Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 23

смертельное действие, при медленном же заполнении полости 

перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл 

крови. 

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включаю­

щей резкое снижение артериального давления, иногда с парадок­

сальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; рез­

кое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени 

сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца рас­

ширена и имеет форму трапеции или шара. 

Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, 

лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, 

дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими ды­

хательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на 

вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. 

При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить 

расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не опре­

деляется. 

Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов 

ЭКГ. О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные 

изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с по­

следующим снижением интервала S—Т к изолинии и появлении 

отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, за­

зубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на на­

рушение внутрижелудочковой проводимости. По ЭКГ в ряде слу­

чаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, 

ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в ди­

намике послеоперационного периода, дает представление об ана-

томо-функциональных изменениях раненого сердца. 

Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию 

мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причи­

ной смерти. 

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением 

одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источ­

ником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания 

сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях 

ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном 

повреждении перикарда картина тампонады развивается более 

медленно. 

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную 

опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания 

сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при 

этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон воз­

можны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки 

сердца. 

Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень 

трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения пе­

рикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состоя­

ния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемо-

176 

пневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, 

крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны 

перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень 

тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вы­

вихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его. 

Б о л ь н о й А., 24 лет, доставлен в терминальном состоянии через 

30 мин после получения множественных ножевых ранений груди и живота. 

Произведена срочная торакотомия слева. В плевральной полости около 2 л 

крови. Там же оказались выпавшие через обширную рану купола диаф­

рагмы желудок, сальник, тонкая и толстая кишка. В продольной ране пе­

рикарда ущемлено сердце, переставшее сокращаться. Сердце вправлено, 

начат его массаж. Уже через 1 мин появились нерегулярные сокращения, 

а спустя 5 мин сердечная деятельность полностью восстановилась. На пе­

рикард наложены редкие узловые швы. Ушиты раны легкого. Кишечник 

и желудок после осмотра вправлены в брюшную полость. Селезенка уда­

лена в связи с массивным кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмы 

ушита. Плевральная полость дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и 

перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаортально. 

О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в 

1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый. 

Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить 

кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее рас­

пространены следующие способы (рис. 25): 

1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анесте­

зией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают 

прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продви­

гают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглы направляют 

несколько кзади и проникают в полость перикарда. 

2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалывают у самого края гру­

дины слева на уровне четвертого — пятого межреберных промежутков (по 

А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберье), иглу продвигают не­

сколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5—2 см и через переднюю 

стенку перикарда проникают в его полость. 

3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол ме­

жду прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевид­

ного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллель­

но грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полость перикарда. 

4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежут­

ке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, 

почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки. 

Пункция перикарда служит также эффективным пособием при 

оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. 

Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной 

ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампо­

нада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными 

ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) —47,1%. 

Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое вре­

мя, необходимое для транспортировки больного в специализиро­

ванное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной 

деятельности. 

12 Заказ J* 1063 

177 

Рис. 25. Места пункции перикарда. 

i — по Марфану; 2 — по Пирогову—Делорму; 

з — по Ларрею; 4 — по Куршману. 

При подозрении на ра­

нение сердца не следует 
полагаться на улучшение 
состояния больного под 
влиянием медикаментоз­
ных средств. Улучшение 

это кратковременно и не 
должно служить основани­
ем для отказа от безотла­
гательной госпитализации 
пострадавшего. Чем может 
грозить промедление, по­
казывает следующее на­
блюдение. 

Б о л ь н о й 3., 36 лет, об­

ратился в амбулаторию че­

рез 30 мин после ножевого 

ранения в грудь, с жалобами 

на удушье, боли в левой по­

ловине груди. Легкий акро-

цианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым 

легким коробочный звук. 

На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-

ключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора 

морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез циа­

ноз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению 

больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего 

резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном 

состоянии с явлениями тампонады сердца. 

При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный пе­

рикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нер-

ва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной 

сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — око­

ло 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желу­

дочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой ока­

залось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения. 

Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоров­

ление. 

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­

ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга 

во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэто­
му стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть 
состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диаг­
ностические сомнения и срочно приступить к операции. 

В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного по­

зволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой воз­

можности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность 

представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко 
и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из 172 
поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследова­

ние выполнено у 96  ( 5 4 % ) . 

178 

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти 

авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда—расширение границ, 

сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности 
тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воз­
духа между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмопе-
рикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг,, 
горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и пери­

карда; 4) изменение пульсации сердца. 

Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца 

авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости 
и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соот­

ветствующих клинических и морфологических данных. 

В 1959 г. П. Н. Напалков и соавт, в «Вестнике хирургии 

им. И. И. Грекова» изложили тактические установки, касающиеся 

лечения раненных в сердце. Довольно четко была сформулирова­
на лечебная тактика: в настоящее время наиболее правильным 

решением вопроса при ранении сердца является экстренная опера­

ция при наличии необходимых условий и квалификации врача. 
Целью операции являются остановка кровотечения и ликвидация 
тампонады сердца. Методом выбора служит наложение швов на 

рану сердца. Тяжелое, даже терминальное состояние больного' 
должно стимулировать к быстрейшему производству операции с 
дальнейшими мероприятиями по оживлению организма. Только-
при абсолютной невозможности произвести операцию допустимо-
консервативное лечение: общие мероприятия для остановки крово­
течения, пункции перикарда для уменьшения тампонады сердца. 

На межобластной конференции хирургов в Перми, посвященной 
травме груди, анализ большого фактического материала убеди­
тельно показал, что эта тактическая установка выдержала испы­
тание временем — она была признана единственно правильной. 
Между тем некоторые авторы рекомендуют перикардиоцентез 
вместо ушивания раны сердца. Подобное мнение высказали 

М. Ravitsh и A. Blalock в 1949 г.: при многих ранениях сердца, 

которые не заканчиваются немедленной смертью, кровотечение 

ослабевает и останавливается вследствие тампонады, но не возвра­

щается, когда тампонаду, которая является угрожающим жизни 

состоянием, устраняют путем аспирации. Эта точка зрения вновь 
прозвучала в сообщении Ch. Hatcher и Н. Bahnson (1963). 
В последующих публикациях Boyd и соавт. (1966), L. A. Brewer 
и R. С. Carter (1968) и других авторов уже представляется в каче­

стве категорической рекомендации начинать лечение с перикар-
диоцентеза и только при отсутствии эффекта выполнять срочную 

торакотомию. А. Н. Беркутов (1968) в связи с этим высказал ряд 

опасений. Нередко при операциях в перикарде находят сгустки 
крови, которые невозможно удалить через иглу; организация этих 
свертков крови может привести к осложнениям. Перикардиоцен­
тез действительно устраняет блокаду сердца, улучшает его рабо­
ту, но не гарантирует от возобновления кровотечения и рецидива 

12* 

17» 

сдавления. W. Sugg и соавт. (1968), проанализировав 459 случаев 

проникающих ранений сердца, высказались за срочную торакото-

мию. Такой же тактики придерживаются I. Asfaw и A. Arbuiu 

(1977), S. S. Oparah и А. К. Mandal (1979). 

Таким образом, следует признать как непреложное правило, 

что всякая кровоточащая рана сердца подлежит ушиванию. В то 

же время нельзя не согласиться с примечанием редакции журна­

ла «Вестник хирургии», сделанным к статье Н. С. Анишина и 

соавт. (1973): «При выраженном сдавлении сердца (сердечной 

блокаде) необходимо произвести пункцию перикарда, удалить 

жидкую кровь и оперировать после улучшения работы сердца. 

Улучшение работы сердца обычно наступает после эвакуации 

крови из перикарда». По данным P. S. Beddy и соавт. (1978), 

перикардиоцентез вызывает увеличение сердечного выброса с 

3,87 ±1,77 до 7 ±2,2 л/мин. Пункцию перикарда при ранении серд­

ца следует рассматривать не только как диагностический, но и как 

лечебный метод, который позволяет выиграть время, необходимое 

для полноценной подготовки к операции и выполнения ее в луч­

ших условиях [Буглов Г. К., 1972; Mattox К. L. et al., 1975; 

Siemens К. et al., 1977]. Чем раньше начата операция, тем больше 

шансов на благоприятный исход. Особенно дорога каждая минута 

при тампонаде сердца. Крайняя тяжесть состояния обязывает к 

немедленной торакотомии. Внутривенное введение жидкостей при 

тампонаде сердца ведет к повышению венозного и снижению арте­

риального давления, поэтому до ликвидации тампонады струйная 

внутривенная инфузия противопоказана [Буглов Г. К., 1972; 

Виноградова О. П., Фидрус Е. И., 1972]. 

Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быст­

рота оперативного вмешательства и интенсивная терапия [Коро­

лев Б. А. и др., 1976]. 

R. L. Fulton (1978) справедливо утверждает, что если больной 

с ранением сердца доживает до операционной, то он должен вы­

жить. Ликвидация тампонады сердца, остановка кровотечения, 

восстановление ОЦК — основные принципы лечения этих ране­

ных. 

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть по 

возможности малотравматичным, но вместе с тем должен обеспе­

чивать удобную ревизию всех внутригрудных органов, поврежде­

ние которых встречается довольно часто. 

В последние годы получила широкое распространение стан­

дартная боковая торакотомия по четвертому или пятому межре-

берью — от левого края грудины до заднеподмышечной линии без 

дополнительного пересечения реберных хрящей. Это наиболее 

удобный и рациональный разрез, обеспечивающий достаточно ши­

рокий доступ к сердцу. Предупреждение ранения внутрен­

ней грудной артерии легко достигается введением разреза под 

контролем пальца, ощущающего пульсацию сосуда у края гру­

дины. 

180 

При вскрытии плевральной полости в ней обычно находят зна­

чительное количество крови. Если перикард растянут скопившей­

ся кровью, напряжен, то ранение сердца не вызывает сомнений. 

Уместное напомнить указание Ю. Ю. Джанелидзе (1953), что 

целость перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следова­

тельно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца не­

большая и непроникающая, кровоизлияние в полость перикарда 

редко бывает значительным. При широких и низко расположен­

ных ранах перикарда кровь довольно свободно вытекает в плев­

ральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникнове­

ние тампонады сердца. 

Обычно раны перикарда невелики и для осмотра сердца их 

приходится увеличивать продольным разрезом до 8—10 см, ведя 

его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального 

нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлени­

ем выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на 

их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого хи­

рург быстро вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы 

сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а боль­

шой палец удерживал его спереди. Если рана расположена на 

передней или боковой поверхности сердца (чаще всего в области 

левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до 

наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреж­

дение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие 

закупорки раневого отверстия тромбом. Нельзя забывать и о 

сквозных ранениях, при которых чаще всего бывают трагические 

ошибки. По сводным данным Ю. Ю. Джанелидзе (1941), они были 

причиной 3,5% летальных исходов после операций по поводу ра­

нений сердца. 

Для ревизии задней поверхности сердце осторожно приподни­

мают и выводят из полости перикарда. Сердце плохо переносит 

изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут 

вызвать остановку вследствие перегиба сосудов. Опасно и слиш­

ком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению про­

света легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также 

угрожает остановкой сердца. 

При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при 

более значительных размерах пользуются матрацными швами; 

иногда целесообразно предварительно свести края раны времен­

ными лигатурами-держалками, а затем ушить рану, после чего 

держалки удалить. Шов стенок желудочков должен захватывать 

всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца. 

Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы. 

С целью меньшего повреждения ткани пользуются круглыми (луч­

ше атравматичными) тонкими или средней толщины иглами. 

Ушивая стенку желудочка, вкол делают так, чтобы вторым дви­

жением иглы захватить другой край раны. На тонкостенных пред­

сердиях нити проводят через все слои. 

181 

В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, 

капрон. Кетгутовые нити могут рассосаться раньше, чем наступит 

надежное срастание раны сердца. Исключение составляют хроми­

рованный кетгут и супрамид. Швы затягивают осторожно, чтобы 

не прорезать стенку. Прорезывание швов — одно из наиболее 

тяжелых осложнений: рана сердца приобретает крестообразный 

вид, кровотечение усиливается. В этих случаях при наложении 

матрацного шва в качестве подкрепляющего материала использу­

ют кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут пери­

карда. Некоторые хирурги считают наиболее надежным материа­

лом, предотвращающим прорезывание швов, жир перикарда 

(М. И. Шалаев). Часто используемое при повреждениях других 

органов иссечение ткани перед наложением швов на рану с не­

ровными краями в хирургии сердца неприменимо. Фаза работы 

сердца при наложении швов практического значения не имеет. 

При ушивании раны сердца необходимо проявлять исключи­

тельную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. 

Перевязка коронарных артерий в принципе недопустима, так как 

вызывает опасные расстройства сердечной деятельности, обуслов­

ленные ишемией миокарда, возникающей при недостаточно разви­

том коллатеральном кровообращении. При повреждениях коро­

нарной артерии идеальным является сосудистый шов. Есть осно­

вания надеяться, что он скоро будет достоянием хирургических 

клиник [Колесов В. И., 1977]. Пока же приходится ограничивать­

ся лигированием сосудов. Образование ишемических участков или 

некроза сердечной мышцы после перевязки сосуда не всегда чре­

вато роковыми последствиями, о чем свидетельствует одно из на­

ших наблюдений. 

Б о л ь н о й К., 38 лет, поступил в крайне тяжелом состоянии с дву-

сторонним ножевым ранением груди. Срочная левосторонняя торакотомия. 

В плевральной полости около 2 л крови. Перикард напряжен, с небольшой 

раной, прикрытой сгустком крови. После рассечения перикарда обнаруже­

ны проникающая рана правого желудочка длиной 1 см, расположенная 

близко к передней продольной борозде, и полное пересечение передней; 

нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наложены четыре шелковых: 

шва с прошиванием концов сосуда. Во время этих манипуляций дважды: 

наступала остановка сердца. Проводились массаж, нагнетание крови в пле^-

чевую артерию. Реинфузировано 1800 мл крови. 

Выполнена также торакотомия справа. Ушиты раны нижней доли лег­

кого, печени, диафрагмы. В послеоперационном периоде на ЭКГ выявлены 

изменения, характерные для обширного инфаркта стенки левого желудоч­

ка. Выздоровление. Обследован через З'/г года. Состояние хорошее, трудо­

способен. 

Опасность ранения различных отделов сердца неодинакова. 

Особо угрожающими являются повреждения межжелудочковой 

перегородки на границе с предсердиями, в области сосредоточения 

волокон проводящей системы. Действия хирурга в этих зонах 

должны быть предельно осмотрительными, а обращение с серд­

цем — бережным и нежным. Неосторожные манипуляции, наслаи-

182 

ваясь на чрезмерно сильные раневые импульсы, могут вызвать 
серьезные расстройства вплоть до остановки сердца. 

Внезапное прекращение сердечных сокращений — одна из 

опасных ситуаций, которые могут возникнуть во время оказания 

ломощи раненному в сердце. 

К известной технике прямого массажа сердца надо добавить, 

что массаж не должен быть непрерывным, так как первое сокра­

щение часто появляется только после паузы в массаже. Прекра­

тить массаж сердца допустимо лишь тогда, когда сокращения бу­

дут достаточно сильными и устойчивыми. 

Подчеркнем, что восстановленная массажем деятельность серд­

ца с зашитой раной будет полноценной и устойчивой только при 

достаточном наполнении его полостей кровью. Поэтому как во 

время наложения швов, так и при проведении массажа нужно 

увеличить подачу в кровяное русло крови и ее заменителей не 

только внутривенно, но и внутриартериально или даже внутриаор-

тально [Петровский Б. В., 1954]. 

После ушивания раны сердца полость перикарда должна быть 

освобождена от крови и сгустков. При этом надо по возможности 

меньше травмировать эпикард и перикард протираниями, кото­

рые вызывают в дальнейшем слипчивые процессы. 

Перикард ушивают редкими одиночными швами для создания 

оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. 

Нельзя забывать, что поврежденные межреберные сосуды в связи 

с падением в них давления легко тромбируются и временно пере­

стают кровоточить, а в послеоперационном периоде могут дать 

сильное кровотечение. Известны летальные исходы [Лобачев С. В., 

1958], связанные с недоучетом этого фактора. Если до операции 

нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны серд­

ца не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема 

артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты 

шва и гемостаза [Королев Б. А. и др., 1976]. 

З а к р ы т а я  т р а в м а  с е р д ц а 

Закрытые повреждения сердца не являются редкостью в кли­

нических условиях. Так, при целенаправленном обследовании 

больных с травмой в НИИ скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелид­

зе в Ленинграде лишь за 272 года выявлено 100 больных с уши­

бами сердца (Спасская М. Г. и др., 1972). Частота повреждения 

сердца при закрытой травме груди в наблюдениях С. Р. Моисеева 

и А. П. Борисенко (1969) достигла 31%, а по данным литерату­

ры, собранным В. И. Стажковым и соавт. (1977), — 12,5—76%. 

Мы располагаем опытом лечения 128 человек с закрытой трав­

мой сердца, причем до 1964 г. из 2498 стационарных больных с 

травмой груди у 12 (0,5%) (и то только во время операции) 

найдены ушибы и разрывы сердца. В последующие годы из 

183