Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 13

Мы уже давно придерживаемся этих рекомендаций и одновре­

менно отказались от существовашего еще совсем недавно прин­

ципа необходимости возмещения кровопотери в полном размере— 

•капля за каплю. Как показывает опыт, небольшие кровопотери 

(до 750 мл) обычно не вызывают необходимости переливания 

•цельной донорской крови — достаточно эффективно срабатывают 

восстановительные механизмы организма. При кровопотерях до 

:2000 мл такое переливание уже требуется, но в объеме, не превы­

шающем 50% потери. 

Известно, что самым ценным и пока незаменимым свойством 

переливаемой крови является способность переносить кислород, 

поэтому вполне естественно желание использовать в неотложной 

инфузионной терапии и основного переносчика его — эритроцитов. 

Ориентиром здесь являются в первую очередь данные лаборатории. 

Пока гематокрит выше 30%, содержание гемоглобина более 90 г/л, а 

число эритроцитов превышает 3-Ю

12

 в 1 л, существует возможность продол­

жать вливание плазмозамещающих растворов. При более значительном 

снижении этих показателей необходимо вводить эритроциты, предпочти­

тельно в виде эритроцитной массы. Поддержание содержания эритроцитов 

на значениях, близких к указанным показателям, позволяет осуществить 

гемодилюцшо, о лечебном эффекте которой мы уже говорили, без значи­

тельного нарушения кислородной емкости крови. Эритроцитная масса не 

только содержит в 2 раза большее число эритроцитов, чем кровь, но и по­

зволяет избежать сенсибилизации больного белками плазмы. Каждые 

100 мл эритроцитной массы повышают показатель гематокрита на 1%. 

В неотложной хирургии грудных повреждений все большее 

значение начинает приобретать переливание собственной крови 

больных —  р е п н ф у з и я

1

. 

Сообщения об успешных реинфузиях крови при проникающих 

ранениях груди, в частности при ранениях сердца, начали появ­

ляться еще в 30-е годы. Более значительный опыт реинфузии кро­

ви при проникающих ранениях груди обобщили Н. В. Хорошко 

(1954, 1955, 1956, 1971), Н. И. Хурамович (1961), Е. А. Вагнер 

и А. Ф. Вьюхина (1964, 1967). Эти авторы отмечали исключи­

тельно высокий лечебный эффект обратного переливания крови. 

Реинфузия крови как эффективный метод борьбы с острой 

кровопотерей была высоко оценена на конференции в НИИ 

им. Н. В. Склифосовского (1964). Б. А. Петров в своем выступле­

нии подчеркнул недопустимость выбрасывания излившейся в се­

розные полости крови. 

Использование реинфузионной терапии при тяжелых повреж­

дениях груди получило единодушное признание. Реинфузия позво­

ляет быстро возместить кровопотерю сразу после вскрытия 

плевральной полости. Если при травмах живота до реинфузии 

надо провести ревизию брюшной полости и убедиться в цело-

1

 Наш опыт обобщен в книге:  В а г н е р Е. А.,  Т а в р о в с к и й В . М. 

О р т е н б е р г Я . А. Реинфузия крови.— М.: Медицина, 1977. 

96 

сти полых органов, то при по­

вреждениях груди это условие 

отпадает. К сбору крови можно 

приступить еще до окончатель­

ного завершения оперативного 

доступа. Более того, кровь для 

реинфузии можно получить еще 

до операции путем плевральной 

пункции. За те 10—15 мин, ко­

торые всегда проходят, пока 

больного готовят к операции и 

пока готовится к ней хирургиче­

ская бригада, можно толстой 

пункционной иглой извлечь из 

полости плевры кровь и, соблю­

дая необходимые правила, при­

ступить к ее реинфузии [Аб-

рамсон Б. П., 1940; Павлов В. И., 

1961; Вагнер Е. А., 1966]. 

Весьма существенно, что в 

большинстве случаев внутри-

грудных повреждений с помо­

щью реинфузии можно не толь­

ко быстро, но и почти полностью 

возместить кровопотерю. Это по­

зволяет приступить к срочной 

операции, не дожидаясь, пока 

будет подготовлена к перелива­

нию донорская кровь (определе­

на групповая принадлежность, 

резус-совместимость, биологи­

ческая проба). Уверенность, что 

реинфузия обеспечит быстрое и 

адекватное возмещение тяжелой 

кровопотери, создает спокойные 

условия работы хирурга и ане­

стезиолога, которые должны со­

средоточить свои усилия на 
быстрейшем извлечении излившейся крови и возвращении ее боль­

ному. Попутно сбор крови позволяет более точно измерить крово­

потерю и правильнее рассчитать необходимый объем вливаемых 

жидкостей. Наконец, нельзя не учесть того обстоятельства, что 

перечень противопоказаний к реинфузии аутокрови ограничен. 

Техника реинфузии предельно проста. 

Для проведения реинфузии в операционной всегда должны быть в го­

товности (лучше в виде отдельного стерильного набора): 1) ложка-черпак, 

мензурка или стеклянная баночка для собирания крови; 2) градуированный 

сосуд емкостью 200—800 мл, в который наливают 4% раствор цитрата нат-

Рис.  12. Фильтрация аутокрови 

при реинфузии. 

7 Заказ № 1063 

97 

рия в количестве, зависящем от предполагаемого объема собираемой крови 

и от срока пребывания крови в серозной полости. При свежих кровотече­

ниях расчетная дозировка раствора цитрата натрия составляет 10 мл на 

100 мл крови. Если с момента травмы прошло более 2—3 ч, количеств» 

цитрата можно уменьшить вдвое, так как такая кровь уже достаточно де-

фибринирована; 3) воронка с марлевым фильтром в 8 слоев. Все, что имеет 

соприкосновение с аутокровью, должно промываться этим раствором. 

Сбор крови производит хирург или ассистент. Кровь осторожно соби­

рают в градуированный флакон, в который налит раствор цитрата натрия, 

или в стандартный флакон для консервирования крови, содержащий 50 мл 

раствора ЦОЛИПК-76. Флакон, наполненный кровью, передают лицу, осу­

ществляющему фильтрацию ее через 8 слоев марли непосредственно в. 

ампулу ЦИПК, из которой кровь переливают больному (рис. 12). 

С кровью, предназначенной для переливания, нужно обращать­

ся бережно. До изъятия ее из плевральных полостей или перикар­

да туда нельзя вводить марлевые салфетки. Нельзя также соби­

рать кровь губками, салфетками путем выжимания. Это приводит 

к разрушению форменных элементов: переливание такой крови 

опасно. 

Указанная организация и техника реинфузии являются наи­

более простыми и доступными в условиях даже небольшого хирур­

гического стационара, что делает метод весьма ценным при ока­

зании экстренной помощи. 

Сбор крови, излившейся в грудную или брюшную полость, 

удобнее осуществлять при помощи систем с аспиратором, хотя при 

этом наблюдается частичное разрушение элементов крови. 

В систему входят банка Боброва с раствором цитрата натрия или с рас-* 

твором ЦОЛИПК-76, пробка с введенными в нее стеклянными трубками, 

К ним присоединяются две трубки, одна из которых (лучше полиэтилено­

вая) длиной 30—60 см служит для взятия крови, другая (может быть ре­

зиновой) идет к аспиратору. Система стерилизуется. На конец трубю* 

надевают капроновый или стеклянный наконечник. С целью уменьшения 

разрушения форменных элементов лучше использовать силиконированнов-

стекло. 

После аспирации крови пробку вынимают и банку Боброва передают 

лицу, осуществляющему фильтрацию крови и ее реинфузию. 

При использовании стандартного флакона для консервирования крови, 

содержащего 50 мл раствора ЦОЛИПК-76, рассчитанного на консервирова­

ние 200 мл крови, достаточно ввести во флакон две иглы, подсоединить их 

к аспиратору и к трубке, по которой осуществляется забор, — система го­

това для работы. 

Преимущество системы с аспиратором заключается в быстроте 

и удобстве собирания крови из карманов и углублений, меньше 

теряется крови; сбор крови не мешает проведению операции. 

Все изложенное выше позволяет утверждать, что реинфузи» 

крови должна стать обязательным элементом оказания реанима­

ционной и хирургической помощи при травмах груди, осложнен­

ных кровоизлиянием в серозные полости. 

98 

Г л а в а 7 

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ. 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, 

ОРГАНИЗАЦИЯ И УСЛОВИЯ ЕГО ВЫПОЛНЕНИЯ 

На протяжении ряда лет тактические установки в области груд­

ного травматизма являлись предметом дискуссии. Теперь, учиты­

вая последние достижения торакальной хирургии, этот вопрос 

можно считать до известной степени решенным. В рекомендаци­

ях, разработанных в 1972 г. на Уральской межобластной конфе­

ренции, эти установки сформулированы в первую очередь приме­

нительно к тяжелым повреждениям, составляющим 9—10% всех 

случаев грудной травмы. 

Эти рекомендации ' четки, убедительны и безусловно должны 

учитываться при решении вопроса об оперативном вмешательстве 

у больных с тяжелой травмой груди. Однако в связи с многообра­

зием повреждений, возникающих при этих травмах, и вызываемых 

ими функциональных нарушений, а также с индивидуальными 

особенностями пострадавшего необходим в каждом случае особый 

избирательный подход при выборе метода хирургического лече­

ния. Шаблона здесь быть не может. 

В большинстве случаев выбор лечебной тактики основывается 

на данных осмотра, рентгенологического исследования и резуль­

татах плевральных пункций. Если общее состояние пострадавшего 

удовлетворительное, при ощупывании не обнаружено грубых на­

рушений (в том числе клапанного механизма) каркаса грудной 

клетки, но клинически и рентгенологически определяется закры­

тый пневмоторакс или малый гемоторакс, следует, естественно, 

выбрать консервативное лечение плевральными пункциями, кла­

панным дренажем по Н. Н. Петрову, при этом есть все основания 

надеяться, что эмфизема, связанная со сравнительно незначитель­

ными повреждениями легочной ткани, пойдет на убыль, легкое 

расправится и повреждения легкого заживут. 

Подобного же рода мероприятия обычно эффективны и при 

многих колото-резаных ранениях груди мирного времени, сопро­

вождающихся вяло нарастающим пневмотораксом и малым гемо­

тораксом: обработка и ушивание раны грудной стенки с последую­

щим систематическим пунктированием или клапанным дрениро­

ванием ведет к выздоровлению. Однако всякий раз отказ от ради­

кального хирургического лечения должен быть обоснованно аргу­

ментирован. 

1

 Рекомендации разработаны комиссией в составе А. А. Вишневского, 

В. С. Савельева, Р. П. Аскерханова, Е. А. Вагнера, Ю. С. Гилевича, М. И. Пе-

рельмана, Г. Н. Захаровой, Т. В. Степановой и В. Д. Фирсова. Эти рекоменда­

ции были подтверждены на Объединенной научной сессии АМН СССР 

а ВМОЛА им. С. М. Кирова в Ленинграде (1974). 

7* 

99 

Нельзя пройти мимо наиболее типичных тактических ошибок 

при лечении грудных травм. 

Ошибочно при разрывах легкого устанавливать активную ас­

пирацию, когда наблюдается продувание газа под жидкость. 

У таких пострадавших более выгодно наладить пассивную аспи­

рацию (подводное дренирование); иногда хирург, проявляя нетер­

пение, слишком рано включает активную аспирацию после под­

водного дренирования. Разрывы (раны) легкого еще не успели в 

условиях пассивного дренирования «склеиться», покрыться фиб­

рином, и при включении активной аспирации рана вновь начина­

ет зиять, возникают условия для формирования свища и в конеч­

ном счете для развития гнойного плеврита. 

Неправильно производить торакотомию путем расширения ра­

ны груди (обычно такая «торакотомия» является вредной «микро-

торакотомией»), через такой разрез нельзя произвести полноцен­

ную ревизию и операцию. Следует поступать иначе: независимо 

от локализации раны выполнить типичную переднебоковую тора­

котомию, а затем уже по окончании операции хирургически обра­

ботать первичную рану. 

Когда рентгенологически выявлен гемоторакс, лечение в пер­

вую очередь зависит от его величины (малый, средний, большой 

по Куприянову) и от результатов плевральных пункций, при ко­

торых обязательно выполняют пробу Рувилуа—Грегуара: сверты­

вание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, 

несвертывание — о его прекращении. Продолжающееся кровотече­

ние в полость плевры должно насторожить врача даже при малом 

гемотораксе. В таких случаях без повторных плевральных пунк­

ций обойтись нельзя, а значение контрольного рентгенологическо­

го исследования трудно переоценить. Если кровотечение при ди­

намическом наблюдении продолжается, гемоторакс прогрессиру­

ет, показана торакотомия. При отсутствии условий для выполне­

ния этого вмешательства лечение пункциями должно быть особен­

но настойчивым, так как гемостаз в таком случае возможен только 

за счет полного и возможно более раннего расправления легкого. 

Кровь, извлеченная из плевральной полости, должна обязательно 

использоваться для реинфузии. 

Особую ситуацию создает наличие при тяжелых повреждениях 

груди устойчивого гемоторакса. При этом обычно рентгенологиче­

ски выявляется массивная тень; отсутствие соответствующих при­

знаков исключает пневмонию, а полная проходимость бронхов, 

выявляемая при бронхоскопии, убеждает в отсутствии ателектаза; 

при плевральной пункции удается извлечь лишь небольшое коли­

чество светло-желтого экссудата и мелкие кровяные сгустки, соот­

ветствующие просвету иглы. Пункция из различных точек дает 

один и тот же результат. Диагноз свернувшегося гемоторакса ста­

новится очевидным, как и бесперспективность любой консерватив­

ной терапии (в том числе введение химопсина, химотрипсина, 

рибонуклеазы). 

100 

Показания к торакотомии при тяжелых травмах груди приня­

то разделять на три основные группы: 

I. Гемостатические показания: 

1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (боль­

шой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе 

Рувилуа—Грегуара); 

2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампона­

ды сердца; 

3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воз-

духопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных 

кровеносных сосудов; 

4) внеперикардиальная тампонада сердца. 

Промедление с операцией в таких случаях является наруше­

нием общехирургических правил помощи при кровотечениях. 

Операции по гемостатическим показаниям должны проводить­

ся в особо срочном порядке. 

П. «Аэростатические» (по определению французских хирур­

гов) показания возникают при безуспешном откачивании пневмо­

торакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, не­

смотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную 

аспирацию. По этим показаниям также следует оперировать в 

особо срочном порядке пострадавших с напряженным пневмото­

раксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастаю­

щей эмфиземой средостения и развитием экстраперикардиальной 

тампонады сердца. 

III. Дополнительные показания возникают при ранениях или 

разрывах диафрагмы, прогрессивном ухудшении состояния по­

страдавших, несмотря на применение консервативных мер. 

В эту группу включаются и все неясные в диагностическом отно­

шении случаи, в частности, относящиеся к торакоабдоминальным 

ранениям и закрытым повреждениям органов брюшной полости. 

Здесь малейшее промедление, выжидание до появления «более 

явных симптомов» недопустимо, так как появление этих симпто­

мов означает, что в результате повреждения полых органов начал 

развиваться перитонит или после разрыва селезенки произошло 

массивное кровоизлияние в брюшную полость, и т. д. 

Совершенно очевидно, что даже при одном подозрении на по­

вреждение органов брюшной полости (по нашим наблюдениям 

они встречаются в 42,9% случаев торакоабдоминальных ранений) 

показана операция, а не выжидание. 

Достижения хирургии позволяют успешно выполнять торакото­

мии и сохранять жизнь таким пострадавшим, которые по совсем 

недавним представлениям считались безнадежными. 

В силу возникших непредвиденных обстоятельств хирург, 

даже не практикующий по хирургии груди, должен быть готов к 

тому, что ему придется срочно выполнить торакотомию. Однако 

это ни в коей мере не дает права относиться к этой операции как 

к заурядной. 

101 

В учреждениях, обязанных оказывать помощь при травме гру­

ди, должны быть: 

— достаточно высокий уровень организации хирургической 

работы, палаты или отделения для больных с травмами груди, а 

также специальные реанимационные палаты; 

— современная аппаратура, инструментарий и медикаменты, 

необходимые для выполнения операции и ведения послеопераци­

онного периода; 

— квалификация хирургов в области торакальной хирургии, 

гарантирующая преодоление возникающих в ходе операции и по-

-сле нее трудностей и неожиданностей; 

— стабильный, хорошо подготовленный обслуживающий пер­

сонал, способный обеспечить надлежащий уход и непрерывное 

наблюдение в послеоперационном периоде. 

Весьма важным условием высокой эффективности работы та­

ких специализированных учреждений является обеспеченность их 

соответствующими средствами автотранспорта для срочной достав­

ки больных с тяжелыми травмами груди, а также тесная взаимо­

связь их со станциями скорой медицинской помощи и центрами 

санитарной авиации. 

Г л а в а 8 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ 

И РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ. 

НЕОТЛОЖНАЯ ТОРАКОТОМИЯ 

Научные и технические достижения позволили по-настоящему 

превратить оперативное вскрытие грудной клетки из «операции 

отчаяния» в «операцию надежды». В наши дни торакотомия ста­

ла основным оперативным вмешательством в системе неотложной 

терапии тяжелых повреждений груди. 

Оперативные вмешательства при тяжелых травмах груди чаще 

всего имеют неотложный (в ряде случаев реанимационный) ха­

рактер. Поэтому подготовку приходится ограничивать самыми 

необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением 

жизненно показанных манипуляций (дренирование плевральной 

полости при напряженном пневмотораксе или массивном гемо­

тораксе, декомпрессия средостения, пункция перикарда при там­

понаде сердца, катетеризация центральной вены, вагосимпатиче» 

екая блокада и т. д.). При этом следует иметь в виду, что даже 

самая интенсивная подготовка такого рода дает лишь временный 

эффект. 

Стойкий лечебный эффект может быть получен лишь в 

комплексе с корригирующим оперативным вмешательством (оста­

новка кровотечения, восстановление целости дыхательных путей 

и т. д.). Все это обусловливает совпадение во времени и тесное 

102 

переплетение хирургического, анестезиологического и реанимаци­

онного компонентов лечения. 

Проведение обезболивания при тяжелых травмах груди — 

одна из наиболее сложных проблем, решение которой возможно-

лишь при самом тесном сотрудничестве торакального хирурга и 

анестезиолога-реаниматолога. 

Успешное проведение неотложной торакотомии не мыслится 

без последовательного согласованного выполнения анестезиолого-

реанимационных мероприятий на всем протяжении предопераци­

онного, операционного и послеоперационного периодов. Понимание 

такого положения побуждает нас к более подробному описанию 

техники торакотомии остановиться на некоторых деталях анесте-

зиолого-реанимационного обеспечения этой операции. 

В этих целях целесообразно выделить две группы больных — в со­

стоянии компенсации и декомпенсации. При компенсированном состоянии 

отсутствуют значительные нарушения центральной и периферической ге­

модинамики (максимальное артериальное давление более 90—100 мм рт. ст.), 

нет угрожающей дыхательной недостаточности. Методы анестезии у таких 

больных не отличаются от методов анестезии при плановых операциях. 

Требуется лишь большая осторожность в дозировке препаратов. Проведе­

ние анестезии при декомпенсированном состоянии представляет боль­

шие сложности. Этим больным не следует назначать общие анестетики, 

угнетающие сократительную функцию миокарда (фторотан, барбиту-. 

раты). 

Принципиальная схема обезболивания обычно включает три компонен­

та: 1) наркотический сон, который достигается с помощью общих анесте­

тиков (ингаляционных и неингаляционных) и транквилизаторов (седуксен); 

2) центральную анальгезию с помощью мощных наркотических анальгети­

ков (фентанил); 3) мышечную релаксацию. 

Выбор средств введения и дозировки этих компонентов может варьи­

ровать в зависимости от состояния больного и фармакологических свойств 

препаратов. 

При повреждении внутригрудных органов, дыхательной недостаточно­

сти и гиповолемии не всегда можно произвести типичную медикаментоз­

ную подготовку к наркозу. При декомпенсации мы ограничиваемся внут­

ривенным введением атропина (0,5 мг) и фентанила (ОД мг). Холинолитп-

ческий эффект атропина важен в профилактике вагусных реакций в ответ 

на интубацию и индукцию. Фентанил потенцирует действие средств ввод­

ного наркоза. Его депрессорное воздействие на дыхание в применяемых 

дозировках не имеет значения при проведении искусственной вентиляции. 

При компенсированных состояниях индукцию облегчает умеренная нейро-

лепсия, которую достигают титрованными дозами дроперидола (по 2,5 мг 

до желаемой степени нейролепсии или до появления тенденции к сниже­

нию артериального давления), причем общая доза дроперидола обычно не 

превышает 7,5 мг. 

Наиболее ответственный период анестезии — вводный наркоз. Боль­

шинство анестетиков, используемых для этой цели, являются прямыми де­

прессантами миокарда, что ограничивает их применение как для введения 

в наркоз, так и для его поддержания. При компенсированных состояниях 

обычно возможно введение в наркоз минимальными количествами барби­

туратов ультракороткого действия (тиопентал, гексенал) в дозе 2—3 мг/кг. 

Показателем желаемого эффекта является утрата словесного контакта с 

пациентом — не более того. Только в этом случае обеспечивается мини­

мальная дозировка препарата и соответственно минимальная депрессия 

кровообращения. При субкомпенсированных состояниях и небольшие дозы 

юа