Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 27

время операции и в 30—50% разрушение протока связано с про­

растанием опухоли. 

Наиболее часто повреждается грудная, а затем шейная часть 

протока. Из 18 повреждений грудного протока, сведения о которых 

опубликованы Н. И. Маховым и А. К. Георгадзе (1974), 10 про­

изошли во время операции (6 локализовались в шейном отделе п 

4 —в грудном), в 8 наблюдениях они были вызваны тупой трав­

мой трудной клетки. 

Мы наблюдали 7 больных с травматическими повреждениями 

грудного протока: ранение протока имело место у 5, а у 2 больных 

повреждение произошло при закрытой травме груди. 

Ножевое ранение грудного протока было у 3 человек, у 2 оно 

произошло во время операции. У 3 пострадавших повреждение 

локализовалось в грудном отделе (слева —у 2, справа — у 1), и 

у 2 — в шейном (слева — у 1, справа — у 1). 

Ранения шейного отдела протока обычно сочетаются с нару­

шениями целости крупных сосудов и диагностируются при тща­

тельной ревизии раны после остановки кровотечения. Иногда 

травма протока обнаруживается спустя несколько дней после ра­

нения, когда хилезная жидкость начинает просачиваться в повяз­

ку между швами. 

Б о л ь н о й К., 26 лет, ранен ножом в правую половину шеи. После 

травмы наблюдалось струйное кровотечение, которое остановлено давящей 

повязкой. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 100 в ми­

нуту, АД 160/120 мм рт. ст. В проекции правой грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы на границе средней и нижней ее третей некровоточащая рана 

размером 3X1 см. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия 

раны; началось массивное кровотечение. Раневой канал уходит за ключицу. 

Разрез продлен книзу, а затем вдоль ключицы до рукоятки грудины. Резе­

цирован стернальный отрезок ключицы. Обнаружено продольное рассечение 

внутренней яремной вены на протяжении 5 см. Вена перевязана. Тотчас 

замечено поступление хилезной жидкости из раны протока на месте слия­

ния подключичного и яремного стволов. Размер раны не превышал 2 мм. 

Установлено, что внутренняя яремная вена перевязана проксимальнее впа­

дения в нее правого лимфатического протока. Ранее наложенная лигатура 

снята, вена лигирована дистальнее, после чего диаметр лимфатического-

протока уменьшился с 4 до 2 мм, а истечение лимфы стало незначительным. 

На рану протока наложен один узловой капроновый шов. Рана шеи ушита 

до дренажа. За время операции собрано и реинфузировано 1300 мл крови. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. 

При травме грудной части протока развивается хилоторакс на 

стороне повреждения. Однако истечение хилуса в плевральную 

полость обычно сразу не выявляется (Перельман М. И., Юсу­

пов И. А., 1975). Это зависит от размера раны протока, временно­

го ее тромбирования, интенсивности лимфообразования, состоя­

ния лимфовенозных анастомозов и частичного сохранения оттока* 

лимфы из грудной полости. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) 

отмечают, что этот интервал может длиться 2—3 нед и более. 

Повреждение грудного протока клинически проявляется карти­

ной гемоторакса. При проникающем ножевом или огнестрельном 

208 

ранении груди практически не встречается изолированное повреж­

дение лимфатического протока. Обычно нарушается и целость 

сосудов, вследствие чего гемоторакс выступает на первый план и 

только после устранения его хирург обращает внимание на не­

обычный характер пунктата из плевральной полости. Быстрое на­

копление хилезной жидкости ведет к коллапсу легкого. Массив­

ный хилоторакс опасен также тем, что может вызвать экстрапе-

рикардиальную тампонаду сердца или резкое его смещение. 

В связи с особенностями расположения протока в грудной поло­

сти при нарушении целости верхнего его отрезка развивается 

левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижне­

го отрезка возникает правосторонний хилоторакс. 

Появление хилезной жидкости в пунктате позволяет поставить 

точный диагноз. Иногда одномоментно удается эвакуировать более 

2000 мл жидкости, которая при отстаивании образует бело-розо­

вый густой верхний и жидкий нижний слои. Содержание белка в 

этой жидкости составляет 4—9%, жира-—6%; при микроскопии 

определяются жировые капли и лимфоциты. В связи с потерей 

лимфоцитов Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) считают лим-

фопению периферической крови патогномоничным признаком хи-

лоторакса. У наших 5 больных содержание лимфоцитов в лейко­

цитарной формуле было соответственно 4, 32, 12, 13, 17%. 

В сомнительных случаях можно пользоваться пробой на окра­

шивание. Для этой цели больному дают внутрь краску ДЕС-17 

или ДЕС-18 (обычная губная помада) из расчета 1 г на 250 г сли­

вочного масла. Из-за специфического цвета смеси ее рекомендуют 

принимать в темноте. Через 2 ч пунктируют плевральную по­

лость. Если пунктат имеет красно-розовую окраску, то диагноз 

становится ясным [Махов Н. И., Георгадзе А. К., 1974]. В цен­

ности этой пробы мы убедились на собственном опыте. 

G. Chauvin и соавт. (1976) считают, что лимфография позво­

ляет в 80% случаев установить уровень повреждения протока. 

И. А. Ибатуллин (1973) в экспериментах на собаках повреждал грудной 

проток в различных отделах. Оказалось, что процесс восстановления лимфо-

оттока проходит два периода. В первом периоде (с 1-го по 25-й день) в куль­

те протока возникает тромб протяженностью до 1 см, плотно фиксирован­

ный к стенкам; в нижележащих отделах лимфатической системы наблю­

дается лимфостаз; травмированный участок протока фиксируется соедини­

тельнотканным рубцом к соседним тканям. Большое значение в образовании 

рубцов и остановке лимфоистечения имеет выраженность воспалительной 

реакции между листками плевры. Лимфоотток начинает восстанавливаться 

на 3—4-й день со дня повреждения. Полное его восстановление происходит 

во втором периоде: исчезает лимфостаз, наступает реканализация грудного 

протока; лпмфа течет в краниальном направлении преимущественно через 

коллатеральные сосуды, впадающие в лимфатические сосуды переднего 

средостения, а также в паратрахеальные и шейные узлы. Сосуды эти в нор­

ме обычно не функционируют. 

Единства взглядов на лечение травмы грудного протока до 

настоящего времени нет. 

14 Заказ № 1063 

209 

Консервативная терапия рассчитана на самопроизвольное за­

живление раны протока и развитие коллатерального лимфоот-

гтока. 

Наиболее распространен метод последовательных пункций 

«плевральной полости с извлечением лимфы. Опасность этого ме­

тода заключается в возможности не только тяжелого истощения, 

IHO и инфицировании плевральной полости. Однако имеются сооб­

щения о многомесячных и даже многолетних пункциях. Так, 

Webei-Whitte ' за 2 года 3 мес сделал 80 пункций одному боль-

лому и удалил 70 л хилезной жидкости. 

Целесообразно использование извлеченной пункцией лимфы 

для лечения. С этой целью предлагают ее пить с пивом [Ухано-

ва Н. В., 1963] или вводить через тонкий зонд в желудок [Таба-

тадзе К. Г., 1963], прямую кишку [Hofman Е., Ivins J., 1952], 

шнутригрудинно [Peet M. M., Compbell К. N., 1943] и внутривен­

но [Францев В. И., 1963]. Необходимо учесть, что описаны ана­

филактические реакции при внутривенном введении аутолимфы 

[Whitcomb В., Scoville W., 1942], даже со смертельным исходом 

[Schu Е., Ranshoff J., 1943]. 

Потерю питательных веществ, входящих в состав лимфы, ком­

пенсируют внутривенным вливанием растворов глюкозы, электро­

литов, плазмы, белковых кровезаменителей, крови и назначением 

^соответствующей диеты, анаболических гормонов, витаминов. 

Летальность при консервативном лечении достигает 50% 

[Shakelford R., Fischer A., 1938]. 

И. А. Ибатуллин экспериментально установил, что при наруше­

нии циркуляции по грудному протоку резкое переполнение лим­

фатических магистралей наблюдается в первые 6 дней, а за­

тем наступает разгрузка по коллатералям. Поэтому в первую 

неделю необходимо разумное ограничение приема пищи и жид­

кости. 

Хирургическое лечение заключается в перевязке протока, вме-

чнательствах, имеющих цель вызвать облитерацию плевральной 

полости и рубцевание в области раны протока, восстановлении 

-лимфотока путем анастомозирования концов протока или наложе­

ния лимфовенозных анастомозов. 

A. К. Георгадзе (1971) допускает консервативное лечение в 

течение 8—10 дней, после чего ставит вопрос об оперативном вме­

шательстве. В экспериментах И. А. Ибатуллина (1972) плотно 

фиксированный тромб в культе образуется к концу 3-й недели 

после травмы. Этот срок должен стать ориентиром для решения 

; вопроса о целесообразности операции. 

B. Л. Маневич и Т. В. Степанова (1963) отмечают, что боль­

шие трудности представляет обнаружение места нарушения цело­

сти грудного протока в «старой» ране из-за имбибиции тканей 

кровью, тяжелого спаечного процесса. По слегка опалесцирующей 

1

 Цит. по Н. М. Угненко. — Вести, хир., 1972, № 3, с. 127. 

.210 

хилезной жидкости не всегда можно точно установить локализа­

цию повреждения, особенно если одновременно имеется ранение 

кровеносных сосудов. Прижизненная окраска лимфатической сис­

темы позволяет выявить рану протока. Для этого за 3—5 ч до. 

операции больному дают питательную смесь, состоящую из 400 мл 

теплого молока, 2 сырых яиц, 100 г сахара, 50 мл спирта, 50 г 

сливочного масла, 10 г поваренной соли и 1 мл 5% раствора вита­

минов С и Вь Методика предложена Б. В. Огневым (1953). Отте­

кая от желудочно-кишечного тракта, хилезная масса переполняет 

магистральные лимфатические пути. Отчетливо контурируется и; 

грудной проток: он напряжен, белого цвета. Варианты строения 

протока (мономагистральный, бимагистральный и петлистый) 

следует учитывать при оперативном вмешательстве. 

Перевязка грудного протока возможна на всех уровнях бе* 

функциональных расстройств вследствие развития коллатераль­

ных путей [Жданов Д. А., 1940; Угненко Н. П., 1972; Ибатул­

лин И. А., 1974] и лимфовенозных соустий [Фраучи В. X., 1948]. 

Впервые эту операцию у нас в стране произвел в 1905 г. 

С. Горотынский. 

Мы дважды выполнили подобное вмешательство в плевральной 

полости и один раз на шее с хорошо непосредственным и отдален­

ным результатом. 

Б о л ь н о й О., 25 лет, переведен в клинику через 12 дней после ране­

ния груди слева. Имеется массивный свернувшийся гемоторакс. Рана была 

нанесена по наружному краю трапециевидной мышцы слева. Через сутки 

после ранения рана хирургически обработана, открытый пневмоторакс 

ушит. В дальнейшем повторными пункциями плевральной полости удаляли 

кровь, а затем серозно-геморрагическую жидкость. При поступлении в кли­

нику жалобы на боли в груди, одышку. Температура 38,4 °С, пульс 96 в ми­

нуту, АД 120/100 мм рт. ст. Над левым легким тупой перкуторный звук. 

Плевральной пункцией получено 200 мл мутной белесоватой жидкости. 

Рентгенологически — слева неоднородное затемнение с множеством мелких 

уровней. Торакотомия слева в четвертом межреберье боковым доступом с 

раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости большое количе­

ство бело-розовой творожистой массы и свертков крови, легкое не повреж­

дено, на нем массивные фиброзные наложения. Плевральная полость очи­

щена. Легкое после декортикации хорошо расправилось. Из верхнезаднего 

средостения поступает хилезная жидкость. Выделен грудной проток. На его 

переднебоковой стенке соответственно Thm имеется дефект. Ушить или пе­

ревязать проток не удалось из-за хрупкости его стенок. Произведено про­

шивание протока выше и ниже раны вместе с мягкими тканями. Лимфо-

истечение прекратилось. Плевральная полость дренирована во втором и 

седьмом межреберьях и ушита. Послеоперационное течение гладкое. После­

довало выздоровление. 

При свернувшемся гемо-, хилотораксе, наличии мощных плев­

ральных сращений выделение протока и его перевязка представ­

ляют большие трудности. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) 

в таких случаях рекомендуют введение 10% раствора йода в об­

ласть повреждения для ускорения образования сращений. В по­

добной ситуации мы прошили ткани выше и ниже лимфатическо­

го свища, подкрепив швы мышечным лоскутом. 

14* 

211 

Б о л ь н о м у Ф., 45 лет, произведена резекция верхней доли правого 

легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием остаточ­

ной плевральной полости после лечебного пневмоторакса. Операция оказа­

лась трудной из-за облитерации плевральной полости и сопровождалась 

большой кровопотерей. Легкое выделяли экстраплеврально. Уже в первые 

дни через дренажи поступало до 1000 мл геморрагической жидкости, а на 

4-й день она приобрела хилезный характер, причем в течение 2 нед выде­

лялось по 200 мл в сутки. Рентгенологически отмечена картина массивного 

гемоторакса. Через 25 дней заднебоковым доступом по пятому межреберью 

произведена реторакотомия. Плевральная полость оказалась заполненной 

большим белым свертком. Оставшаяся часть легкого коллабирована, покры­

та толстыми швартами. В заднем средостении соответственно Thv позвон­

ку — точечное отверстие, через которое поступает лимфа. Выделить проток 

не удается. Выше и ниже дефекта ткани глубоко прошиты капроновой 

нитью. Истечение хилезной жидкости прекратилось. Из межреберного про­

межутка выкроен мышечный лоскут на ножке и подшит к отверстию. Плев­

ральная полость ушита. Через дренажи в первые 2 сут выделилось соответ­

ственно 600 и 300 мл экстравазата без примеси лимфы. Последовало выздо­

ровление. 

При пересечении лимфатического протока возможно и наложе­

ние анастомоза конец в конец. И. Ф. Харитоновым (1938) описа­

но 6 операций. Успешно ушила рану грудного протока М. II. Фи-

вейская (1954). Сотруднику нашей клиники М. Г. Урману уда­

лось это сделать дважды (1976). Reanesly (1972) предложил вши­

вать конец разорвавшегося протока в рядом расположенную вену. 

А. С. Лурье (1963) успешно выполнил вшивание протока в позво­

ночную вену. А. П. Титов (1968) в эксперименте вшивал конец 

грудного протока в конец непарной вены при помощи аппарата 

АСЦ-4. Описаны казуистические случаи имплантации протока в 

непарную вену в клинике. Однако все эти операции технически 

очень сложны, имеется риск продолжения лимфореи или возник­

новения кровотечения. 

На основании данных литературы и нашего небольшого опы­

та мы считаем, что свежая рана грудного протока подлежит уши­

ванию. Если это технически невыполнимо, следует прибегать к 

перевязке протока. В случаях образования хилоторакса после трав­

мы показано лечение повторными пункциями и только при отсут­

ствии эффекта необходима торакотомия с целью лигирования по­

врежденного протока. Не следует стремиться во что бы то ни ста­

ло выделять проток; более целесообразно прошить сегмент его 

вместе с мягкими тканями. 

Разрывы грудного протока в связи с особенностями его анато­

мического расположения встречаются лишь при тяжелых трав­

мах груди одновременно с повреждением жизненно важных орга­

нов. Так как пострадавшие быстро умирают, повреждения грудно­

го протока обычно не распознаются, да и при вскрытии они часто 

просматриваются. Выявление этих повреждений возможно при 

целевом исследовании. 

В упомянутой сводке И. А. Ибатуллина (1973) повреждение 

протока в 13% всех наблюдений возникло при закрытой травме 

груди. 

212 

В большинстве случаев наблюдались односторонние хилоторак-

сы, при этом грудной проток был поврежден в различных отделах 

заднего средостения и на шее. 

Симптоматика зависит от скорости скопления лимфы и ее ко­

личества. 

Клиническая картина хилоторакса обусловлена сдавлением 

легкого и органов средостения хилезной жидкостью, быстро накап­

ливающейся в плевральной полости. Диагноз закрытого поврежде­

ния протока обычно ставят на основании результатов плевральной 

пункции, при которой получают жидкость, похожую на молоко. 

Лечебная тактика практически не отличается от таковой при ра­

нениях протока. 

Приводим два наших наблюдения, касающихся повреждения 

грудного протока при закрытой травме груди. 

Б о л ь н а я С, 20 лет, поступила через 5 ч после травмы (придавлена 

вагонеткой к стене). Жалобы на сильные боли в левой половине груди, 

одышку. Выраженный акроцианоз, наличие множественных точечных кро­

воизлияний на лице, шее — до уровня ключицы. Кожа здесь темно-красного 

цвета с фиолетовым оттенком, особенно выражены кровоизлияния в области 

век; конъюнктива отечна, выбухает. 

Дыхание поверхностное, 26 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичный, 

АД 110/80 мм рт. ст. Обнаружен перелом ребер слева (III—VI) по передне-

аксиллярной линии. Подкожная эмфизема занимает левую половину груди, 

шею, частично распространяется на брюшную стенку. Слева определяется 

высокий тимпанит; дыхание из-за эмфиземы прослушать не удается; спра­

ва — дыхание везикулярное. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс 

слева: легкое прижато к корню. Проведены вагосимпатическая блокада 

слева и обезболивание мест переломов. 

Плевральная полость дренирована в седьмом межреберье по Петрову — 

Бюлау. Одномоментно выделились около 500 мл крови и значительное ко­

личество воздуха. Самочувствие больной улучшилось. Через дренаж по­

ступало в сутки по 300—500 мл кровянистой жидкости, а затем жидкости, 

похожей на малиновое желе. Затем жидкость обрела молочную окраску, 

иногда с примесью крови. Через 6 дней дренаж закупорился и был удален. 

При рентгеноскопии: гомогенное затемнение слева с уровнем жидкости 

на уровне III ребра, небольшое смещение средостения вправо. При пунк­

ции получено 800 мл молочной жидкости, содержащей 7,4% белка, жир, 

значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, единичные клетки 

эндотелия. Пункции повторяли через день. Количество хилезной жидкости 

постепенно уменьшилось до 30 мл. 

Последние пункции производились с трудом, приходилось иногда мно­

гократно прокалывать грудную клетку, вводя иглу в различных направле­

ниях; плевральное содержимое становилось густым, крошковидным, творо­

жистым. Всего удалено 8 л 700 мл хилезной жидкости; реинфузировано 

3 л 600 мл. Наступило выздоровление. 

Обращает на себя внимание, что хилезная жидкость у данной 

больной появилась в плевральной полости только на 7-й день по­

сле травмы, что было основной причиной позднего распознавания 

травмы грудного протока. 

Аналогичный механизм травмы был у второго пострадавшего 

47 лет. Он попал под автомашину — грудная клетка была прижа­

та к бордюрному камню. Состояние тяжелое. Жалобы на сильные 

213 

боли в груди при дыхании, одышку. Пульс 84 в минуту ритмич­
ный. Имеются перелом  I I — V ребер слева по передней аксилляр-
ной линии, локальная подкожная эмфизема. Перкуторный звук 
слева от гребня лопатки притуплён, дыхание сзади не прослуши­

ваемся. 

Рентгеноскопия грудной клетки — интенсивная гомогенная 

тень с горизонтальным уровнем жидкости по IV ребру, средосте­

ние смещено вправо. Плевральной пункцией удалено 500 мл кро­

ви. После пункции состояние больного несколько улучшилось. 

При повторной пункции через 3 дня получено 2600 мл розовато-
молочного цвета жидкости без запаха. Через день уровень жидко­

сти вновь до II ребра. При пункции удалено 3 л жидкости молоч­

ного цвета. При ее анализе содержание белка 7,4%, глобулинов— 

2,57%, альбуминов — 4,9%. Реакция Ривольты положительная, 
значительное количество эритроцитов, единичные клетки эндоте­

лия. 

В течение 2 нед состояние больного оставалось тяжелым. 

Пункции плевральной полости повторяли через 3 дня, удаляли по 

2—2,5 л молочного цвета жидкости. Проводили гемотрансфузии, 
введение белковых препаратов, анаболических гормонов, в дни 
пункций — реинфузия лимфы. Состояние стало постепенно улуч­
шаться. В дальнейшем пункции стали проводить реже — через 
6—8 дней с извлечением по 400—200, потом по 50—30 мл жидко­
сти. Последние пункции были затруднены, так как хилезная 
жидкость приобрела творожистый характер. 

Интересно отметить, что у обоих больных не наступало резко­

го исхудания, что может быть объяснено прежде всего реинфузи-
ей лимфы. 

Опасность анафилактического шока, жировой эмболии и инфи­

цирования при повторных вливаниях лимфы, по-видимому, пре­
увеличена. Введение чистой хилезной жидкости наши больные 

переносили легко. 

Все 7 больных с повреждением грудного протока выздоровели. 

Г л а в а 17 

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ 

К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, 

при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две 

полости — плевральная и брюшная. 

Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы орга­

нов груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреж­

дением такого мощного дыхательного мускула, каким является 
диафрагма, сообщением двух полостей с разным давлением, пере­
мещением органов брюшной полости в грудную с возможным их 

ущемлением, кровотечением, развитием воспалительных процессов 
в обоих полостях. 

214 

Частота грудобрюшных повреждений среди проникающих ра­

нений груди мирного времени достаточно высока и, по нашим 
данным, составляет 13,5%. Такую же частоту выявили Д. А. Ара­

пов, Н. В. Хорошко (1970), Б. И. Эсперов и соавт. (1972). 

Во время Великой Отечественной войны такой вид травмы 

встречался у 10% раненых с проникающими ранениями груди 

(Созон-Ярошевич А. 10., 1945). В. Wylie (1945) среди 903 ранен­

ных в грудь торакоабдоминальные повреждения отметил у 25,5%. 

Чем можно объяснить значительную частоту ранений диа­

фрагмы и поддиафрагмальных органов при проникающих ране­

ниях груди? 

Первая причина — большая подвижность грудобрюшной пре­

грады. Как известно, амплитуда колебаний диафрагмы при дыха­
нии достигает 5—6 см и более. Изменение высоты стояния купо­
лов диафрагмы цроисходит, как это показал еще Н. И. Пирогов, 

при переполнении желудка, скоплении газов в поперечной обо­

дочной кишке и т. д. Брюшные органы как бы приближаются 

именно к тем межрёберным промежуткам, через которые чаще 
всего проходят рапы груди. Большое значение имеет и то, что 

преобладающее число колото-резаных ран груди наносят сверху 

вниз. 

Под нашим наблюдением находилось 209 больных с торакоаб-

доминальными ранениями. В (основном это были мужчины в воз­

расте от 20 до 40 лет (60,7%).. Колото-резаные раны наблюдались 

у 90,2% и огнестрельные — у 9,8%. Аналогичные данные опубли­
ковали J. М. Sbefts (1963), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапов 
и Н. В. Хорошко (1970), Ю. С. Гилевич и соавт. (1972) и др. 

Левосторонняя локализация входных отверстий отмечена в 

70%, правосторонняя—в 28% случаев; двусторонние повреждения 

имели место в 2%. Превалирование левосторонних ранений зако­
номерно, так как нападающий старается поразить сердце. 

Диагностика торакоаодоминальных повреждений довольно 

трудна. По данным В. К. Финкелынтейна (1903), М. М. Магула 

<1910), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко 
{1970) и других авторов, частота диагностических ошибок за 

60 лет не имеет заметной тенденции к снижению и составляет 

30—70%. Анализ наших наблюдений показывает, что правильный 

диагноз торакоабдоминальных ранений врачами скорой помощи 

поставлен в 6

f

%, в стационаре на основании клинических дан­

ных (включая ревизию раны) —в 66,7% случаев, а в 27,3% слу­

чаев ранение диафрагмы было распознано только во время опе­

рации. 

Основные причины постоянства высокого процента диагности­

ческих ошибок обусловлены следующими обстоятельствами. Во-

первых, тяжелое общее состояние пострадавших затрудняет 

детальное клиническое обследование: в крайне тяжелом состоя­

нии из-за продолжающегося кровотечения в клинику было достав­

лено 50% раненых. Во-вторых, не всегда проводится достаточно 

215