Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 33

путем диафрагмотомии принято решение выполнить срединную лапарото-

мию. Рана диафрагмы ушита, плевральная полость дренирована и рана 

груди ушита. Срединная лапаротомпя. В брюшной полости 500 мл крови, 

других повреждений органов нет. Послойные швы на рану брюшной стенки. 

Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложне­

ний. В удовлетворительном состоянии выписан на 27-й день после операции. 

Огнестрельные раны грудного отдела трахеи и крупных брон­

хов сопровождаются выраженным «газовым синдромом» с напря­

женным клапанным пневмотораксом, гипертензивной эмфиземой 

средостения и обширной подкожной эмфиземой. Обычно «газовый 

-синдром» не корригируется дренированием плевральной полости 
я средостения, воздух в большом количестве беспрепятственно 

поступает через дренажи. 

Диагноз уточняют с помощью срочной бронхоскопии. 

О. Creach и Ch. W. Pearce (1963) приводят наблюдения огне­

стрельного ранения грудного отдела трахеи. 

Женщина 31 года доставлена через 30 мин после огнестрельного ране­

ния груди с резчайшей одышкой, распространенной подкожной эмфиземой. 

Входная рана во втором межреберье спереди. Рентгенологически выявлены 

напряженный пневмоторакс справа и пуля в грудной стенке справа и сзади. 

Произведена торакотомия из заднебокового доступа, обнаружены большая 

гематома в верхней доле правого легкого и рана трахеи. Рана трахеи ушита 

узловыми швами. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный 

период протекал без осложнений. Последовало выздоровление. 

До настоящего времени сведения об огнестрельных ранениях 

«рупных бронхов ограничиваются отдельными казуистическими 

наблюдениями. Так, И. С. Колесников в 1943 г. успешно ушил 

•огнестрельную рану верхнедолевого бронха. В 1945 г. P. Sanger 

описал 2 случая ушивания огнестрельных ран главных бронхов. 

В первом случае операция произведена в связи с неэффективным 

дренированием плевральной полости при напряженном клапанном 

пневмотораксе: в правом главном бронхе найден дефект (2,5 см), 

который ушит непрерывным шелковым швом. Последовало выздо­

ровление. 

Во втором наблюдении через 5 ч после ранения произведена 

торакотомия и в правом главном бронхе ушита рана (2 см). 

Сведения об огнестрельных ранениях грудной аорты имеются 

в работе Z. Bene и соавт. (1974). Из 28 повреждений грудной аор­

ты в 13 причиной были огнестрельные ранения. Ни у одного по­

страдавшего авторы не имели возможности выполнить доопераци-
онную аортографию; операционное пособие ограничивалось тора-

котомией, ушиванием раны аорты и коррекцией повреждений 

других органов. Только в 1 случае было применено обходное шун­
тирование. 

Огнестрельные ранения сердца и перикарда в мирное  в р е м я -

явление нередкое (табл. 19). 

Таким образом, по сводным данным, из 413 пострадавших с 

проникающими ранениями сердца, доставленных живыми в ста-

256 

Т а б л и ц а 19. Частота огнестрельных 

ранений сердца 

Авторы 

Комаров Б. Д и др. 

Кулемин В. В. 

Бачев В. И. 

Лунин М. М. и др. 

Вагнер Е. А. 

В с е г о . . . 

Число случаев 

ранения сердца 

всего 

170 

53 

41 

53 

91 

413 

абс. 

4 

2 

13 

22 

5 

46 

% 

2,4 

4 

30 

38 

5,5 

16 

ционар, у 46 (16%) причи­
ной повреждения сердца 

было огнестрельное ране­

ние. 

В отличие от колото-ре­

заных ран сердца повре­

ждение огнестрельным 
оружием сопровождается 
большой зоной молекуляр­

ного сотрясения в окруж­
ности раны; разрушения 
миокарда оказываются бо­
лее обширными, чаще 

сквозными и обычно соче­

таются с повреждением 

других органов. По стати­
стике A. Asbulu (1974), из 
400 ранений сердца 36 бы­

ли огнестрельными; ле­
тальность при колото-резаных проникающих ранениях составила 
8 %, а при огнестрельных — 22 %. 

Клиническая картина характеризуется массивным кровотече­

нием и тампонадой сердца. 

Лечение должно заключаться в максимально ранней торакото-

мии, ушивании раны сердца. При выраженной тампонаде сердца 
показана срочная пункция перикарда с последующей операцией. 

В зарубежной литературе до сих пор распространено мнение 

о возможности консервативного лечения ранений сердца, в том 

числе и огнестрельных [Naclerio E., 1964; Bickes et al., 1965, 

и др.]. Согласно этому положению, при ранении сердца в первую 
очередь производят пункцию перикарда, аспирируют кровь и уст­
раняют тампонаду. Если кровотечение не возобновляется и отме­
чается улучшение состояния, больного переводят в палату для 

наблюдения. 

Подобная тактика, по нашему мнению, прочна. Во-первых, воз­

можен рецидив кровотечения, а оставшиеся в полости перикарда 

сгустки могут быть причиной серьезных осложнений. 

Б о л ь н о й С, 15 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца, 

частые повышения температуры тела. Три недели назад случайным выстре­

лом из самодельного пистолета был ранен в грудь. Ранение было слепым, 

входное отверстие располагалось в шестом межреберье слева по парастер-

нальной линии. В районной больнице была сделана хирургическая обработка 

раны мягких тканей грудной стенки, удалено инородное тело. В послеопе­

рационном периоде постоянная лихорадка до 38 °С. 

При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,5 "С. Кожа 

а видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 96 в минуту, 

ритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Границы сердца расширены больше влево, 

тоны сердца глухие. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, 

безболезненный. ЭКГ: синусовый ритм, распространенное субэндокардиаль-

ное расстройство питания. Признаки перикардита. 

17 Заказ № 1063 

257 

Рис. 32. Пуля в стенке 

правого желудочка. 

Анализ мочи без особенностей. Эр. 3,6-10

12

 в 1 л, НЬ 112 г/л, л. 13,6-10

9 

в 1 л; СОЭ 34 мм/ч. 

На рентгенограмме (рис. 32) значительное расширение срединной тени, 

больше влево, левый купол диафрагмы не дифференцируется. Соответствен­

но правому желудочку видно инородное металлическое тело. При пункции 

перикарда получена жидкая кровь. Диагноз: слепое огнестрельное ранение 

сердца с наличием инородного тела в правом желудочке, гемоперикард. 

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакото-

мия. В полости перикарда 50 мл старой жидкой крови, сердце окутано 

толстым слоем кровяных свертков — свернувшийся гемоперикард. После 

освобождения сердца от свертков в стенке правого желудочка найдена пуля, 

которая удалена. Рана миокарда ушита узловыми швами (супрамид) на 

атравматичной игле. Наложены редкие швы на перикард. Дренирование по­

лости перикарда и плевральной полости. Послойные швы на рану грудной 

стенки. Дренажи удалены на 3-й день. В удовлетворительном состоянии 

выписан на 40-й день после операции. 

При огнестрельных ранениях сердца следует иметь в виду 

повреждения внутренних его структур — клапанов, перегородок, 

проводящей системы, сухожильных нитей, сосочковых мышц. При 

этом вовсе не обязательно непосредственное, прямое воздействие 

ранящего снаряда — молекулярное сотрясение и гидродинамиче­

ское взрывное действие крови могут сами по себе приводить к 

тяжелым контузиопным повреждениям. 

Ю. С. Гилевич и соавт. (1977) отмечают, что контузионные по­

вреждения миокарда могут возникнуть и при касательных ране-

258 

ниях перикарда. Гидродинамическое воздействие сопровождается 

грубыми изменениями в миокарде с последующим развитием руб-

цовой ткани. В связи с неправильным лечением таких больных на 

месте контузии и рубцевания развиваются диффузные и мешко­

видные аневризмы сердца. 

Г л а в а 21 

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ 

ОСЛОЖНЕНИИ ТРАВМЫ ГРУДИ НА ЭТАПАХ 

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 

По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. гной­

ные осложнения травмы груди обычно выявлялись в тыловом 

районе, сопровождались высокой летальностью и часто приводили 

к инвалидности. В основном они развивались при тяжелых огне­

стрельных ранениях с обширными разрушениями грудной стенки 

и внутригрудных органов. При проникающих ранениях груди с 

повреждением костей острая эмпиема плевры возникала в 19,6%, 

при отсутствии костных поражений — в 10% случаев. Детализи­

руя эти показатели, А. А. Бочаров (1955) отмечает чрезвычайную 

важность раннего хирургического пособия, особенно при наличии 

гемопневмоторакса. Так, при открытом пневмотораксе после обра­

ботки в сроки до 6 ч острая эмпиема плевры развивалась у 26,4%, 

после обработки позже 48 ч — у 41,5% раненых. 

Острая эмпиема плевры после огнестрельных, особенно оско­

лочных проникающих ранений с открытым пневмотораксом, про­

текала крайне тяжело, сопровождалась образованием бронхиаль­

ных свищей, остеомиелита ребер и в 40% случаев принимала хро­

ническое течение. При закрытой травме груди нагноение гемото­

ракса имело место лишь в 2,7 %. 

В мирное время преобладают закрытые повреждения груди. 

В этих условиях при проникающих ранениях, редко являющихся 

огнестрельными, почти всегда имеется возможность выполнить 

ранее полноценное хирургическое вмешательство. Именно поэто­

му частота гнойных осложнений при травме груди мирного време­

ни обычно не превышает 10%: при закрытых повреждениях — не 

более 5 %) а при проникающих — 15 %. 

Обобщенный 25-летний опыт лечения 6027 человек с травмой 

груди (1289 проникающих ранений и 4738 закрытых травм) в 

условиях районных и городских больниц, а также в специализи­

рованном отделении на базе областной клинической больницы 

свидетельствует о неуклонном уменьшении частоты гнойных 

осложнений, что, с нашей точки зрения, объясняется прежде все­

го совершенствованием хирургической тактики, особенно при тя­

желой травме груди, значительным сокращением сроков оказания 

хирургической помощи и, наконец, применением новых антибак­

териальных средств, главным образом антибиотиков широкого 

спектра действия. 

17* 

259 

- Анализ гнойных осложнений при повреждениях груди у 

988 больных, лечившихся в специализированном отделении в пе­

риод 1972—1978 гг., показал, что в настоящее время продолжают 

часто встречаться инфицирование свернувшегося гемоторакса и 

эмпиема плевры (табл. 20). 

Учитывая массовость поражения в военное время, возможные 

сроки оказания помощи, мы разработали комплекс мероприятий 

по предупреждению и лечению наиболее грозных и часто встре­

чающихся гнойных осложнений. В этом комплексе профилактиче­

ские мероприятия и лечебные пособия неразделимы и направлены 

на борьбу с асфиксией, шоком и кровопотерей, пневмогемоторак-

сом, гемоперикардитом, напряженной эмфиземой средостения — 

состояниями, благоприятными для развития нагноения. 

На основе этих принципов могут быть рекомендованы следую­

щие мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с травмой 

груди в военное время. 

На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой 

медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асеп­

тическая повязка, а при открытом пневмотораксе — окклюзионная 

повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шпри­

ца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положе­

нии. 

На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицин­

ский пункт — ПМП, отряд первой медицинской помощи — ОПМ) 
оказывается первая врачебная помощь прежде всего по неотлож­
ным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наруж­

ным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими 
опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществля-

260 

ют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное крово­

течение останавливают с помощью марлевых тампонов. При на­
пряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки 

иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкоплас­
тырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции 
перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикар­
да обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреж­
дения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При 

шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков 

продолжающегося кровотечения) показано переливание кровеза­

менителей. 

У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости 

исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят 
обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере 

возможности противостолбнячную сыворотку. 

Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жиз­

ненно важных функций являются также действенными мерами 
профилактики гнойных осложнений. 

На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-

санитарный батальон — МСБ, отдельный медицинский отряд — 
ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь 

пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального на­

пряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной там­
понады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением 

(табл. 21). При возможности осуществляют первичную хирурги­

ческую обработку раны. В число мероприятий общего действия 
входит: 
— внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков 

широкого спектра действия в больших дозах для быстрого дости­
жения высокой концентрации их в крови; 
— введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по 
схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо 
активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 
0,5 мл, затем 1 мл); 

— новокаиновая блокада «трех мест» (вагосимпатическая, мест пе­

реломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам. 

При оперативном вмешательстве должны быть удалены ино­

родные тела и резецирована размозженная легочная ткань. При 
внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью 

необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного 
материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. 

Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 ускоряет опе­
рацию. 

В специализированных лечебных учреждениях госпитальной 

базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направ­
лена на окончательную коррекцию патологических состояний и 
лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие 

лечебные мероприятия: 

261 

Т а б л и ц а 21. Лечение травм груди 

Синдром 

Асфиксия (аспирация 

крови, желудочкового 

содержимого) 

Синдром внутриплев-

ральног© напряжения 

(клапанный пневмото­

ракс) 

Синдром интраперикар-

диальной тампонады 

сердца 

Синдром экстраперикар-

диальной тампонады 

•сердца (подозрение на 

разрыв главных долевых 

бронхов или трахеи) 

Синдром массивного 

или продолжающегося 

внутриплеврального кро­

вотечения (нарастаю­

щий и большой гемото­

ракс) 

262 

Признаки 

Тахипноэ, цианоз, тахи­

кардия, затрудненное ды­

хание, наличие рвотных 

масс в полости рта, час­

тое бессознательное со­

стояние, западение язы­

ка 

Цианоз кожных покро­

вов, поверхностное ды­

хание, отсутствие дыха­

тельных движений груд­

ной клетки на стороне 

повреждения, смещение 

границ сердца в здоро­

вую сторону, быстро на­

растающая подкожная 

эмфизема, на рентгено­

грамме—коллапс легкого 

Цианоз, одышка, набу­

хание и видимая пульса­

ция шейных сосудов, 

значительное расшире­

ние границ сердечной ту­

пости, едва уловимые 

тоны сердца, нитевид­

ный, иногда парадоксаль­

ный пульс 

Быстро нарастающая 

подкожная эмфизема 

верхней половины туло­

вища и шеи, осиплость 

голоса, малый и частый 

пульс, низкое артериаль­

ное давление, цианоз, 

обильное поступление 

воздуха по дренажу 

плевральной полости 

Бледность кожных по­

кровов, частый пульс, 

низкое артериальное 

давление, анемия, то­

тальное или субтоталь­

ное затемнение легочно­

го поля, полученная при 

плевральной пункции 

кровь свертывается, пос­

ле дренирования плев­

ральной полости кровь 

продолжает поступать в 

количестве 250 мл/ч 

Лечение 

Туалет полости рта и 

глотки, интубация тра­

хеи, аспирация патоло­

гического содержимого, 

промывание трахеоброн-

хиального дерева; при 

необходимости трахео-

стомия и ИВЛ 

Срочное дренирование 

плевральной полости с 

аспирацией по Петро­

ву — Бюлау, введение 

антибиотиков через дре­

наж. Для торакоцентеза 

лучше использовать тро­

акар, так как значитель­

но уменьшается травма 

грудной стенки. 

Срочная пункция пе­

рикарда, извлечение кро­

ви, после декомпрес­

сии — введение анти­

биотиков 

Супрастернальная ме-

диастинотомия, дренаж 

в переднее средостение, 

введение через него ан­

тибиотиков. Иногда до­

полнительные дренажи в 

плевральную полость 

Срочная типичная то-

ракотомия (без пересе­

чения ребер и хрящей), 

не допускающая расши­

рения раневого канала 

до торакотомного досту­

па, остановка кровоте­

чения, восполнение кро-

вопотери (преимущест­

венно реинфузия или 

трансфузия крови, вве­

дение плазмозаменяю-

щих растворов), промы-

Продолжениег 

Синдром 

Свернувшийся инфици­

рованный гемоторакс 

Признаки 

При плевральной пунк­

ции в шприц всасывают­

ся сгустки крови, в пунк-

тате преобладают лей­

коциты, положительные 

пробы Петрова — Эфен­

ди ев а 

Лечение 

вание плевральной поло­

сти раствором этакриди-

на лактата (риванол), 

дренаж двумя трубками, 

введение антибиотиков в 

сухом виде 

Введение антибиоти­

ков, ферментных препа­

ратов (трипсин 20 мг в 

20 мл изотонического' 

раствора хлорида натрия 

в сутки, химотрипсин 

25 мг или стрептокина-

за) 

1. При повреждении легких, продувании воздуха через дре­

нажи в течение 2—4 дней, отсутствии тенденции к расправлению 
легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечеб­

ная тактика может быть уточнена после торакоскопии. 

Динамический клинический и рентгенологический контроль,, 

ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение 
первых 3—4 дней позволяют своевременно диагностировать не­

полное расправление легкого, развитие остаточной полости и 
эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной поло­
сти на 48—72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день. 

2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и 

трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспи-
рируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков 

и 25 мг гидрокортизона. 

При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложе­

ние швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое 
вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично-
отсроченная операция (до 1 мес после травмы). В качестве шов­

ного материала используют синтетические нити на атравматиче-

ской игле. Для предупреждения просачивания воздуха рациональ­
но покрыть линию швов цианакриловым клеем. 

3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и 

рентгенологически соответствует среднему и большому гемоторак­
су) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных 
осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плев­

ральные наложения, тщательно промыть плевральную полость 

антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляхов-

ский М. В., Жегалов В. А., 1974; Romanoff H., 1975]. 

При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы ле­

чение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов 

263