Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 18

внутригрудных органов. Наиболее частым видом повреждений ор­
ганов является разрыв легкого с пневмотораксом. 

Важнейшей задачей следует считать борьбу с шоком, который 

встречается практически у всех пострадавших с множественными 
переломами ребер. По данным R. F. Wilson и соавт. (1977), 

летальность при шоке составляет 7,3%, а в сочетании с расстрой­

ствами дыхания ее показатель достигает 73,1%  — н и один боль­
ной старше 45 лет не выжил. Поэтому лечение шока и дыхатель­
ных расстройств необходимо начинать как можно раньше. 

Летальных исходов при единичных переломах ребер без по­

вреждения внутренних органов не было. В группе больных с мно­

жественными переломами ребер летальность составила 6,4% 

(14 человек), а при флотирующих переломах — 39%. 

Г л а в а 11 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ 

Повреждение париетальной плевры является критерием про­

никающего характера рапений груди. Уточнение специфики меха­
низма ранения, положение тела пострадавшего в момент нанесе­

ния раны, особенностей ранящего оружия, локализации раны 
и т. п. позволяют предположить направление, глубину раневого 

канала и возможные внутригрудные повреждения. При поврежде­

нии париетальной плевры происходит сообщение плевральной 
полости с атмосферой через рану. Если же через рану груди со 

свистом входит и выходит воздух с кровавой пеной, то очевидно 

пропикающее ранение. 

Определенное значение может иметь вульнерография: через 

рану на коже груди вводят контрастное вещество, попадание ко­
торого в плевральную полость подтверждает проникающее ране­
ние. 

Ранения легкого и плевры принято разделять на три группы: 

1) не сопровождающиеся открытым пневмотораксом; 2) с откры­

тым пневмотораксом; 3) с клапанным пневмотораксом. Вид 

ранения в значительной степени определяет как тяжесть и кли­
ническую характеристику повреждений, так и методику ле­
чения. 

Подкожная эмфизема по большей части распространяется лишь 

в окружности раны, однако при образовании клапанного механиз­
ма, особенно при напряженной плевральной полости, воздух нагне­
тается прямо в подкожную клетчатку, и тогда эмфизема может 

стать весьма обширной, иногда совершенно преображая облик 

человека. Расположение кожной раны в границах проекции лег­
кого не всегда свидетельствует о его повреждении. Нижние края 
легких при вдохе и выдохе смещаются на 5—7 см, вследствие чего 

136 

судить о вероятности поражения легкого по этому признаку труд­
но; возможна как переоценка, так и недооценка локализации 
кожной раны. Следует учитывать также направление раневого 
канала. 

Некоторые данные можно получить во время первичного осмот­

ра раны грудной стенки. При повреждении легкого из раны может 
выделяться пенистая кровь. Весьма достоверным признаком ране­
ния легкого является кровохарканье, однако и этот симптом встре­
чается не так часто: в наших наблюдениях он отмечен только у 

26,3% больных с ранением легкого. Отсутствие кровохарканья в 

первые часы после ранения еще не свидетельствует об отсутствии 

крови в бронхах, поскольку из-за болей в груди кашель сдержи­
вается. 

Пневмоторакс сам по себе патогномоничен для ранения легко­

го, особенно в сочетании с кровохарканьем, но в плевральную 
полость воздух может поступать через рану груди или пищевода. 

Для повреждения легкого характерен гемоторакс. Нельзя забы­

вать, что поверхностные колото-резаные раны легких могут не 
сопровождаться значительным кровотечением, поэтому отсутствие 
гемоторакса еще не свидетельствует о целости легкого. 

Особое значение имеет рентгенологическое исследование боль­

ных сразу же при поступлении, в приемном отделении. К сожале­
нию, это делается не всегда своевременно. По данным Р. Ф. Ды-

ниной (1960), рентгеноскопия грудной клетки в течение первых 

суток была произведена только у 40,8% раненых, на 2-е сутки — 
у 19,6%, на 3—6-е сутки — у 27,8% и позже 6 сут — у 11,8% боль­
ных. Н. В. Хорошко (1967) приводит сведения о рентгенологиче­

ском исследовании 894 больных, составивших 76% поступивших 

с проникающими ранениями груди. Абсолютно достоверные рент­

генологические признаки проникающего ранения выявлены у 
469 больных (52,4%), в том числе гемоторакс — у 253 (28,3%), 

пневмоторакс — у 136 (15,2%), расширение сердечной тени, гемо-
перикард — у 48 (5,3%), понижение прозрачности участка легоч­

ного поля — у 32 человек (3,5%). Косвенные рентгенологические 
признаки, дающие основание заподозрить проникающее ранение 

груди, обнаружены у 172 человек (19,2%), из них малая подвиж­

ность купола диафрагмы на стороне ранения—у 153 (17,1%), 

высокое стояние купола диафрагмы — у 21 (2,3%), тени инород­

ных тел, не выводимые на поверхность наружных покровов груд­

ной клетки, —у 8 (0,8%). У 396 человек (44,2%) не выявлено 

признаков проникающего ранения грудной полости. 

Мы в обязательном порядке исследуем рентгенологически всех 

раненных в грудь, за исключением тех редких случаев, когда не­
обходима неотложная операция. 

При ранениях паренхимы легкого зона разрушений и геморра­

гического пропитывания тканей обычно не бывает обширной и на 
первый план выступают нарушения, связанные с образованием 

пневмо- и гемоторакса, выраженность которых зависит от лока-

137 

лизании рапы, калибра поврежденных сосудов и бронхов. Имеет 

значение также протяженность облитерации плевральной полости. 

Скопление крови в плевральной полости чаще дает картину 

гомогенного затемнения с горизонтальным уровнем — гемопневмо-
торакс. Затемнения, как правило, имеют неправильный полиморф­
ный характер. Немного крови скапливается в задних реберно-
диафрагмальных синусах и выявляется при полипозиционном ис­

следовании в вертикальном положении. У некоторых больных 
кровь распределяется равномерно над диафрагмой, что объясня­
ется более низким внутриплевральным давлением в пространстве 
между основанием легкого и диафрагмой [Розенштраух Л. С, Вин-
нер М. Г., 1968]. При рентгенологическом исследовании в этих 
случаях создается впечатление высокого расположения одного из 
куполов диафрагмы, так как верхний край жидкости при наддиа-
фрагмалыюй ее локализации и отсутствии воздуха, как правило, 
повторяет контуры диафрагмы. Таких больных необходимо обсле­
довать в горизонтальном положении на спине, так как перевести 
их в латеропозицию не всегда возможно из-за болевого синдрома. 

Жидкость при переводе пострадавшего из вертикального в гори­

зонтальное положение на спину либо растекается вдоль задней 
грудной стенки, либо, чаще, располагается по боковым отделам 
легкого, давая картину тени с вогнутым контуром, идущей вдоль 
наружной стенки грудной клетки. Даже при самом незначитель­
ном количестве жидкости можно было отметить симптом, описан­

ный А. Е. Прозоровым, — изменение ширины тени в зависимости 

от фазы дыхания: при вдохе грудная клетка расширяется, объем 
ее увеличивается, вследствие чего ширина слоя жидкости стано­
вится больше. Подобной картины не бывает при свернувшемся 
гемотораксе, равно как не отмечается растекания жидкости при 

перемене положения тела. 

Основным рентгенологическим признаком наличия газа в 

плевральной полости является просветление в латеральных отде­
лах грудной клетки, лишенное легочного рисунка и отделенное от 
коллабированного легкого четкой границей, соответствующей изо­
бражению висцеральной плевры. Нередко, особенно при большом 
количестве газа в плевральной полости, обнаружение его возмож­

но и на рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении 
больного. 

Одновременный разрыв паренхимы легкого и медиастиналь-

ной плевры, помимо типичного рентгенологического синдрома пнев­
моторакса, характеризуется наличием воздуха и в средостении. 
Картина пневмомедиастинума может быть и при повреждении лег­

кого без пневмоторакса. Отсутствие коллапса легкого при этом 

может быть обусловлено плевральными сращениями, фиксирую­

щими легкое к грудной стенке. Нередко у этих больных обнару­

живается скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки, что 

указывает на сообщение легочного и плеврального разрывов с мяг­
кими тканями. 

138 

Рентгенологически медиастинальную эмфизему иногда оши­

бочно трактуют как пневмоперикард. 

При постоянном, нарастающем поступлении воздуха в плев­

ральную полость наблюдается напряженный пневмоторакс: пол­

ностью спавшееся легкое поджато к корню, купол диафрагмы низ­

ко отдавлен, органы средостения смещены в неповрежденную сто­

рону. 

Диагноз уточняют путем плевральных пункций, которые жела­

тельно производить под контролем рентгеноскопии. 

Путем ультразвуковой эхолокации отечественными аппарата­

ми УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука 

частотой 1,76 МГц можно определить скопление крови и толщину 

ее слоя между листками плевры и при небольших гемотораксах. 

Следует помнить, что большие гемотораксы могут быть следстви­
ем повреждения только сосудов грудной стенки (в наших наблю­

дениях они составили 39,3%). При закрытой травме, сопровож­
дающейся значительным повреждением легочной паренхимы, об­
щее состояние больного резко страдает. Отмечаются выраженная 

цианотичность лица, холодный липкий пот, малый частый пульс, 

поверхностное дыхание, угнетенное состояние. В этих случаях 

почти всегда выявляются характерные признаки повреждения лег­

ких: при частых кашлевых толчках выделяется алая пенистая 
кровь. Однако количество откашливаемой крови ни в коей мере 
не определяет степень тяжести разрушений легкого. При одно­

временном разрыве легочной ткани и висцеральной плевры кровь 
и воздух могут поступать в плевральную полость и не откашли­
ваться. В случаях массивного гемопневмоторакса бросается в гла­
за расширение поврежденной стороны груди — до 5—8 см по ок­
ружности. 

При скоплениях больших количеств крови или напряженном 

пневмотораксе межреберные промежутки сглаживаются или даже 
выпячиваются. Дыхательные движения пораженной стороны огра­
ничены или вовсе отсутствуют. Голосовое дрожание ослаблено или 

не определяется. Перкуторно обнаруживаются притупление звука 
над скоплением крови и высокий тимпанит в верхних отделах 

вследствие наличия воздуха в плевральной полости. Сердечная 

тупость смещается в здоровую сторону, что сопровождается удушь­
ем, стеснением в груди. Возникает резкий цианоз губ, появляются 

одутловатость лица, набухание шейных вен. Прослушиваются 
дыхательные шумы с амфорическим оттенком либо шум плеска 
при сотрясении, кругшопузырчатые влажные хрипы и т. д. 

Часто наблюдается подкожная эмфизема. При неповрежден­

ных плевральных листках эмфизема начинается с шеи в надклю­

чичном пространстве — воздух по интерстициальному простран­

ству легкого проникает в клетчатку средостения и оттуда на шею. 
При ранениях плевры отломками ребер подкожная эмфизема раз­

вивается в месте перелома; особенно быстро она распространяет­
ся в случаях облитерации плевральной полости, когда рана легко-

139 

го непосредственно сообщается с подкожной клетчаткой или меж­

мышечным пространством. 

При разрывах легочной ткани без повреждения крупных брон­

хов в ране легкого редко возникают клапанные механизмы с раз­

витием напряженного пневмоторакса, однако такие случаи воз­

можны и требуют своевременного распознавания. 

Т а б л и ц а 7. Частота достоверных симптомов закрытых 

повреждений легкого, % 

Симптом 

Кровохарканье 
П о д к о ж н а я эмфизема 
Пневмоторакс 
Гемоторакс 

Травма легкого 

без повреж­

дения костей 

34,4 
44,6 

17,6 
12,4 

с поврежде­

нием костей 

30,8 
59,9 
39,1 
30,2 

Всего 

31,1 
56,1 
33,9 
25,9 

В табл. 7 приведена характеристика достоверных симптомов 

закрытых повреждений легких. Особый интерес представляет во­

прос о различных сочетаниях этих симптомов, дающих основание 

для постановки диагноза. По нашим данным, все 4 достоверных 

симптома имелись только у 1,7% больных, 3 симптома — у 8,2%, 

2 симптома — у 26% и один симптом — у 64,1% (табл. 8). 

Т а б л и ц а 8. Частота сочетания достоверных симптомов 

повреждений легкого, % 

Сочетание симптомов 

Кровохарканье, пневмоторакс, 
гемоторакс 
Кровохарканье, пневмоторакс 
Кровохарканье, гемоторакс 
Кровохарканье 

Пневмоторакс, гемоторакс 
Пневмоторакс 
Гемоторакс 

Отсутствие этих симптомов 

Подкожна 

отсутствие 

2,1 

1,5 

5,1 

44,8 

4,2 

19,0 

28,3 

— 

я эмфизема 

наличие 

3,0 
4,2 

1,3 

6,2 
7,6 

24,5 

7,1 

46,1 

Всего 

2,6 
3,0 
2,9 

23,1 

6,1 

22,2 

14,2 

25,9 

Появление подкожной эмфиземы не всегда совпадает с момен­

том травмы. Согласно нашим данным, подкожная эмфизема раз­

вилась в течение 1-го часа после травмы в 43,2% случаев, в тече­

ние 2-го часа — в 35,4% и позже 2 ч — в 21,4% случаев. 

Проникновение воздуха из легкого в мягкие ткани грудной 

140 

стенки определяется главным образом при пальпации и перкуссии 

покровов грудной клетки. В зоне подкожной эмфиземы при по­

верхностной пальпации отмечается характерный хруст. В местах 

скопления более значительного количества воздуха мягкие ткани 

выпячиваются без изменения окраски кожи. При энергичном на­

давливании на эмфизематозный участок образуется углубление в 

виде ямки, выравнивающееся через несколько минут после пре­

кращения давления. Перкуторный звук эмфизематозных тканей 

отличается тимпаническим оттенком. Выслушивается звонкая 

крепитация, не позволяющая прослушать дыхательные шумы. 

Иногда воздух проникает в межмышечные щели грудной стенки, 

вызывая отслоение мышечных пластов от реберного каркаса. 

Эмфизема хорошо определяется рентгенологически. 

При наличии небольшого количества воздуха в мягких тканях 

грудной стенки общее состояние больных не страдает. Если эмфи­

зема распространяется далеко за пределы грудной клетки, пере­

ходит на противоположную сторону туловища, то возникает зна­

чительное «вздутие» тела, вызывающее расстройства дыхания и 

кровообращения. Пострадавшие жалуются на одышку, затруднен­

ное дыхание и общую слабость. Отмечаются цианоз, тахикардия, 

учащенное дыхание. 

Пневмоторакс наблюдался у 33,9% наших больных с повреж­

дением легкого, причем при травмах легкого без повреждения кос­

тей грудной клетки — у 17,6 %, а при травмах легкого с поврежде­

нием костей — у 39,1%. Очевидно, при переломах костей чаще 

травмируется поверхность легкого. При отсутствии перелома кос­

тей обычно имелись повреждения контузионного харак­

тера, нередко без нарушения целости висцерального листка 

плевры. 

У 6,7% больных пневмоторакс носил клапанный характер. 

Практически каждый случай закрытого повреждения груди с на­

растающей подкожной эмфиземой следует расценивать как напря­

женный или клапанный пневмоторакс. В 52,2% случаев напря­

женный пневмоторакс сопровождался эмфиземой средостения. 

При закрытых травмах груди клапанный пневмоторакс проте­

кает по типу внутреннего пневмоторакса. Он свидетельствует о 

наличии лоскутного разрыва легкого, через который поддержи­

вается сообщение между легким и плевральной полостью. Клини­

ческая картина при этом типична: дыхание обычно поверхност­

ное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, сопровождает­

ся усилением боли в груди. Сильно расширенные вены шеи свиде­

тельствуют о затруднении венозного оттока. Обращают на себя 

внимание малая подвижность и сглаженность межреберных про­

межутков на стороне повреждения. Перкуторно при отсутствии 

сопутствующего гемоторакса определяется коробочный звук. 

Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслуши­

ваются. Сердце оттеснено в здоровую сторону. При рентгеноско­

пии определяются газовый пузырь большего или меньшего раз-

141 

мера, спадание легкого и вялая подвижность купола диафрагмы 

на пораженной стороне, смещение, а также колебание средосте­

ния. 

Важным диагностическим приемом является ранняя плевраль­

ная пункция: выхождение через иглу воздуха подтверждает нали­

чие пневмоторакса. Пунктировать следует иглой, соединенной ре­

зиновой трубкой со шприцем, поршень которого выдвинут до се­

редины цилиндра. По самопроизвольному движению поршня 

можно судить о наличии в плевральной полости свободного 

воздуха. 

Кровохарканье при закрытых травмах груди указывает на по­

вреждение сосудов легкого. Вместе с тем отсутствие этого симп­

тома пе исключает повреждения легкого. Среди наших больных 

с доказанными повреждениями легкого кровохарканье отмеча­

лось только у 31,1%. 

Кровохарканье может появиться не сразу. Это зависит не толь­

ко от характера повреждения ткани легкого, но и в значительной 
степени от общего состояния. Тяжелобольные в первые часы пос­

ле травмы не в состоянии откашливать мокроту. Откашливание 

крови наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% боль­

ных, в течение первых 24 ч —у 33,8%, после 24 ч — у 13,6% и 
позже 48 ч — у 4,3% больных. 

Длительность кровохарканья также различна и обусловлена, 

очевидно, степенью разрушения легкого и общим состоянием боль­

ного. Непосредственно после травмы однократное кровохарканье 
было у 33%, длительностью до суток—у 39,1 %, до 3 сут—у 15,0 %, 
до 6 сут — у 9,7%, более 6 сут — у 2,6% пострадавших. 

По данным литературы, частота кровохарканья колеблется в 

очень больших пределах — от 3,7 до 50%. 

Гемоторакс наблюдался у 25,9% наших больных с поврежде­

нием легкого. Он возникал чаще при травмах с повреждением 

костей (30,2%), чем при травмах без повреждения костей 

(12,4%). Малый гемоторакс был у 56,7%, средний — у 32,7% и 

большой —у 10,6% пострадавших. При небольших разрывах 
периферических отделов легкого обычно возникает незначитель­
ное кровотечение, которое через короткое время останавливается 
самостоятельно. Прогрессивно нарастающий гемоторакс, как пра­

вило, обусловлен разрывом межреберных артерий, передней груд­
ной артерии или крупных сосудов средостения. При этом следует 

принять во внимание, что процентные показатели исчисляют на 
всех поступивших с травмами груди, причем у большинства трав­
ма не сопровождается повреждением легкого. Это значительно 
уменьшает частоту симптома. 

Дифференциальная диагностика экстраплевральной гематомы 

и гемоторакса при физическом обследовании в ряде случаев за­

труднена одинаковой симптоматикой: притупление перкуторного 

звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания над 

участком поражения. 

142 

Гемоторакс был распознан физическими методами исследова­

ния только у 36,2% больных с внутриплевралышм кровотечени­

ем; у остальных диагноз был поставлен рентгенологически. 

Обследование физическими методами часто при травме груди 

весьма затруднительно, а иногда даже невозможно из-за болезнен­
ности грудной стенки, наличия подкожной эмфиземы, кровотече­

ний и т. д. Кроме того, этих данных порой недостаточно для точ­

ного распознавания возникших поражений, поэтому решающее 

значение в диагностике травматических повреждений легких, осо­

бенно контузионных, имеет рентгенологическое исследование. 

В условиях оказания неотложной помощи правильно выбран­

ная методика исследования является залогом успеха. Недостаточ­

ное использование возможностей многоосевой рентгенографии слу­

жит причиной диагностических ошибок [Зедгенидзе Г. А., Лин-

депбратен Л. Д., 1957]. Основным субстратом рентгенологических 

симптомов закрытых повреждений легких являются уплотнения 
легочной ткани, возникшие в результате кровоизлияний и ателек­

тазов, поля эмфиземы, дефекты легочной ткани вследствие разры­
вов и образования полостей и, наконец, явления, связанные с про­

никновением воздуха в плевральные пространства, клетчатку сре­

достения, межмышечпые промежутки и подкожную клетчатку, 

а также скопление крови в полости плевры и экстраплеврально. 

Наш опыт и данные литературы показывают, что экстренное 

рентгенологическое исследование необходимо проводить во всех 

случаях и начинать надо с обзорной рентгенограммы грудной 

клетки (обязательно в двух проекциях) лучами повышенной 

жесткости. При этом получаются богатые деталями рентгенограм­

мы, а четкое изображение структуры средостения позволяет рас­

познать поражения его органов. Положение больного во время 

производства снимков определяется его состоянием, и исследова­

ние выполняется в латеропозиции, на спине или в вертикальном 

положении больного. Рентгенограммы, сделанные в латеропози­

ции, значительно дополняют и уточняют характер повреждений. 

Большое значение имеет динамическое рентгенологическое на­

блюдение за больным в последующие 1—3 дня после травмы, ко­
торое в случаях, требующих уточнения характера процесса, целе­
сообразно дополнить томографией и радиоизотопными методами 

диагностики. Повреждение легкого было установлено при первом 
обследовании у 73,1%, при повторном — у 26,9% наших больных. 
Важность динамического контроля объясняется угрозой продол­

жающегося кровотечения, позднего появления пневмоторакса, ате­

лектазов. Кроме того, разрывы диафрагмы, непрерывное кровотече­

ние в плевральную полость лучше выявляются в первые 2—3 дня 
после травмы. 

При тяжелых травмах груди, особенно со сдавлением грудной 

клетки, возникают ушибы легкого. Распознавание контузионных 

поражений легкого более сложно, чем разрывов. На рентгенограм­
мах в таких случаях в ближайшие 24 ч видны одиночные малоин-

143