжении от VI—VII шейных до V—VI груд­

ных позвонков. На уровне этих позвонков, приблизительно соот­

ветственно второму межреберному промежутку, находится бифур­

кация трахеи. Форма и расположение главных бронхов неодина­

ковы: правый короче и шире левого, причем после раздвоения 

трахеи он отклоняется более вертикально, чем левый, и поэтому 

в него чаще попадают и глубже застревают инородные тела. Угол 

расхождения главных бронхов и бифуркации трахеи варьирует. 

При широкой и короткой грудной клетке он приближается к пря­

мому углу (90°), при узкой, длинной он более острый, причем 

бифуркация проецируется ниже. 

Помимо основных транспортно-вентиляционных функций воз­

духоносной системы, очень большое значение для целостного ор­

ганизма имеет, если так можно выразиться, ее «санитарно-очист-

ная» деятельность. Она регламентирована самой природой: полная 

очистка («фильтрация») поступающего в дыхательные пути воз­

духа, его согревание, увлажнение, оптимальное обеспечение про­

ходимости воздухоносных путей, по возможности полное и непре­

рывное удаление скапливающейся мокроты, затекающих при трав­

мах и оперативных вмешательствах крови, рвотных масс и т. д. 

Этот процесс начинает осуществляться уже в самом начале воз­

духоносных путей — в полости носа и продолжается на всем про­

тяжении. В носовых ходах и носоглоточном пространстве посту­

пающий извне воздух не только согревается и увлажняется, но и 

освобождается от посторонних примесей — пыли, мелкодисперс­

ных (нередко вредных для здоровья) химикатов и даже многих 

бактерий. 

52 

На протяжении внутригрудных отделов воздухоносных путей 

всей этой очистительной работе в значительной степени способст­

вуют и простые рефлекторные реакции (кашель, чиханье, рвота 

и пр.) и иммунобиологические защитные механизмы, вырабатывае­

мые в самой дыхательной системе, наконец, некоторые структур­

ные особенности этой системы. Здесь в первую очередь следует 

•сказать о мышечных образованиях в стенках бронхов различного 

диаметра и о мерцательном эпителии, выстилающем бронхи. 

Установлено, что бронхи благодаря наличию мышечных эле­

ментов проявляют известную моторную активность как в процессе 

дыхания, так и в целях «самоочистки», продвижения в вышеле­

жащие отделы воздухоносных путей скапливающихся в них жид­

ких выделений (мокрота, слизь и пр.). Что касается мерцатель­

ного эпителия, то замечательная защитная роль его проявляется 

на всем протяжении бронхиального дерева. Неустанно работаю­

щие ворсинки цилиндрического эпителия старательно «выметают» 

все постороннее (в том числе и болезнетворных бактерий) в выше­

лежащие отделы дыхательных путей, затрудняя тем самым воз­

будителям доступ к конечным образованиям бронхиального 

дерева '. 

Огромное практическое значение всего этого анатомо-биологи-

ческого барьера грудному хирургу особенно понятно. Если пред­

ставить себе, какая бактериальная загрязненность бывает у людей 

с кариозными зубами или хроническим воспалением глоточных 

миндалин, то окажется, что в каждом случае травматического 

повреждения легких должны бы возникнуть серьезные гнойно-сеп­

тические осложнения. На самом деле этого нет. Специально про­

веденные Д. Л. Цирлиной еще в клинике С. И. Спасокукоцкого 

контрольные исследования показали, что в 40% случаев перифе­

рические зоны легких остаются стерильными, а в более глубоких 

вегетирует главным образом пневмококк, этот постоянный обита­

тель дыхательных путей, в обычных условиях фактически непа­

тогенный. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что 

раны периферических отделов легких обычно хорошо заживают 

и не инфицируют гемоторакс. 

Кровоснабжение легких осуществляется системой легочных 

и бронхиальных сосудов. По своей функциональной направленно­

сти внутриорганные отделы легочных артерий считаются дыха­

тельными, а бронхиальных — питающими, но широко развитая 

между ними сеть анастомозов дает основание думать, что питание 

легочной паренхимы обеспечивают оба этих сосуда. При этом 

нельзя не учитывать и тип разветвлений сосудов: рассыпной или 

магистральный. Г. А. Рихтер (1947) подчеркивал, что для восста-

1

 В этой связи следует приветствовать стремление по возможности огра­

ничивать использование лечебных методов и средств, связанных с травми­

рованием слизистой оболочки дыхательных путей (грубые бронхоскопии, 

ватяжная интубация, трахеостомия). Мерцательный эпителий нужно бе­

речь! 

53