Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 27

Парафиномы. Под парафиномой понимают опухоль, которая обра-

зуется после введения под кожу парафина.

Несмотря на общеизвестную опасность введения парафина (описаны

даже случаи слепоты), мы до последних дней встречаемся с больными,

которым с целью устранения западения спинки носа производилось

введение парафина под кожу. В этих случаях, как правило, наблюдается

неправильное расположение парафина под кожей, а нередко и образова-

ние парафиномы — плотной, безболезненной бугристой опухоли, обезоб-

раживающей форму носа (рис. 204).

Удаление парафиномы — задача не простая, так как парафин на-

столько пронизывается соединительной тканью, что удалить его можно

только, иссекая из окружающих тканей, ножом, для чего приходится

делать наружные разрезы через кожу. При удалени такой опухоли не-

редко происходит прободение кожи вследствие поверхностного располо-

жения парафиномы. Если опухоль небольшая, можно попытаться уда-

лить ее острой ложечкой через разрез слизистой оболочки носа над

крыльным хрящом.

Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Й  М Е Т О Д

Л Е Ч Е Н И Я  О Б Л Ы С Е Н И Я

В последние годы внимание врачей привлекает хирургический ме-

тод лечения преждевременного облысения у мужчин. Сторонники этого

метода причину раннего облысения связывают с атрофией волосяных

луковиц под действием натяжения galea aponeurotika, или апоневроти-

ческого шлема головы. Основанием для таких утверждений послужили

факты выпадения волос у мужчин на местах наибольшего натяжения

кожи лба с образованием залысин, а также некоторые топографо-анато-

мические особенности мягких тканей свода черепа у мужчин, определя-

ющих возможность связи преждевременного облысения с чрезмерным

натяжением апоневротического шлема и кожи головы.

В старых руководствах по анатомии при описании надчерепной

мышцы m. epicranii отмечается, что апоневротический шлем впереди

переходит в лобную мышцу, m. venter frontalis, а сзади — в затылочную,

m. venter occipitalis. Волокна этих мышц вплетаются в кожу лба на

уровне надбровных дуг и в кожу головы. Между тем, как выяснилось

впоследствии, апоневротический шлем, представляющий собой плотное

сухожильное растяжение лобных и затылочных мышц, у переднего и

заднего краев расщепляется на две неровные по толщине пластинки.

Рыхлая и тонкая пластинка переходит на наружную поверхность лоб-

ных и затылочных мышц. Более плотная и толстая пластинка, являясь

прямым продолжением апоневротического шлема, покрывает глубокую

поверхность этих мышц и прикрепляется к надкостнице верхнеглазного

220

края и сзади к верхней выйной линии. Установлено также, что в этих

же местах к кости прикрепляются волокна лобных и затылочных мышц

(Hayek, 1959).

В этих условиях усиленный рост костей черепа, а также укрепле-

ние мышечной системы с достижением половой зрелости у мужчин

могут приводить к увеличению натяжения апоневроза и мягких тканей

свода черепа.

В местах, где натяжение наиболее сильное и отсутствует мышеч-

ная подушка между кожей и костями черепа, у мужчин может появ-

ляться ощущение натянутости тканей, в результате которой возникают

неблагоприятные условия кровоснабжения и роста волос.

Первым, кто выдвинул теорию возникновения облысения на почве

вторичной атрофии от давления, был венгерский врач Мориз Шайн

(M. Schein, H. Humplik, 1960). Эта теория, высказанная еще в 1924 г.,

выглядит следующим образом. С наступлением половой зрелости у муж-

чин начинается физиологически обусловленное усиление костей черепа,

мышц и соединительной ткани. В этот период апоневротический шлем

заметно утолщается, возникают грубые связки соединительной ткани,

которые охватывают волосяные сосочки, прижимают и как бы вытал-

кивают их в сторону эпидермиса. Кожные покровы в это время не всегда

успевают за ростом черепа.

Позднее Хумплик (H. Humplik, 1960) в подтверждение этой теории

привел результаты гистологических исследований. На препаратах, неза-

висимо от возраста, обнаружена плотная соединительная ткань с уси-

ленными тяжами, располагающимися близко к эпидермису и вызываю-

щими сдавление и атрофию волосяных фолликулов.

Теория преждевременного облысения на почве вторичной атрофии

от давления вызывает ряд серьезных возражений, главным образом

в связи с локальным и упрощенным объяснением, несомненно, более

сложной этиологии и патогенеза раннего облысения. Тем не менее на-

тяжение апоневроза и кожи может быть в ряде случев причиной худ-

шего питания и выпадения волос у мужчин. Поэтому хирургическим

методом лечения alopecia prematura пользуются теперь многие врачи.

В основном различают два типа операции:

1) так называемую фронталотомию;

2) галеотомию или эпикраниотомию.

Эти вмешательства по своему характеру совершенно различны. Если

при фронталотомии речь идет о частичной резекции сухожилия между

обеими лобными мышцами, то эпикраниотомия непосредственно рас-

слабляет натяжение мускулатуры головы как в области лба, так и в об-

ласти затылка.

Кесслер (Е. Kessler, 1962) в течение многих лет разрабатывает

операции типа фронталотомии. Разрез он производит вертикально попе-

рек лба до переносицы и иссекает сухожилие между лобными мышцами,

а также освобождает края лобной мышцы. При этом соединение лоб-

ных мышц на границе с апоневрозом, а следовательно, возможность на-

221

тяжения апоневроза при их сокращении, полностью сохраняется. После

такой операции иногда остается заметный рубец лба, на что указывают

другие хирурги.

Операция фронталотомии с точки зрения теории вторичной атрофии

от давления менее обоснована и логична, чем галеотомия. Поэтому, ве-

роятно, большинство врачей применяет операции типа галеотомии и эпи-

краниотомии в различных модификациях.

Хумплик (1959) пользуется разрезом в средней части лба, из кото-

рого распатором лобную мышцу отделяет от кожи и со стороны апо-

невроза, затем изогнутыми ножницами с обеих сторон иссекает полоску

лобной мышцы. Полоску мышцы он удаляет для того, чтобы предот-

вратить в будущем срастание ее на месте разреза. Рубец после такой

операции, располагаясь в естественной борозде на лбу, через несколько

месяцев становится незаметным.

Вегенер (Е. Н. Wegener, 1960) с целью расслабления апоневроза

рассекает не только лобную, но и затылочную мышцу. Для этого раз-

резы производят над обеими бровями и позади уха на уровне верхней

границы сосудовидного отростка. Распатором отделяют кожу и рассе-

кают лобные и затылочные мышцы. Сосуды и нервы, располагающиеся

обычно на наружной поверхности апоневроза, при правильной технике

остаются неповрежденными.

Дитц (О. Deitz, по Хумплику, 1961) делает разрез по борозде в сред-

ней части лба, затем специальным инструментом проникает под кожей

вверх и рассекает лобную мышцу по линии прикрепления ее с апонев-

розом.

Брук (Н. Bruck, 1960) считает, что направление разрезов при рас-

сечении кожи имеет второстепенное значение, следует главным обра-

зом избегать лишней травмы и повреждения крупных сосудов и нервов.

Автор подвергает сомнению необходимость рассечения затылочной

мышцы.

По мнению большинства врачей, занимающихся хирургическим ме-

тодом лечения раннего облысения, показаниями к операции являются:

наличие у больных субъективных ощущений натяжения в области кожи

головы, а также недостаточной подвижности и напряжения кожи (кожа

блестит) в области залысин. При отсутствии этих явлений операцию

производить не следует.

Оперативное лечение рекомендуется молодым мужчинам 20—35 лет,

выпадение волос у которых превышает норму (ежедневное выпадение

40—50 волос считается нормальным явлением) и продолжается в тече-

ние 3—4 лет, не более.

В случаях полного отсутствия волос в возрасте старше 40 лет успех

операции весьма сомнительный; не показано также оперативное лече-

ние при очаговом и себорейном облысении.

Мы занимаемся такими операциями с 1963 г. Волосы на голове перед

операцией укрепляем шапочкой из бинта. На месте разреза выбриваем

и выстригаем узкую полоску кожи. Обезболивание производим в виде

222

инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина с добавлением

уколов в области обоих верхнеглазничных каналов 1 % раствора ново-

каина по типу проводниковой анестезии. Во избежание заметного рубца

разрез производим на границе волос лба, чаще по вертикальной линии,

длиной 3—4 см, с таким расчетом, чтобы рубец располагался в пределах

волосистой части головы. Специальным изогнутым распатором отслаи-

ваем кожу верхней половины лба, а также в области залысин. Затем

специальным сконструированным нами инструментом галеотомом произ-

водим поперечное рассечение апоневроза в обе стороны на месте соеди-

нения его с лобной мышцей. Край апоневроза в результате сокращения

быстро уходит кверху. Вместо иссечения полоски мышцы, как это ре-

комендуют некоторые авторы, мы нижний край (лобную мышцу) допол-

нительно отслаиваем и отодвигаем книзу, чтобы увеличить расстояние

между краями мышцы и апоневроза. Кроме того, для ослабления натя-

жения в боковых отделах головы при помощи галеотома апоневроз те-

менной области рассекаем по средней линии вплоть до затылочной

мышцы. Рану зашиваем несколькими швами и обязательно накладываем

давящую повязку наподобие той, какая описана при операции удаления

морщин лба.

При проверке этой операции на трупе, произведенной таким же

способом, диастаз между краями мышц и апоневроза составил 3—4 см.

Общий вид раны рассеченного апоневроза напоминает букву Т,

длинное плечо которой располагается сагиттально по средней линии те-

менной области, а короткое — перпендикулярно к нему и соответствует

границе лобной мышцы с апоневрозом.

К операции рассечения апоневротического шлема следует относиться

со всей серьезностью, так как после нее возможны осложнения: обшир-

ные гематомы, повреждения крупных сосудов и нервов. Подчеркиваем

еще раз, что прибегать к операции целесообразно только в тех случаях,

когда имеются выраженные признаки натяжения кожи головы, кожа

малоподвижна и больные жалуются на чувство стягивания. Хирургу

следует предварительно проконсультироваться со специалистом-дерма-

тологом.

Успешные результаты операции рассечения апоневроза, по данным

большинства авторов, в случае правильного выбора показаний колеб-

лются в пределах 70—90% случаев. При этом прекращается или за-

метно уменьшается выпадение волос, а в некоторых случаях отмечается

рост новых волос.

По данным Дитца, у многих больных спустя 8—10 месяцев после

операции появляются те же жалобы, что и до операции. Объясняется

это возобновлением натяжения в области рассеченных тканей. Поэтому

проблема предотвращения подобных рецидивов путем улучшения тех-

ники операции остается открытой.

223

Ф И З И Ч Е С К И Е  М Е Т О Д Ы

У С Т Р А Н Е Н И Я  Р У Б Ц О В ,

Н Е К О Т О Р Ы Х  Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Х

Н О В О О Б Р А З О В А Н И Й

И  Д Р У Г И Х  К О С М Е Т И Ч Е С К И Х

Д Е Ф Е К Т О В  К О Ж И

Наряду с хирургическими методами для устранения различных

рубцов, доброкачественных новообразований кожи, татуировок широко

применяются и физические методы. К ним относятся гальванокаустика,

диатермо- и электрокоагуляция, устранение дефектов посредством снега

угольной кислоты, жидкого азота, жидкости Гордеева и др.

Из перечисленных методов лучший косметический эффект дает

диатермокоагуляция.

Впервые в России применил электрический ток с лечебной целью

в 1846 г. Крусель. Он предложил перерезать органические ткани с по-

мощью раскаленной гальваническим током платиновой проволоки.

Распространенный в зарубежных странах метод удаления указанных

новообразований (кроме сосудистых пятен) при помощи шлифования

кожи (деэпителизация) еще не нашел широкого применения. Авторы

при этом отмечают противопоказания для шлифования кожи. К ним

относятся остаточные явления после лучевого или другого ожога, т. е.

состояние кожи, при котором отсутствуют волосяные фолликулы и

сальные железы, что исключает возможность новой эпителизации ее, и
ряд других.

В настоящее время в Институте врачебной косметики метод шли-

фования кожи применяется при удалении рубцов после акне, оспенных

и гипертрофических рубцах, расширенных фолликулярных отверстиях,

мелких морщинах, пигментациях, а также некоторых видов невусов.

Техника, рекомендуемая для шлифования кожи, заключается в при-

менении мотора от бормашины с высоким числом оборотов в минуту,

соединенного спиральным

г

 гибким стержнем со стальной рукояткой,

снабженной специальным защитным экраном для улавливания при опе-

рации частиц кожи, крови. В работе применяются различной величины

и вида фрезы в зависимости от характера операции.

Самая тонкая фреза наиболее удобна, когда с относительно малень-

кого участка нужно удалить небольшое количество ткани и когда тре-

буется особая осторожность, например при тонкой, как у ребенка, коже

или коже вокруг глаз.

Самая грубая фреза может быть применена в случаях обработки

большой поверхности и снятия значительного количества ткани, напри-

мер при лечении оспенных рубцов или рубцов после акне. Реостат

224

с ножным включением позволяет применять необходимую скорость вра-

щения фрезы. Режущая сила прямо пропорционально возрастает со ско-

ростью вращения, что облегчает обработку, но требует большой острож-

ности. В большинстве случаев достаточно слегка касаться поверхности

кожи, чтобы получить желаемый результат, при этом следует рукоятку

с фрезой держать (очень крепко) параллельно коже.

Значительное преимущество этой техники заключается в возмож-

ности создать сравнительно ровную поверхность кожи с минимальными,

клинически почти не заметными Рубцовыми изменениями и обеспечить

быстрое заживление раневой поверхности (по сравнению с другими ви-

дами оперативного вмешательства, диатермокоагуляцией и термокоагу-

ляцией и др.). Операция шлифования кожи мало болезненна, поэтому

достаточно седативной подготовки, инъекции 2 % промедола за 20 минут

до операции и орошения хлорэтилом операционного поля.

В нашей практике мы в некоторых случаях пользовались местной

анестезией путем электрофореза по методу проф. И. П. Парфенова.

Для обработки послеоперационного участка мы применяли 5% рас-

твор марганцовокислого калия с последующим наложением асептической

повязки на время первых суток. Далее лечение проходило открытым

способом. Кроме вышеперечисленных, в показания для пластического

шлифования можно включить удаления множественных кистозных об-

разований. При этом первый этап шлифования производится с целью

опорожнения мешочков. Косметический же эффект достигается последу-

ющим шлифованием кожи.

При ринофиме дермабразию мы рекомендуем проводить только пос-

ле предварительной обработки пораженной кожи электроножом.

Хирургическое шлифование кожи необходимо ограничивать сосоч-

ковым слоем, не вовлекая ретикулярный слой. Травматизация cutis

propria всегда ведет к грубому рубцеванию. В число противопоказаний

следует отнести ожоговые рубцы, радио-рентгенодерматозы, ксантелаз-

мы, инфильтрированные акне, а также нельзя подвергнуть вышеупомя-

нутой операции больных с тяжелыми психическими заболеваниями.

Метод диатермокоагуляции, применяемый для удаления родимых

пятен небольшого размера, родинок, мелких сосудистых пятен, атером,

также имеет свои противопоказания. К ним относятся воспалительные

явления вокруг новообразований, увеличение регионарных лимфатиче-

ских узлов, быстрый рост и др.

Папилломы, бородавки, родинки, сосудистые пятна. Среди лиц, обра-

щавшихся за врачебной помощью в Институт врачебной косметики,

наибольший процент составляли больные, имевшие родинки, сосудистые

пятна, бородавки, атеромы, оспенные знаки, импрегнации кожи различ-

ными инородными веществами и др.

Во всех перечисленных случаях мы применяли диатермокоагуляцию.

Несмотря на то что метод диатермокоагуляции несколько болезнен,

можно в большинстве случаев обойтись без обезболивания, так как вся

процедура длится несколько минут. Тем не менее для сохранения пол-

is — Косметические операции лица

225

ного спокойствия больного, а также для более удобного и спокойного

проведения операции мы рекомендуем произвести анестезию соответ-

ствующего участка кожи введением в подкожную клетчатку 0,5% рас-

твора новокаина. Вопрос об обезболивании должен решаться с учетом

общего состояния больного.

В качестве хирургических электродов применяются металлические

наконечники в форме игл различного сечения, ножей, лопаточек, петель,

крючков и т. д. (рис. 205). Электрод вставляют в специальную ручку из

изоляционного материала.

В зависимости от величины и формы подлежащего коагуляции эле-

мента выбирают соответствующие активные электроды. Электроды перед

операцией стерилизуют и хранят в дезинфицирующем растворе. Непо-

средственно перед использованием электрод протирают спиртом и насухо

вытирают.

После подготовки операционного поля, рук врача и электродов при-

ступают к коагулированию. Сила тока при этом не должна превышать

2—3 ма. При включении аппарата ткань коагулируют до серовато-гряз-

ного, иногда до черного цвета. Появившуюся некротическую корочку

иссекают маленькими хирургическими ножницами. После иссечения вы-

равнивают электродом несколько выступающие края коагулированного

участка, сглаживая их до уровня здоровой кожи.

Раневую поверхность участка, которая в результате прижигающего

действия электрического тока оказывается покрытой тонкой некротиче-

ской пленкой, смазывают 10% раствором марганцовокислого калия и

оставляют открытой. Заживление происходит под корочкой, которая

держится 10—12 дней. В период заживления корочку не рекомендуется

мочить и снимать. По отторжении корочки образуется очень тонкий,

едва заметный атрофический рубец, полностью покрытый эпителием.

226

Проведение диатермокоагуляции в отдельных случаях, в зависи-

мости от вида новообразования, имеет свои особенности. Так, при папил-

ломах, бородавках и различных формах родинок, пигментированных и

непигментированных, плоских или выступающих над поверхностью

кожи, сосудистых, бородавчатых или в виде отдельных сосочков, при-

меняют диатермокоагуляцию с помощью указанных электродов.

Несколько иной метод диатермокоагуляции применяют при сосуди-

стых пятнах, атеромах, ксантелазмах и оспенных рубцах.

Метод диатермокоагуляции при сосудистых пятнах сводится к сле-

дующему. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина тупым

электродом, прямым или в виде крючка снимают круговыми движе-

ниями эпидермис. После этого легкими штриховыми движениями по

обнаженной коже, ярко пронизанной множеством кровеносных сосудов,

производят прижигание сосудов до небольшого побледнения. Раневую

поверхность обрабатывают 2—3 раза 5% раствором марганцовокислого

калия. Образовавшаяся корочка держится 8—10 дней, после ее отторже-

ния наблюдается полная эпителизация ткани или легкий, едва заметный

рубец. Пятно, как правило, бледнеет, но полностью не исчезает и тре-

бует повторного вмешательства через 3—4 месяца.

При плоских сосудистых пятнах лучше применять так называемую

точечную коагуляцию. В этом случае пользуются волосковым электро-

дом. Быстрыми движениями производят точечное введение металличе-

ского волоска на глубину около 1 мм в кожу по всей поверхности пятна.

Поверхность после коагуляции можно также обработать 5% раствором

марганцовокислого калия или припудрить белым стрептоцидом.

Метод диатермокоагуляции при звездчатой ангиоме сводится к то-

чечному прижиганию центрального красного участка и отдельных более

выраженных ответвлений.

Диатермокоагуляция  а т е р о м ы производится электродом в виде

острого узкого ножа. По ходу кожной складки делают разрез размером

2—3 мм в длину. После вскрытия атеромы электроножом пальцами,

обернутыми в стерильные марлевые салфетки, выдавливается содержи-

мое капсулы. Обычно содержимое атеромы представляет собой кашице-

образную белую салоподобную массу, иногда с примесью крови и гноя.

Капсула атеромы нередко выходит вместе с содержимым или ее уда-

ляют, захватив край пинцетом.

Раневую поверхность обрабатывают йодом и накладывают стериль-

ную сухую повязку (рис. 206).

Атерома, подвергавшаяся ранее воспалению, как правило, бывает

спаянной с окружающими тканями. В этих случаях диатермокоагуляцию

проводить не следует, так как капсула ее не отделяется от окружающих

тканей, поэтому необходимо в таких случаях прибегать к хирургиче-

скому вмешательству.

Ксантелазмы. Несколько в стороне от других доброкачественных

опухолей кожи стоят ксантомы и особенно их разновидность — ксан-

телазмы.

227