Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 29

Перед работой дерматом стерилизуют путем погружения на 30—

40 минут его режущих частей в ванночку с абсолютным спиртом, а кор-

пус дерматома плотно обвертывают несколькими слоями марли, смо-

ченными в спирте. После обработки соответствующего участка кожи

спиртом и йодом производят инфильтрационную анестезию 0,5% раство-

ром новокаина. Затем дерматомом снимают расщепленный лоскут кожи,

обычно толщиной 0,5—0,6 мм, включающий татуировку. Чтобы дерма-

том хорошо снимал лоскут, нужно несколько натянуть кожу свободной

рукой. Угол наклона диска дерматома к поверхности кожи должен со-

ставлять около 45°. При этом обязательно необходимо подхватить пин-

цетом начало снимаемого лоскута, иначе последний может накрутиться

на стержень ножа. Никакой дополнительной смазки кожи вазелиновым

маслом или раствором новокаина и т. д. мы не применяем. Если татуи-

ровка не устранена полностью, мы устанавливаем зазор на дерматоме

0,2 мм (практически только с этого зазора дерматом начинает хорошо

снимать лоскут) и мелкими прерывистыми движениями стремимся снять

остатки татуировки в глубжележащих слоях кожи. Для устранения не-

больших остатков татуировки мы иногда применяем дисковые щеточки

из стальной проволоки, вращаемые бормашиной. Очищаются щеточки

от засаливания стерильной зубной щеткой. Работать щеточками нужно

особенно аккуратно, чтобы не прорезать кожу до подкожной клетчатки.

В случае обнажения подкожной клетчатки мы накладываем швы

волосом.

После снятия расщепленного лоскута кожи раневая поверхность

как бы покрыта мелкими кровоточащими точками. Рану протирают

салфетками и обрабатывают несколько раз 10% раствором марганцово-

кислого калия. При этом достигают две цели: во-первых, уменьшается

кровоточивость раны, во-вторых, коагулируются разволокненные метал-

лической щеточкой участки кожи, содержащие остатки татуировки.

Затем в течение 3—5 минут дают ране несколько подсохнуть и сверху

засыпают порошком стрептоцида. Далее накладывают асептическую, по

возможности давящую, повязку.

При перевязке снимают только верхние промокшие слои повязки.

Оставлять нужно 2—3 слоя марли, несмотря на то что повязка сравни-

тельно легко снимается вся, иначе вновь возникнет точечное кровоте-

чение. Сверх оставшихся слоев накладывают асептическую повязку.

При последующих перевязках, если не образуется плотная корочка,

а повязка промокает, накладывают повязки с 5 % синтомициновой эмуль-

сией или любые другие жировые повязки (мазь Вишневского, рыбий

жир и т. д.). Повязки эти следует менять через несколько дней до пол-

ной эпителизации раны.

После полного заживления раны больному рекомендуют один раз

в сутки легко смазывать поверхность бывшей раны каким-нибудь ин-

дифферентным жиром (подсолнечное масло, рыбий жир и др.), так как

после декортикации этот участок кожи естественной жировой смазки

не имеет, а молодой эпителий может от пересыхания дать трещины

236

I

с появлением мокнущих поверхностей. Поверхность эпителизированной

раны сначала имеет бордово-розовый цвет, а затем постепенно бледнеет

(рис. 211).

В тех случаях, когда татуировка проникла во всю толщу кожи и

приходилось в этих местах снимать более толстые ее слои, т. е. обнажа-

лись точечные участки подкожной клетчатки, после заживления отме-

чался либо атрофический, либо гипертрофический рубец.

В случае образования после декортикации кожи гипертрофического

рубца применяют облучение рубцов лучами Букки.

Метод декортикации не является универсальным. Устранение та-

туировок удается произвести в тех частях тела, где кожа имеет доста-

точную толщину (наружная поверхность плеча и предплечья, спина,

наружная поверхность бедер). Иногда татуировка проникает настолько

глубоко, что частицы туши оказываются в подкожной клетчатке. Такая

татуировка декортикацией полностью не устранится, хотя и станет го-

раздо бледнее. В особенности часто «глубокая» татуировка бывает в ча-

стях тела с тонким слоем кожи (на внутренней поверхности плеча и

предплечья, голени и т. д.).

Д Е Ф О Р М А Ц И И

Л И Ц Е В О Г О  С К Е Л Е Т А

В данном разделе мы не будем касаться таких последствий забо-

леваний и повреждений костного скелета лица, которые для своего

устранения требуют сложных оперативных вмешательств, как, напри-

мер, костные дефекты челюстей и др.

237

Это относится уже к восстановительным операциям, а не к косме-

тическим.

Деформации челюстей имеют разнообразные формы. Чаще они

имеют врожденный характер. Приобретенные деформации наблюдаются

после травмы или бывшего в детстве остеомиелитического процесса, ко-

торый всегда ведет к нарушению роста челюсти на больной стороне.

У таких больных мы наблюдаем асимметрию лица, зависящую от того,

что средняя линия подбородка смещается в больную сторону вслед-

ствие недоразвития последней. При этом здоровая сторона сильно упло-

щается, прикус обычно нарушен.

При двустороннем остеомиелите обе стороны тела нижней челюсти

отстают в росте, вся челюсть как бы западает кзади, а верхняя, наобо-

рот, резко выстоит. Такая же деформация наблюдается после анкилоза

нижнечелюстного сустава, развившегося в детстве, когда рост челюстей

еще не закончился. В результате недоразвития челюсти лицо прини-

мает форму так называемого «птичьего лица».

Деформация, при которой нижняя челюсть выстоит вперед по срав-

нению с верхней, носит название прогении (progenia). Если нижняя

челюсть отстоит по сравнению с верхней, то такая деформация носит

название микрогении (microgenia). Микрогения может быть односто-

ронней и двусторонней; когда верхняя челюсть выдается вперед по

отношению к нормальной нижней, такое состояние называется прогна-

тией (prognathia).

Из деформаций, требующих косметических хирургических вмеша-

тельств, следует указать также на частичную гипертрофию углов и

тела челюсти.

Для устранения значительных деформаций челюстей обычно про-

изводятся довольно обширные вмешательства на кости, которые не

могут быть отнесены к числу чисто косметических, поэтому мы лишь

вкратце познакомим читателей с основными принципами некоторых

таких операций.

Прогения. Из всех существующих способов лечения прогении, в боль-

шинстве своем довольно сложных, мы опишем один, наименее травма-

тичный и не оставляющий заметных рубцов. Предложил эту операцию

Костечка (Kostezka).

Мы выполняем ее в следующей модификации. Под инфильтрацион-

ной и проводниковой анестезией делаем один разрез длиной 1—1,5 см

на уровне мочки уха позади ветви челюсти, другой разрез — на том же

уровне впереди переднего края ветви нижней челюсти. В первый разрез

вводим узкий распатор, которым отслаиваем надкостницу с наружной

и внутренней сторон ветви челюсти, выходя распатором во второй раз-

рез. Затем при помощи специальной иглы с рукояткой и с ушком на

конце проводим ее сзади наперед в тоннель, проделанный на внутренней

стороне ветви при отслойке надкостницы. К ушку иглы, вышедшей во

второй разрез, привязываем конец пилы Джигли,- вытягиваем ее назад и

перепиливаем ветвь. То же делаем и с другой стороны (рис. 212). Пере-

238

пиленную челюсть сдвигаем кзади и фиксируем ее к верхней челюсти

на 1 '/г—2 месяца специальными шинами, которыми пользуются при

лечении переломов челюстей.

Прогнатия. Операция по поводу прогнатии, т. е. выстояния альвео-

лярного отростка верхней челюсти, состоит в том, что в области лунок

удаленных первых премоляров делают остеотомию альвеолярного от-

ростка и тела верхней челюсти (рис. 213), надламывают его, осаживают

кзади и фиксируют в новом положении специальными шинами.

Микрогения, как односторонняя, так и двусторонняя, может быть

устранена путем сложной операции на кости нижней челюсти (ступенча-

тая остеотомия). Однако если учесть, что микрогения развивается в дет-

ском возрасте и в процессе роста не только появляется стойкая дефор-

239

мация нижнечелюстной кости, но деформируется

также верхняя челюсть, получить полный успех

от костнопластических операций не всегда

удается. Поэтому в ряде случаев приходится

прибегать к операции, преследующей цель до-

биться только восстановления симметрии лица,

что возможно выполнить, помещая какой-либо

опорный материал в область западения или

уплощения нижней челюсти. Таким материалом

могут быть хрящ, пластмасса.

Применение консервированного хряща по

Н. М. Михельсону, замороженного или лиофили-

зированного (высушенного) хряща очень просто,

но реберный хрящ по своим размерам не всегда

дает возможность устранить западение челюсти

на значительном протяжении или он должен

быть помещен в область западения несколькими

отдельными кусками, что не всегда дает возможность добиться успеха

в косметическом отношении.

А. А. Лимберг предложила для устранения всевозможных деформа-

ций лица (носа, ушей, подбородка и др.) применять мелко измельченный

хрящ, взятый от трупа. Ею же предложен специальный шприц, который

240

проталкивает измельченный хрящ через толстую иглу, введенную в под-

кожную клетчатку. Выталкиваемый хрящ ложится отдельными стол-

биками, которые можно расположить нужным образом, придав им соот-

ветствующую конфигурацию (рис. 214).

Лучшим материалом, дающим возможность устранить любую де-

формацию нижней челюсти, является пластмасса АКР-7, ЭГМАСС-12 и

др. (по Е. В. Груздковой).

Чтобы получить точный размер и соответствующую форму имплан-

тата из пластмассы, следует сделать гипсовый слепок области тела

нижней челюсти до ее углов и по слепку изготовить восковой шаблон,

по которому изготовляют вкладыш из пластмассы.

Операцию выполняют следующим образом. Производят разрез мяг-

ких тканей параллельно нижнему краю челюсти, отступя от него книзу

на 2—3 см. Ткани отпрепаровывают от кости, затем проводят верти-

кально разрезы надкостницы и отслаивают последнюю для образования

16 — Косметические операции лица

241

карманов, в которые будут введены концы имплантата. Имплантат

укрепляют к надкостнице и окружающим тканям кетгутовыми швами.

Приживление имплантата, как правило, проходит гладко. При необхо-

димости ввести имплантат больших размеров его делают из двух частей

(рис. 215).

Гипертрофия нижней челюсти. Односторонняя гипертрофия нижней

челюсти встречается нередко. Наблюдается она чаще у женщин в мо-

лодом возрасте и проявляется избыточным ростом одной стороны тела

челюсти.

Лечение такой деформации сводится к довольно простому хирурги-

ческому вмешательству. Делают разрез по краю нижней челюсти до

кости, обнажают весь увеличенный участок челюсти и выступающую

часть ее спиливают круглой или прямой пилой. Результат вполне удов-

летворительный, но операцию не следует производить раньше 20-летнего

возраста, т. е. пока рост лицевых костей не закончится (рис. 216, а, б).

Выстоящие, развернутые углы нижней челюсти — деформация бо-

лее редкая, врожденная, 'наблюдается почти исключительно у мужчин

(рис. 216, в). Производят разрез под углом нижней челюсти до кости, от-

слаивают надкостницу, рассекают жевательную мышцу в области угла и

выстоящую часть последнего удаляют при помощи кусачек или пилы.

Деформация лба. В практике косметической хирургии приходится

часто встречаться с западением той или другой части лба, чаще после

травмы. Устраняется указанная деформация введением вкладыша из

хряща или пластмассы под кожу лба. При этом разрез, если возможно,

надо делать или над бровью, или по естественным складкам лба. После

отпрепаровки кожи вкладыш должен быть помещен таким образом,

242

чтобы края его заходили под надкостницу не менее чем в двух местах,

чтобы обеспечить его неподвижность. Вкладыш следует сформировать

так, чтобы его края постепенно истончались. Вкладыш из пластмассы

делают заранее по восковому шаблону (рис. 217).

Нередко можно наблюдать деформацию скуловой кости после трав-

мы. Такая деформация исправляется также вкладышем из хряща, из

пластмассы или введением размельченного хряща. Вкладыш вводят

через разрез кожи под краем века или через разрезы, сделанные по

имеющимся после травмы рубцам.

О Ш И Б К И

ПРИ  К О С М Е Т И Ч Е С К И Х

О П Е Р А Ц И Я Х

Ошибки при производстве косметических операций возможны и

в большинстве случаев зависят от недостаточной опытности хирурга или

от неточно продуманного плана операции. Рассмотрим те ошибки, с ко-

торыми чаще приходится встречаться.

При пересадке каких-либо тканей не следует прибавлять в растворы

для местной анестезии адреналин, так как после прекращения его дей-

ствия может наступить кровотечение, хотя бы незначительное, которое

будет препятствовать гладкому приживлению трансплантата. Кроме

того, адреналин, сокращая просвет сосудов, препятствует быстрому

склеиванию трансплантата с окружающими тканями. После взятия

243