Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 16

между Thiv и Thv или Thv и Thvi '. Этот вид обезболивания отно­

сительно безопасен, эффективен и должен являться обязательным 

компонентом лечения пострадавших. Введение анестетика в пери-

дуральное пространство позволяет купировать явления острой 

дыхательной недостаточности, связанные с болевым тормозом 

дыхания, и осуществлять это на протяжении длительного време­

ни. При этом не только устраняется болевой синдром, но и возрас­

тают экскурсии грудной клетки, улучшается отхождение мокроты. 

Единственным противопоказанием служит шок (артериальное 

давление ниже 90 мм рт. ст.). После нормализации артериального 

давления с помощью инфузионной терапии становится возмож­

ным использование этого ценного вида обезболивания. 

При общепринятой технике перидуральной анестезии катетер 

выходит наружу между остистыми отростками позвонков и фикси­

руется к коже спины или переднебоковой стенке груди полоска­

ми лейкопластыря. Лейкопластырь легко отклеивается, что может 

вызвать смещение катетера. Кроме того, при вынужденном поло­

жении больного на спине кожа легко мацерируется и создается 

опасность инфицирования. Сотрудник нашей клиники И. Е. Нена­

шев (1976) предложил оригинальную методику фиксации кате­

тера, предупреждающую эти осложнения. 

После катетеризации перидурального пространства по общепринятой 

методике под инфильтрационной анестезией на боковой поверхности груди 

или живота (соответственно уровню катетеризации), между задней и сред­

ней подмышечными линиями вкалывают длинную иглу, проводят ее под­

кожно точно к месту выхода свободного конца катетера, который вводят 

в обратном направлении в просвет иглы и выводят на боковую сторону 

груди, подтягивая до полного погружения под кожу. Оба прокола в коже 

обрабатывают цианакриловым клеем. На 120 перидуральных блокад с под­

кожной фиксацией катетера мы не имели осложнений. 

Естественно, потребность в проведении перидуральной анесте­

зии возникает не всегда. В ряде случаев, в частности при наличии 

торакоабдоминальных ранений, весьма эффективным оказал­

ся анальгетический наркоз закисью азота с кислородом по 

Б. В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1967). В более легких случаях 

нельзя исключить и обычных болеутоляющих средств: пантопона, 

промедола и пр. В качестве болеутоляющих средств мы с успехом 

применяем внутримышечное введение 2% раствора промедола по 

1—2 мл вместе с 2 мл 50% раствора анальгина. Дозировка этих 

средств должна быть индивидуальной, отвечать принципу, выдви­

нутому С. А. Рейнбергом (1946): добиваться у раненных в грудь 

не обездвижения, а только обезболивания. 

1

 В отличие от спинномозговой анестезии, при которой раствор ново­

каина или совкаина вводится в субдуральное пространство, где смеши­

вается со спинномозговой жидкостью, при перидуральной анестезии он 

попадает в пространство между наружным и внутренним листками твер­

дой мозговой оболочки и воздействует на корешки спинного мозга. 

120 

Рис. 16. Постоянная аспирация водоструйным отсосом, под­

ключенным через двухбутылочную систему [Satter P., Dud-

zak R., 1971, с изменениями]. 

Большинство хирургов считают, что после любой торакотомии 

необходимы дренирование плевральной полости и активная аспи­

рация. Активное отсасывание воздуха и жидкости из плевральной 

полости должно начинаться в операционной и продолжаться в 

течение 48—72 ч до полного расправления легкого. 

Послеоперационное дренирование плевральной полости после 

торакотомии чаще всего осуществляется путем временного введе­

ния дренажных трубок во второй и восьмой межреберные проме­

жутки, подключенных к различного рода аспирационным систе­

мам (аппарат Гончарова, установка Титаренко и др.). Широкое 

применение получили несложные водоструйные отсосы, подклю­

чаемые к двухбутылочной системе (рис. 16), позволяющей под­

держивать пониженное давление на заданном уровне путем боль­

шего или меньшего погружения трубки-регулятора в жидкость. 

По мере уменьшения остаточной плевральной полости при 

дыхательных движениях уменьшаются колебания столба жидко­

сти в трубке, соединенной с дренажем. По этому признаку можно 

судить о степени расправления легкого. С этой же целью должно 

проводиться и регулярное рентгенологическое исследование. 

Рекомендуемые параметры аспирации варьируют в очень ши­

роких пределах — от разрежения (20—40 мм рт. ст.) до 50— 

100 мм рт. ст. Вряд ли следует придавать слишком большое зна­

чение абсолютному уровню вакуума. Важно, чтобы разрежение 

было непрерывным, равномерным и длительным. У большинства 

•оперированных интенсивное отсасывание воздуха и кровянистой 

121 

жидкости наблюдается только в течение 3—5 ч. Нижний дренаж 

обычно перестает функционировать уже к концу 1-х суток после-

операции. Верхний дренаж, как правило, функционирует еще 

1—2 сут, так как свободная полость в куполе грудной клетки по­

чти всегда остается более длительно, чем над диафрагмой. 

Описанная система послеоперационного дренирования грудной 

полости дает возможность следить и за характером аспирируемой 

жидкости, в первую очередь за наличием в ней крови. Иногда 

кровопотеря бывает значительной. Если выделяющаяся кровь 

свертывается, можно думать о неостановленном кровотечении и 

ставить показания к срочной реторакотомии. Если же аспирируе-

мая кровь не свертывается, кровотечение может быть связано с 

нарушением коагуляции, тогда показано переливание крови, кро­

везаменителей. 

После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевраль­

ные листки продолжают еще продуцировать экссудат, который 

нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более 

необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и 

имеется угроза возникновения эмпиемы. Плевральные пункции в 

таких случаях весьма эффективны и легко переносятся при без­

болезненном выполнении (традиционная лимонная корочка с 

последующим введением иглы по методу ползучего инфиль­

трата). 

Послеоперационные плевральные пункции выполняют с со­

блюдением всех правил асептики в стерильных перчатках, кото­

рые нужны не для защиты рук врача, а для защиты плевры от 

рук врача [Спасокукоцкий С. П., 1938]. 

В этой связи особо важно проведение в послеоперационном пе­

риоде мероприятий по профилактике и лечению воспалительных 

осложнений, связанных с вмешательствами, выполняемыми по 

поводу травматических повреждений груди. В этом плане в первую 

очередь нужно рекомендовать антибиотики широкого спектра дей­

ствия. Хороший терапевтический эффект обеспечивают полусинте­

тические препараты — метициллин, цепорин. С успехом использу­

ются олеандомицин, мицерин, гентамицин (гарамицин), вибрами-

цин, канамицин и др. Антибиотики можно применять местно^ 

инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также 

вводить через дренаж в плевральную полость. В профилактике 

легочных осложнений все более широко применяются ингаляции 

антибиотиков в виде аэрозолей при помощи специальных аппара­

тов. В виде аэрозолей используют также протеолитические фер­

менты и хлорфиллипт, обладающий бактериостатической и бакте­

рицидной активностью в отношении антибиотикоустойчивых ста­

филококков. Вдыхание аэрозольной взвеси обеспечивает проник­

новение препаратов в глубокие отделы легких. 

S. Т. Atherton и соавт. (1977) формулируют показания к од­

новременному назначению двух-трех антибиотиков широкого 
спектра действия при травме груди: 1) обнаружение грамотрица-

122 

тельных бактерий в аспирируемом из трахеи секрете и рентгено­

логическая картина ателектаза легкого; 2) наличие двух-трех сле­

дующих признаков — ректальная температура 38,5 °С и выше, 

содержание лейкоцитов в 1 мм более 11000, а концентрация глю­

козы не ниже 11,2 ммоль/л; 2) лапаротомия. По данным этих 

авторов, подъем ректальной температуры, лейкоцитоза и увеличе­

ние концентрации сахара в крови предваряли клинические прояв­

ления сепсиса на 1—2 дня. 

Всякому более или менее продолжительному применению анти­

биотиков должна предшествовать проверка чувствительности к 

ним микрофлоры. При длительном применении для предупрежде­

ния развития кандидамикоза назначают нистатин или леворин (по 

50 000 ЕД 4 раза в сутки). Ввиду того что антибиотикотерапии 

сопутствуют гиповитаминозы, обусловленные угнетением синтеза 

витаминов группы В в связи с дисбактериозом, следует компен­

сировать этот дефицит парентеральным введением витаминов. 

Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже не­

значительные воспалительные явления в области операционной 

раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, 

покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осто­

рожно развести на небольшом участке кожу, дренировать подкож­

ную клетчатку резиновой полоской. Хороший результат при вос­

палении раны можно получить от применения УВЧ, ультрафиоле­

товых лучей, рентгенотерапии. 

Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно 

отменить через 5 дней, если послеоперационный период не ослож­

нился воспалительным процессом [Pankey Т. А., 1979]. 

П р о ф и л а к т и к а и  л е ч е н и е  р а н н и х  о с л о ж н е н и й 

Большая часть тяжелых состояний, требующих неотложного 

лечения в послеоперационном периоде (острая дыхательная недо­

статочность, связанная с нарушением проходимости воздухоносных 

путей, внутриплевральные кровотечения, сердечно-сосудистые рас­

стройства, острый болевой синдром), принадлежит к числу реани­

мационных, характеризующихся стремительным развитием и вы­

сокой летальностью на протяжении первых трех послеоперацион­

ных дней. 

В последующем периоде (4—15-е сутки) осложнения не носят 

уже такого драматического характера, но все еще требуют неусып­

ного внимания, настойчивости и последовательности в проведении 

лечебных мероприятий. 

Одним из таких более частых и тяжелых осложнений является 

ателектаз. 

Клиника ателектаза достаточно типична. В результате выклю­

чения значительной части легочной ткани возникают резко выра­

женные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура— 

свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани («пред-

123 

пневмония» Рейнберга). Определенные успехи в лечении после­

операционного ателектаза связаны с применением бронхорасши-

ряющих средств (эуфиллин, эфедрин), использованием бронхо­

скопии, вагосимпатической блокады [Дарбинян Т. М. и др., 1963; 

Лукомский Г. И., 1963]. 

Одной из основных причин смерти пострадавших в послеопе­

рационном периоде все еще является пневмония. Патогенезу и 

клинике этого осложнения посвящена обширная литература, част­

ные вопросы диагностики и лечения пневмонии требуют дальней­

шей разработки. В значительной степени это зависит от того, что 

симптомы пневмонии после торакальных вмешательств обычно 

тесно переплетены с симптомами нарушения функций органов 

дыхания в связи с самой операцией. 

Наиболее удобна в практическом отношении классификация 

послеоперационных пневмоний, предложенная Ф. Г. Угловым 

(1966). В ней выделены четыре группы пневмоний: 1) травмати­

ческие (первично травматические, рефлекторные); 2) вторичные 

(аспирационные, ателектатические, токсико-септические, гипоста-

тические); 3) инфарктпневмонии; 4) крупозные пневмонии. 

Объем поражения легочной ткани при послеоперационных 

пневмониях отличается большим разнообразием. Воспалительные 

фокусы бывают разной величины, единичными и множественны­

ми, могут иметь также сливной характер, поражающий несколь­

ко долей. В зависимости от этого и определяется значение после­

операционной пневмонии в каждом случае от осложнения, не 

имеющего серьезного практического значения, до непосредственной 

и основной причины смерти. Примерно, у каждого третьего боль­

ного с пневмонией она носит крупноочаговый и сливной харак­

тер. 

Послеоперационным пневмониям свойствен высокий лейкоци­

тоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы. Анемия, 

безусловно, отягощает состояние прооперированного, но чаще все­

го зависит от кровопотери. 

Огромное значение для своевременной диагностики имеет 

рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ста­

вится на основании только рентгенологических данных; клиника 

проявляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгено­

логическое исследование послеоперационных больных должно стать 

обязательным. В то же время необходимо учесть, что выраженное 

нарушение функции легких встречается и при неизмененной рент­

генологической картине. Поэтому после операции за больным дол­

жен наблюдать не только хирург и анестезиолог, но и опытный 

пульмонолог [Ulmer W. Т., 1978]. 

Перечислим особенности различных форм вторичных послеопе­

рационных пневмоний. Ателектатическая пневмония характери­

зуется возникновением ясно выраженных симптомов на фоне 

существующего ателектаза; аспирационная пневмония (обычно 

сливная) чаще всего локализуется справа, главным образом » 

124 

верхней доле. Гипостатическая пневмония, как правило, возника­

ет в поздние сроки, имеет очаговый характер и локализуется в. 

задненижних отделах легких. Диагноз этой пневмонии особенно 

труден, так как даже рентгенологически не всегда удается обна­

ружить инфильтрацию легочной ткани в нижних и параверте-

бральных отделах. Инфарктпневмония клинически протекает наи­

более четко: внезапные острые боли в боку, кровянистая мокрота, 

треугольная тень на рентгенограмме. Токсико-септическая пнев­

мония наблюдается обычно при различных гнойных осложнениях 

с септическим течением. 

Лечение послеоперационных пневмоний должно быть много­

компонентным. Кислородотерапия, средства, стимулирующие 

функцию сердечно-сосудистой системы, жаропонижающие препа­

раты (4% раствор амидопирина, анальгин), калорийное питание,, 

витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязатель­

ные, но все-таки вспомогательные. Главным же оружием врача 

являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие 

дренирующую функцию бронхов. 

Среди послеоперационных осложнений, несущих потенциаль­

ную угрозу возникновения длительно протекающих гнойно-воспа­

лительных процессов, нельзя не остановиться на встречающемся 

чаще других свернувшемся гемотораксе. 

При кровотечении в плевральную полость всегда образуется 

большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся 

кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый 

свернувшийся гемоторакс. 

Свернувшийся гемоторакс легко нагнаивается, что приводит в-

конечном счете к эмпиеме плевры. Диагностика свернувшегося 

гемоторакса основывается главным образом на данных рентгено­

логического исследования и плевральной пункции. У некоторых 

наших больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сут­

ки и позднее осложнялось высокой температурой, болями в соот­

ветствующей половине груди и нарушением общего самочувствия 

(потеря аппетита, вялость, бессонница и т. п.). Рентгенологически 

диагностировалась массивная тень на стороне операции без смеще­

ния средостения в больную сторону в отличие от ателектаза или 

(при наличии большого свернувшегося гемоторакса) со смещени­

ем в здоровую сторону. Иногда на фоне массивного затемнения 

определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции 

из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл-

темной крови или жидкости соломенно-желтого цвета при сохране­

нии массивного затемнения легочного поля при контрольной рент­

геноскопии после пункции. При промывании через толстую иглу, 

которой производилась пункция, из нее вымываются маленькие 

сгустки крови (симптом «кровяных червячков»). Из дренажей в 

плевральной полости ничего не выделяется. Таким образом, свер­

нувшемуся гемотораксу соответствует следующая триада симпто­

мов: ухудшение общего состояния оперированного с 3—4-х суток, 

125-

выявляемое рентгенологически массивное затемнение соответ­

ствующей половины груди и отрицательные результаты пункции 

плевральной полости из нескольких точек. Диагноз свернувшегося 

гемоторакса достаточно обосновывается результатами сопоставле­

ния массивного стабильного затемнения в пределах соответствую­

щего гемоторакса с негативными результатами пункции из нес­

кольких точек. 

Лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе однозначна. 

Сгустка рекомендуется удалять в возможно более ранние сроки. 

По наблюдениям И. С. Колесникова (1955), это надо делать не 

позднее 5—7-го дня, по данным Н. М. Амосова (1958) —в бли­

жайшие 2 сут. В литературе прочно утвердилось мнение, что уда­

ление сгустков в поздние сроки (позже чем через 6—7 дней) не 

предупреждает эмпиему [Sandrasagra F. А., 1978]. 

Серьезные опасения вызывают и осложнения, возникающие 

иногда после успешного оперативного лечения травматических 

повреждений перикарда и сердца. Вскрытие перикарда, манипу­

ляции в его полости, наложение швов на рану сердца, да и сама 

тяжесть повреждений, по поводу которых производится вмеша­

тельство, могут повлечь к развитию экссудативного перикардита. 

Если количество экссудата невелико, то он обычно рассасывается 

самостоятельно. Значительные скопления экссудата приводят к 

нарушению сердечной деятельности. Состояние больных ухудша­

ется, появляются чувство тяжести в области сердца, одышка и 

сердцебиение при малейшей физической нагрузке; усиливается 

акроцианоз; набухают вены шеи. Перкуторно определяется рас­

ширение границ сердца, а при аускультации — резкая глухость 

тонов. Рентгенологически выявляются расширение тени сердца, 

ослабление пульсации, сглаживание сердечно-сосудистого пучка. 

Характерно снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ. Все это служит 

прямым показанием к срочной эвакуации жидкости из полости 

перикарда (см. с. 177). 

Удаление скопившегося экссудата с последующим введением 

растворов антибиотиков дает быстрый и стойкий эффект. 

Перечень осложнений, возникающих в послеоперационном 

периоде, при тяжелых травмах груди не будет достаточно полным, 

если не остановиться на острой почечно-печеночной недостаточ­

ности. 

В возникновении этого осложнения решающее значение имеют: 

1) длительность периода гипотензии, 2) обескровливание организ­

ма с резким снижением кровотока в паренхиматозных органах; 

3) массивные трансфузии донорской крови. 

Особенно резко нарушается функция почек при травматиче­

ском токсикозе. 

Изменение кровообращения в почках, возникающее при тяже­

лой травме, сопровождающейся острой массивной кровопотерей, 

приводит к резкому уменьшению клубочковой фильтрации, паде­

нию фильтрационного давления в почках, олигурии, нередко пере-

J26 

ходящей в анурию. Развитию острой почечной недостаточности » 

значительной степени способствуют также нарушения микроцир­

куляции в почках и агрегация эритроцитов, возникающая при 

массивных переливаниях донорской крови и ведущая к закупорка 

почечных канальцев продуктами секвестрации крови [Петров­

ский Б. В., 1967]. 

Своевременная диагностика острой почечной недостаточности 

(ОПН) требует в послеоперационном периоде тщательного изуче­

ния функции почек. Мы считаем обязательным измерение диуре­

за, исследование относительной плотности мочи и содержания 

остаточного азота и мочевины крови. При уменьшении мочевыде­

ления целесообразно ввести в мочевой пузырь постоянный катетер 

для наблюдения за минутным или почасовым диурезом, который 

при реанимации является важным показателем функционального-

состояния почек. Если мочевыделение резко уменьшается, необ­

ходимо внутривенно ввести маннитол из расчета 1,5—2 г на 1 кг 

массы тела — вначале струйно, а затем капельно. Лечебное дей­

ствие маннитола считается хорошим при увеличении темпа моче­

выделения свыше 40 мл/ч. 

Из медикаментозных средств, улучшающих функцию печени, 

используются 5% и 40% растворы глюкозы с инсулином, витами­

ны Bj, Вб, В12, B15, С, кокарбоксилаза, сирепар. 

В связи с тем что при тяжелых травмах снижается функция 

надпочечников, применение глюкокортикоидов особенно при раз­

витии печеночно-почечной недостаточности, следует считать целе­

сообразным в первую очередь при тяжелом шоке. Гидрокортизон: 

оказывает благоприятное действие на функцию печени. 

* * * 

Приведенные общие данные об особенностях послеоперацион­

ного периода у лиц с тяжелыми травмами груди показывают, ка­

кому сильному воздействию подвергается при таких травмах пси­

хика этих больных. Уже на месте происшествия внезапность собы­

тия, растерянность окружающих, искаженные страданием лица 

близких, не всегда безупречное поведение работников скорой меди­

цинской помощи — все это пробуждает чувство тревоги, неопреде­

ленности, боязни за благоприятный исход этой трагической ситуа­

ции. Очень ваяшо, чтобы в приемном отделении стационара в про­

цессе первичного осмотра, решения вопроса об оперативном (не­

редко очень сложном) вмешательстве, во время самой операции 

и затем в послеоперационном периоде пострадавшего окружали 

люди (врачи, медицинские сестры, санитарки), способные спокой­

но, убедительно разрешить сомнения, укрепить душевную бод­

рость, внушить уверенность в благополучном выздоровлении. 

Создавать, поддерживать и совершенствовать такую атмосфе­

ру благожелательности, внимания и чуткости к тяжелобольному-

с травмой груди — первейшая задача всех работников отделения 

неотложной хирургии.