Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 26

Что же касается кавернозных ангиом, проникающих через кожу и

слизистую на большом пространстве, то они требуют больших хирур-

гических вмешательств и не относятся к косметической хирургии.

Пигментные пятна. Плоские, коричневатого оттенка пигментные

пятна бывают преимущественно врожденными, их образование связано

с неравномерным распределением пигмента меланина, по-видимому,

вследствие нарушения белкового обмена и функции эндокринных же-

лез. Такие пятна часто наблюдаются у женщин во время беременности.

После родов пигментация обычно исчезает самостоятельно. Лечению

пигментные пятна подлежат только после родов. Пигментные пятна

устраняются врачами-косметологами применением глубокого отшелу-

шивания кожи или электрокоагуляцией. Применяются всевозможные

мази, вызывающие шелушение кожи.

Пигментные пятна наблюдаются также в виде различной величины

родинок темно-коричневого и черного цвета, поверхностных или прони-

кающих во всю толщу Кожи (рис. 197).

Небольшие родинки (рис. 198) можно удалить при помощи диа-

термокоагуляции. Иногда они бывают покрыты волосами, для удаления

которых также прибегают к диатермокоагуляции. Такие пятна можно

удалить и при помощи хирургического вмешательства. Пятна значи-

тельного размера следует удалять только хирургическим путем, т. е.

иссечь пятно и заместить его свободным кожным лоскутом.

Если желательно избежать пересадки кожи, большое пятно иногда

можно удалить в несколько этапов, постепенно. иссекая участки пятна,

при условии достаточной подвижности кожи.

212

Если пигментное пятно, расположенное на лице, захватывает брови,

веки и щеки, что наблюдается нередко, то лучше раньше удалить основ-

ное пятно, а веки оперировать через 3—4 недели (рис. 199). Это надо

делать потому, что при закрытии одним или несколькими лоскутами

сразу обоих век в области пятна послеоперационное течение, как пра-

вило, осложняется благодаря постоянному выделению слез. Оперировать

веки следует отдельно каждое. Если необходимо произвести операции

на веках обоих глаз, их следует выполнять с интервалом в 2—3 недели,

чтобы не закрывать больному повязкой оба глаза.

При удалении пигментных пятен следует иссекать пигментирован-

ный участок, заходя не менее чем на 0,5 см на здоровую кожу. Иссекать

надо во всю толщу кожи с небольшим слоем клетчатки; закрывать

образовавшийся дефект следует кожей, наиболее подходящей по своей

фактуре к коже лица (заушная область, верхняя часть грудной клетки,

внутренняя поверхность плеча и др.).

Отмечено, что после хирургического удаления пигментных пятен

особенно часто образуются келоидные рубцы. Поэтому мы рекомендуем

через 6—7 дней после операции производить таким больным облучение

лучами Букки, не ожидая начальных признаков келоида.

Необходимо соблюдать осторожность при наличии небольших пя-

тен, имеющих темно-коричневую окраску с синеватым оттенком. Такие

пятна легко смешать с меланомой, которая после операции может дать

рецидив с метастазами в другие органы. Крайне опасно трогать эти

коричневые пятна при наличии следов травмы или воспалительных

явлений вокруг, так как меланомы являются злокачественными опухо-

лями. При подозрении на таковую следует направить больного на кон-

сультацию к онкологу.

213

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена). Эта болезнь поражает

лицо чаще, чем другие органы. Этиология ее неизвестна. Проявляется

она в виде небольших безболезненных, хорошо подвижных, мягких

опухолей, покрытых коричневатой кожей. Опухоли могут быть вели-

чиной с просяное зерно и больше, полностью покрывая все лицо, иногда

достигая огромных размеров. Своим давлением опухоли могут деформи-

ровать лицевой скелет.

Гистологически нейрофибромы характеризуются развитием боль-

шого количества нервных стволов, причем последние достигают иногда

толщины пальца. Кроме того, в них залегают значительно расширенные

лимфатические и венозные сплетения, почему при операции может воз-

никнуть сильное кровотечение, для предупреждения которого целесо-

образно заранее обшивать опухоль или удалять ее по частям.

Такие опухоли, естественно, не относятся к тем, при которых не-

обходима операция косметического порядка. Мы здесь коснемся только

опухолей незначительных размеров, удаление которых вызывается кос-

метическими соображениями. К ним в первую очередь относятся мелкие,

размером до горошины или немного больше опухоли, удаляемые иссе-

чением и простым сближением краев раны или при помощи диатермо-

коагуляции.

Иногда наблюдаются опухоли несколько ниже области век в виде

мешков, которые бывают при отеке век у лиц с нарушением сердечной

деятельности. Такие мешки иссекают овальными разрезами кожи парал-

лельно краям век (рис. 200).

Ринофима. Ринофима является конечной стадией acne rosacea.

Название ринофима греческого происхождения; предложено в 1856г.

Герба (Herba). Само заболевание было известно .еще в древности арабам

и упоминается Гиппократом.

214

Проявляется ринофима в виде разрастания всех элементов кожи,

особенно сальных желез, а также соединительной ткани.

Принято различать три стадии заболевания. Первая стадия харак-

теризуется покраснением кожи носа, расширением сосудов и появлением

телеангиэктазий. Через различные сроки наступает вторая стадия, кожа

носа становится ярко-красной, возникают узелки и пустулы, типичные

для acne rosacea. Артерии, вены и капилляры кожи расширены, с явле-

ниями пролиферации новых сосудов. В третьей стадии протоки саль-

ных желез кожи наполнены кератином и салом. Размеры всего носа

постепенно увеличиваются, образуется так называемый шишковидный,

или винный, нос. Кожа носа красно-фиолетового цвета со множеством

глубоких борозд и узлов. Иногда в процесс могут вовлекаться не только

кожа, но и носовые кости, что бывает связано с развитием остита и

расширением спинки носа.

Ринофима развивается медленно и наблюдается чаще у мужчин

среднего возраста. Этиология заболевания не выяснена. Некоторые ав-

торы считают причиной ринофимы мелких паразитов, оседающих в саль-

ных железах и фолликулах.

Разрастания чаще всего наблюдаются на коже носа, щек, но могут

возникать на подбородке (ментофима), а изредка в области ушной рако-

вины (отофима).

По внешнему виду различают два типа ринофимы: гладкий, буль-

бозный тип с более или менее равномерным увеличением всего носа и

тип многодольчатый в виде бесформенной узловатой массы, изрытой

бороздами.

Известно много способов лечения ринофимы — криотерапия окисью

углерода, жидким азотом и др., однако наиболее эффективным является

хирургический.

215

Впервые операцию для удаления ринофимы предложил в 1845 г.

Диффенбах. Его методика заключалась в крестообразном иссечении па-

тологических тканей носа.

В настоящее время существует три основных метода операции:

1) декортикация с сохранением глубоких слоев кожи; 2) полная декор-

тикация; 3) декортикация с последующей свободной пересадкой кожи.

Каждый из приведенных способов имеет свои преимущества и недо-

статки.

Д е к о р т и к а ц и я с  с о х р а н е н и е м  г л у б о к и х  с л о е в  к о ж и

заключается в следующем: кожу срезают не во всю толщу, а только до

глубоких ее слоев. Тогда в послеоперационном периоде эпителизация

идет очень энергично из волосяных луковиц и сальных желез, распо-

ложенных, как правило, в глубоких слоях кожи. Результаты такой опе-

рации вполне удовлетворительные, но следует учесть, что производить

ее можно только в случаях, когда ринофима имеется в виде равномерно

измененной кожи, а не в виде узловатой формы.

К недостаткам этого способа следует отнести возможность рециди-

вов, так как удаление патологически измененных тканей этим способом

не всегда достаточно радикально.

Д е к о р т и к а ц и я является наиболее простой операцией. Состоит

она в том, что острым ножом, начиная от спинки носа, срезают всю по-

раженную область. Кожу при этом срезают почти во всю ее толщу.

Кожу в области хрящевого отдела следует срезать осторожно, чтобы не

обнажить хряща, что может повести к перихондриту. После остановки

кровотечения (лигатура, диатермокоагуляция) рану закрывают асептиче-

ской повязкой. В последующем часть кожи восстанавливается за счет

эпителия сальных и волосяных мешков, расположенных иногда под

кожей.

В основном же большая часть раневой поверхности подвергается

рубцеванию, что приводит к образованию рубцовой поверхности носа.

При этом нос хотя и отличается от нормального, но имеет вид настолько

лучше, чем до операции, что может удовлетворить не очень требова-

тельного пациента (рис. 201).

П о л н а я  д е к о р т и к а ц и я с  п о с л е д у ю щ е й  с в о б о д н о й пе-

р е с а д к о й  к о ж и . Такая операция имеет преимущество перед ранее

описанными в том отношении, что она показана при любой форме ри-

нофимы.

При этой операции обычным путем иссекают измененную кожу во

всю ее толщу и обнаженную поверхность закрывают свободным толстым

кожным лоскутом. Приживление лоскута обычно проходит без осложне-

ний. Поверхность кожи носа получается гладкая, одинакового цвета.

Лоскут кожи можно брать с боковой поверхности грудной клетки в над-

ключичной области, а лучше всего с заушной области.

После операции на 10—12 дней накладывают повязку, сухую или

пропитанную рыбьим жиром. За этот период рана обычно покрывается

молодым эпителием.

216

^ Недостатком этого метода является различие в окраске пересажен-

ной кожи от окружающих тканей, наблюдающееся иногда в течение

нескольких лет.

При обширных узловатых разрастаниях следует иметь в виду воз-

можность комбинированного способа лечения, т. е. использование для

закрытия раны после удаления ринофимы местных тканей и свободной

пересадки кожи (Е. Н. Мануйлов).

В случаях отдельных опухолевидных разрастаний на кончике носа

основную массу опухоли иссекают, сохраняя часть кожи, чтобы закрыть

рану. Разрез производят на передней поверхности опухоли с таким рас-

четом, чтобы остающейся кожей можно было прикрыть выпуклость

кончика носа. Кожу над опухолью по направлению к спинке носа мо-

билизуют и отворачивают кверху. Опухоль иссекают, сохраняя хрящи

носа. Далее кожу укладывают на рану кончика носа и зашивают воло-

сом (рис. 202).

Иногда отдельные узловатые разрастания на сравнительно тонкой

ножке можно удалять путем электрокоагуляции или просто иссечь и

рану зашить. Такие операции обычно дают хороший косметический ре-

зультат.

Дермоидные кисты. Дермоидные кисты представляют собой опухо-

левидные образования, встречающиеся главным образом на голове и шее.

Причиной возникновения дермоидных и эпидермоидных кист при-

нято считать рост в глубине тканей участков наружного зародышевого

листка, отшнуровавшихся в эмбриональном периоде. Это объяснение

в известной степени подтверждается клиническими и гистологическими

217

наблюдениями. Так, дермоидные кисты наблюдаются преимущественно

в местах, где во внутриутробном периоде образуются складки и замы-

каются эмбриональные щели, а следовательно, имеются условия для

отщепления всей толщи эктодермы или отдельных ее слоев.

Оболочка дермоидной кисты по своему строению обычно идентична

коже. Кроме соединительнотканной стромы и эпидермиса, в ней находят

волосяные луковицы, сальные и, реже, потовые железы. Содержимое

таких кист, состоящее из продуктов жизнедеятельности кожи, вклю-

чает ороговевший эпителий, волосы, кожное сало, кристаллы холесте-

рина, иногда даже зубы.

Стенка эпидермоидной кисты дериватов кожи не имеет, а состоит из

соединительной ткани, выстланной многослойным плоским эпителием.

Клинически отличить дермоидную кисту от эпидермоидной трудно, и

окончательный диагноз ставится при микроскопическом исследовании.

Дермоидные кисты чаще всего наблюдаются в области переносицы,

у наружного края орбиты, а также на спинке носа, на границе костного и

хрящевого отделов или на

1

 кончике носа. Реже дермоидные кисты встре-

чаются в области век, на верхней и нижней губах, в подчелюстной об-

ласти, на шее, а также в надгрудинной ямке или на затылке.

Дермоидные кисты обычно покрыты неизмененной кожей, иногда со-

провождаются свищом. При дифференциальной диагностике следует

иметь в виду опухоли нейрогенного происхождения (глиомы, нейро-

фибромы, энцефалоцеле), а также фибромы, сальные кисты, липомы,

травматические кисты и, наконец, ограниченные абцессы.

Отличительной чертой дермоидных кист от перечисленных новооб-

разований является локализация (область эмбриональных щелей) и

218

Рис. 203. Расположение

разрезов при удалении

дермоидных кист лица

и

 шеи.

почти полная ее неподвижность, так как дер-

моиды чаще всего располагаются поднадкост-

нично. Для более точной диагностики целесооб-

разно также производить рентгенографию костей

черепа, особенно при наличии свища. Введение

контрастного вещества при этом дает возмож-

ность выявить размеры и локализацию опухоли.

Дермоиды, наблюдающиеся, в частности, на

спинке носа, могут иногда распространяться

в глубину перегородки носа, достигая основной

кости и турецкого седла.

Дермоидные кисты растут медленно. Вокруг

кист, располагающихся на черепе, образуются

углубления в кости под опухолью. Эти углубле-

ния иногда принимают за узуры в кости и при

осмотре смешивают с мозговыми грыжами.,

Лечение дермоидных кист оперативное —

удаление опухоли.

Разрезы следует располагать таким образом,

чтобы рубец оставался малозаметным. Для этого разрезы производят

по ходу естественных борозд или морщин, по верхнему краю брови,

по средней линии под подбородком, подчелюстной области и т. п. Наи-

более целесообразное в косметическом отношении расположение раз-

резов при удалении дермоидных кист показано на рис. 203.

При наличии опухоли на переносице у молодых больных, у которых

нет морщин, разрез лучше располагать поперек спинки; у пожилых раз-

рез проводят по средней линии или по ходу одной из вертикальных бо-

розд. При наличии небольшой опухоли, не проникающей глубоко в тол-

щу перегородки, можно воспользоваться проведением разреза в виде

«птички» на кончике носа.

Принимая во внимание увеличивающуюся

деформацию спинки носа по мере роста опухоли,

удалять ее необходимо по возможности раньше.

При удалении дермоидных кист спинки носа

у взрослых, помимо вылущивания самой опу-

холи, показана остеотомия и сближение носовых

костей для восстановления правильной формы

носа.

Наиболее часто встречаются дермоидные

кисты, расположенные у наружного края брови.

Удалять такую кисту следует через разрез над

бровью. При этом вскрывают надкостницу и

из-под нее удаляют опухоль.

Исход операции при условии полного

удаления оболочки кисты, как правило, благо-

приятный.

219