Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 29

вмешательства расширению раны груди следует предпочесть ти­

пичный переднебоковой доступ. 

Рекомендацию не проводить ревизию брюшной полости через 

рану диафрагмы, обнаруженную во время торакотомии, дает и 

О. С. Кочнев с соавт. (1979). Вслед за торакотомией авторы всег­

да при повреждении диафрагмы выполняли лапаротомию. 

Послеоперационные осложнения мы наблюдали у 54 из 71 по­

страдавшего: экссудативный плеврит у 10 человек, нагноение 

послеоперационной раны у 5, перитонит у 5, гемоторакс у 5, эм­

пиема плевры — у 4, пневмония — у 3, кишечные свищи — у 3, 

поддиафрагмальный абсцесс — у 3, сепсис — у 3, бронхоплевраль-

ный свищ — у 2, перикардит — у 2, эвентрация органов брюшной 

полости — у 2, спаечная кишечная непроходимость — у 1, свищ 

поджелудочной железы —у 1, желудочно-плевральный свищ — 

у 1, продолжающееся кровотечение в брюшную полость — у 1, 

тромбоэмболия легочной артерии — у 1, острое расширение желуд­

к а — у 1, желудочное кровотечение — у 1 пострадавшего. Следует 

учесть, что 8 человек сначала оперированы в районных больни­

цах и в клинику доставлены с развившимися тяжелыми осложне­

ниями; трое из них погибли. 

Значительная частота осложнений воспалительного характера 

обусловлена инфицированием плевральной полости желудочно-

кишечным содержимым через рану диафрагмы. Так, по данным 

F. A. Sandrasagra (1977), при изолированных проникающих ране­

ниях груди эмпиема плевры возникла у 6%, а при торакоабдоми-

нальных ранениях — у 13% пострадавших. 

Летальность при торакоабдоминальных ранениях на нашем 

материале составила 14,1%. Крайне неблагоприятны исходы огне­

стрельных ранений: из 5 больных погибли трое. 

Г л а в а 18 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 

Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая 

«режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травма­

тическими повреждениями органов. 

Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных при­

знаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после 

травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-ме­

дицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не 

были распознаны. Большинство таких повреждений не диагности­

руется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует 

значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не 

каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи. 

Удельный вес травматических диафрагмальных грыж доволь-

яо велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи явля-

224 

ются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабель-

ников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936]. 

До недавнего времени главным образом сообщалось о сформи­

ровавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудь-

ко С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967; Ма­

хов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., 

и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва 

диафрагмы [Blades В., 1963; Konrad R. M., Mallinkrodt H., 1963, 

и др.]. 

В последние годы интерес к острому периоду этой тяже­

лой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., 

Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R. W., 1968; Williams M., 

leRouxB. Т., 1969]. 

С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 

42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреж­

дение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 

86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших 

вследствие тяжелой механической травмы. 

Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. 

R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим 

данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, 

а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представ­

ляются недостаточно точными, так как многие авторы не учиты­

вают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют 

в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Саль­

ников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафраг­

мы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% об­

щего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы 

ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных. 

Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно 

при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% 

больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Резуль­

таты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — 

из 307 погибших на месте происшествия от множественных пора­

жений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы. 

Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреж­

дения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 

25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти дан­

ные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958; Noon L. P., 

Beall A. C, 1966; Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о 

высокой частоте транспортных повреждений среди причин закры­

тых разрывов диафрагмы. 

Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повы­

шение давления в грудной и брюшной полости с растяжением 

диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-меди­

цинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреж­

дения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди 

и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Раз-

15 Заказ N» 1063 

223 

рывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 

и двусторонние — в 15 случаях. 

R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание 

разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было соче­

тание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда. 

Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную 

клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана 

при резкой деформации груди, живота или одновременном их 

сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на груд­

ную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не полу­

чалось при сдавлении живота. 

Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы 

вызывается также смещением брюшных или грудных органов. 

В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и дру­

гих авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном 

направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. 

Это и приводит к непрямым разрывам. 

Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокруж­

ности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно 

связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались 

множественными переломами ребер на стороне разрыва. 

По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполне­

нии органов живота жидкостью создаются более благоприятные 

условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлектор­

ное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления 

в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в 

момент травмы. Считается, что закрытые разрывы диафрагмы 

концом сломанного ребра представляют редкость. В действитель­

ности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или 

патологоанатомического вскрытия положение ребер может менять­

ся и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельни-

ков И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.]. 

В клинических условиях чаще встречаются левосторонние 

разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищен­

ного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обыч­

но смертельные сочетанные повреждения. Описания правосторон­

них разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., 

Богданов А. В., 1970; Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.]; крайне 

редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 

1966]. 

Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы 

слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не на­

блюдали. 

Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы 

удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra 

лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на 

протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение 

ряда последующих лет. 

226 

Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был 

диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден 

при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв 

диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже 

при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купо­

ла диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти 

(ущемление и некроз печени). 

Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической 

картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными по­

вреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в 

состоянии шока. 

Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно-

мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 по­

страдавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происше­
ствия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном 
состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и 

только 3 — в удовлетворительном состоянии. 

Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в извест­

ной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. 

Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных 
исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. 
При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 постра­

давших следующие симптомы: боли в груди на стороне поврежде­

ния с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, циа­
ноз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, 
смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тош­

нота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных орга­
нов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, 

напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— 

у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4. 

К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести 

только смещение брюшных органов в грудную полость, опреде­
ляемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание ти­
пичных кишечных шумов в плевральной полости. Как видно из 

приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоян­
ными. 

Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при дру­

гих закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных 

органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, 
по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной 

клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем 
постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением 
желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плев­
ры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содер­
жимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз 

ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемне­
ние в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но 

пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата. 

15* 

227 

Рис. 29.  Р а з р ы в левого 

купола диафрагмы: 

п, б — перемещение в плев­

ральную полость желудка; 

в, г — перемещение в плев­

ральную полость желуд­

ка и петель тонких кишок. 

Б о л ь н а я Ж., 45 лет, была придавлена автомобилем. Через 30 мин 

после травмы доставлена в больницу с диагнозом ушиб живота. Состояние 

тяжелое, одышка, цианоз, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Заподоз­

рено повреждение органов брюшной полости. Срочная лапаротомия. Обна­

ружены разрывы поперечной ободочной кишки и селезенки. Произведены 

ушивание раны селезенки и анастомоз поперечной ободочной кишки. Рент­

генологическое исследование на данном этапе не производилось (!?). 

При плевральной пункции слева крови и воздуха не получено. Состоя­

ние больной прогрессивно ухудшалось. На рентгенограммах грудной клетки 

уже через сутки выявлен тотальный пневмоторакс слева со смещением сре­

достения. В этот же день наступила смерть вследствие острой дыхательной 

недостаточности. 

При вскрытии обнаружены разрыв левого купола диафрагмы от центра 

(13,5X8 см), переходящий на боковую стенку перикарда, в котором ущем­

лено

 3

Д желудка с некротизированной стенкой, резкое уменьшение объема 

левого легкого, перелом со II по X ребро по заднеподмышечной линии. 

Правильная оценка клинических и рентгенологических данных 

позволила нам своевременно диагностировать разрывы диафраг­

мы до операции у 9 человек с закрытыми травмами груди. 

Большую диагностическую ценность имеют признаки накопле­

ния в грудной полости свободной жидкости и газа, констатируе­

мых перкуторно и рентгенологически. С помощью перкуссии и 

аускультации выявляется смещение сердца, и если произошло 

внедрение в грудную полость желудка и кишок, определяются 

тимпанический звук и шумы плеска, которые особенно отчетливы 

при глотании жидкости. 

При смещении в грудную полость печени и селезенки в не­

обычных местах перкуторно определяется тупой звук, а аускуль-

тативно — отсутствие дыхательных шумов. Однако эти явления 

могут быть и при гемопневмотораксе. 

При решении вопроса о характере повреждения очень важно 

учитывать обстоятельства травмы. Грудобрюшные повреждения 

обычно возникают в результате очень тяжелых травм: падения с 

высоты, сильных сдавлений нижнего отдела груди и живота. 

При осмотре больного с травмой груди с обоснованным подо­

зрением на повреждение органов брюшной полости не следует 

упускать из виду, что в клинической картине вначале па первый 

план выступают симптомы повреждения органов плевральной по­

лости и лишь спустя некоторое время появляются признаки по­

вреждения органов живота. 

Симптоматика грудобрюшных повреждений весьма обширна, 

а сочетание симптомов еще больше. Лишь в редких случаях диаг­

ностическая картина разрыва диафрагмы оказывается столь 

характерной, что распознавание не представляет затруднений. Это 

возможно при обширных разрывах, обычно левосторонних, с вы­

падением брюшных внутренностей в плевральную полость. 

Приводим пример своевременной постановки диагноза. 

Мужчина 20 лет упал с 5-го этажа, доставлен в крайне тяжелом состоя­

нии. Пульс нитевидный, тоны сердца едва уловимы. При перкуссии грудной 

клетки слева определяется высокий тимпанит и прослушиваются кишечные 

шумы. Рентгенологическое исследование не производилось. 

230 

Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли 

кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный раз­

рыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожиль­

ного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка. 

Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диаф­

рагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгу-

товые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное 

закрытие операционной раны. Выздоровлепие. 

Таким образом, правильный диагноз поставлен только на осно­

вании физических данных, первичного осмотра с учетом механиз­

ма травмы. 

Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреж­

дений могут длительно оставаться нераспознанными. 

Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд. 

Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Ды­

хание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие. 

Диагноз: закрытая травма груди, острая черепно-мозговая травма, за­

крытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение 

консервативное. Наложено вытяжение за надмыщелки левого бедра, а через 

месяц произведен пнтрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан 

на амбулаторное лечение. 

Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявле­

но, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется 

булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с 

признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, 

петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола 

диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. По­

слеоперационный период протекал без осложнений. 

Подчеркиваем, что для постановки достоверного или хотя бы 

предположительного диагноза требуется очень тщательное и вни­

мательное обследование. Если сомнения при этом не разрешают­

ся, а состояние больного продолжает ухудшаться, то необходимо 
прибегнуть к эксплоративной торако- или лапаротомии. 

Условия для заживления ран диафрагмы неблагоприятны из-за 

постоянного движения этого органа. В силу разности давления в 
двух полостях органы брюшной полости устремляются в плевраль­

ную полость через рану. Это относится и к правосторонним раз­
рывам диафрагмы. Доказано, что при разрывах правого купола 
диафрагмы не всегда печень является надежной защитой от про-
лабирования органов брюшной полости в грудную. В литературе 

описано большое число летальных исходов при несвоевременном 
лечении ущемления травматических диафрагмальных грыж. 

Б. В. Петровский и соавт. (1966) указывают, что при всех ди­

агностированных ранениях диафрагмы показано неотложное 
оперативное вмешательство, причем всегда возникает необходи­
мость ушить рану диафрагмы. 

Большинство пострадавших нуждаются в предварительных 

реанимационных мероприятиях, и оперировать их следует только

: 

после улучшения состояния. По мнению F. Saegesser и A. Besson, 

немедленное вмешательство необходимо только при продолжаю-' 

231