Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 24

хватывают шестью симметрично располагаемыми зажимами; два зажи-

ма располагают по средней линии над переносицей и по два зажима

с каждой стороны соответственно наружным изгибам бровей (рис. 180, б).

Тупоконечными изогнутыми ножницами или специальным изогнутым

распатором кожу лба отслаивают от сухожильного шлема и лобных

мышц до бровей и переносицы. В области сосудисто-нервных пучков, вы-

ходящих из надглазничных отверстий, следует отслаивать кожу осто-

рожно, строго придерживаясь слоя подкожной клетчатки. Мобилизован-

ную кожу лба натягивают кверху и рассекают между зажимами по сред-

ней линии до появления неподвижного края раны. Здесь накладывают

первый шов шелком, затем аналогичным образом фиксируют кожу по

обеим сторонам соответственно наружным изгибам бровей. Закрепив

кожу лба в основных точках, необходимо убедиться, что брови распола-

гаются на одинаковом уровне. Избытки кожи между основными швами

иссекают и рану зашивают шелком (рис. 180, в).

После операции накладывают давящую повязку. Вначале два куска

бинта кладут параллельно через голову так, чтобы концы их свисали

перед лицом и на спине. Вторым бинтом туго стягивают лоб, проводя

бинт выше ушей на затылок. Спущенные концы бинтов связывают

вверху крест-на-крест. Такая повязка хорошо удерживается на голове

и, придавливая кожу к подлежащим тканям, разглаживает морщины

на коже лба, а также предотвращает образование гематомы.

Описанная методика операции позволяет не только расправить по-

перечные борозды, но также благодаря натяжению кожи в сторону

висков сгладить вертикальные складки на переносице и уменьшить

складки век и углов глаз.

196

Рис. 181. Наша методика операции удаления морщин лба волнооб-

разным разрезом.

а — волнообразный разрез на границе волос; б — кожа натянута; наложены

основные швы; в — после операции.

Помимо этого, в отличие от приведенных ранее способов описанная

методика операции позволяет точно определить размер избыточных уча-

стков кожи, подлежащих иссечению.

Следует отметить, что эта операция ведет к увеличению кожной

части лба. У большинства пациентов небольшое увеличение лба не ска-

зывается на пропорциях лица.

Встречаются, однако, люди, обладающие открытым высоким лбом,

увеличение которого в косметическом отношении нежелательно. В этих

случаях лучше воспользоваться вторым вариантом операции с разрезом

кожи на границе волос лба. Эта операция дает возможность удалить из-

бытки кожи и расправить складки, сохраняя прежние размеры лба.

Иозеф и Эйтнер для этой цели иссекали трапециевидные участки ко-

жи лба.

У многих пациентов, особенно у мужчин, волосы на границе лба

располагаются в виде волнообразной линии. Иссечение трапециевидного

участка кожи в таких случаях невозможно. Кроме того, трудно опреде-

лить заранее количество избыточной кожи, а это весьма важно. Поэтому,

следуя по границе волос, мы проводим волнообразный разрез, концы ко-

торого располагаем в волосистой части височных областей. Такой разрез

особенно показан при наличии залысин, которые во время операции,

мобилизуя кожу с волосами, можно сузить или полностью скрыть.

Эта операция показана также в случаях заметного разрежения во-

лос, когда иссечение кожи, покрытой волосами, не желательно.

После волнообразного разреза кожи края раны захватывают зажи-

мами по средней линии и по бокам, а также отслаивают кожу лба до

надбровных дуг, аналогично тому, как при первом варианте. При наличии

197

залысин участки кожи височных областей, покрытых волосами, подтя-

гивают при подшивании кверху, в результате чего залысины суживаются

или исчезают вовсе.

Отдельные этапы этой операции представлены на рис. 181.

В некоторых случаях, особенно у лиц со значительной степенью об-

лысения при наличии достаточно густых бровей, устранение морщин лба

можно произвести путем надбровных разрезов. В отличие от способа

Фомона, рекомендующего изолированные разрезы над каждой бровью,

иногда целесообразно соединять их, огибая переносицу, что дает возмож-

ность иссечь большие избытки кожи (рис. 182). Особенность такой опе-

рации, впервые примененной у нас Г. И. Паковичем, состоит в том, что

кожу натягивают не кверху, как обычно, а книзу. Этой методикой можно

также воспользоваться при необходимости поднять брови; в этом слу-

чае разрез на переносице не обязателен.

Рубцы после разрезов на границе волос или бровей через некоторое

время после операции становятся малозаметными.

Морщины губ

Морщины в виде мелких вертикальных складок чаще наблюдаются

на верхней губе. Устранять морщины губ можно двумя способами

(Н. М. Михельсон). Один из них заключается в иссечении участков кожи

в виде вытянутых овалов в области обеих носогубных складок с после-

дующим зашиванием ран.

По другому способу производят разрез на границе кожи и красной

каймы; кожу губы отпрепаровывают и избытки ее иссекают в виде

клина по средней линии в области фильтрума. Следует отметить, что

на практике удалять морщины губ оперативным путем приходится

редко, так как после таких операций остаются заметные рубцы. В по-

следнее время для удаления морщин губ, лба с успехом применяется

дермабразия.

J9S

Морщины век

Наличие складок кожи в области верхних и особенно нижних век зна-

чительно старит лицо. Если не учитывать случаев появления мешков под

глазами, связанных с заболеванием почек или сердца, все же встречается

много практически здоровых людей, страдающих этим недостатком.

Складки в области век, учитывая их характер, принято делить на

два основных вида: 1) складки только кожи век; 2) выбухание век,

обусловленное выпадением глазничного жира в толщу века.

Для того чтобы отчетливо себе представить пути проникновения и

локализацию жира при его выпадении в толщу век, приведем краткие

сведения по анатомии.

Веки представляют собой кожно-слизистые складки, защищающие

глаз от внешних воздействий. Начиная снаружи, в глубину различают

несколько слоев века.

Кожа век тонкая (750—800 /и), содержит большое количество саль-

ных и потовых желез и несет на своем свободном крае ресницы. Под

кожей, после слоя рыхлой соединительной ткани, располагается круго-

вая мышца глаза. Позади указанной мышцы в верхнем отделе проходит

сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Оно начинается от над-

костницы верхней стенки глазницы впереди зрительного отверстия, идет

вперед и вблизи переднего края глазницы переходит в плоское сухожи-

лие. Передняя часть волокон этого сухожилия, проникнув через круго-

вую мышцу глаза, направляется к коже века, а задняя часть волокон

прикрепляется к верхнему краю хряща века. Хрящ века, или тарзус,

располагается непосредственно под мышцей, ближе к свободному краю

века и придает веку известную плотность. Тарзус интимно спаян с конъ-

юнктивальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность века.

Верхний, или глазничный, край хряща века фиксирован к краю глаз-

ницы посредством тонкой тарзоорбитальной фасции, которая образует

своего рода перегородку между пространством, окружающим глазное

яблоко, выполненным жировой клетчаткой, и периферической частью

века, включая мышцу и кожу. В верхнем отделе тарзоорбитальная фас-

ция прободается волокнами сухожилия мышцы, поднимающей верхнее

веко. Место это, вероятно, является наиболее слабым и при условии

увеличения давления со стороны глазничной клетчатки может служить

воротами для выхождения жира в толщу века. Жировые дольки в таких

случаях обычно залегают под слоем мышц или между мышечными

волокнами.

В области нижних век жировая клетчатка под мышцу не проникает,

а скапливается под чрезмерно растянутой фасцией. Такие выбухания

век нередко наблюдаются даже у молодых пациентов, обладающих, оче-

видно, слабым связочно-мышечным аппаратом век. Указанные выбуха-

ния век обычно отчетливо выражены и не исчезают при натягивании

кожи пальцем, отличаясь этим от обычных складок кожи век.

199

М е т о д и к а  о п е р а ц и и кор-

р е к ц и и  с к л а д о к  в е р х н и х век

заключается в иссечении веретено-

подобных участков избыточной ко-

жи века. Количество кожи, подле-

жащей удалению, рекомендуется

определять до введения обезболи-

вающего раствора. С этой целью

складку кожи в месте наибольшего

провисания приподнимают пинце-

том и у основания ее сверху и снизу

наносят точки краской (раствор

бриллиантовой зелени). Так определяют ширину избыточного участка

кожи. Наиболее широкий участок растянутой кожи располагается

ближе к наружному углу глаза.

Обезболивание производят 1—2 % раствором новокаина в количестве

не более 3 мл на каждое веко. Острым инструментом проводят разрезы

по нижнему и верхнему краям складки от внутреннего до наружного

угла глаза (рис. 183). Иссекают только избыток кожи. Кровотечение оста-

навливают давлением. Лигатуры обычно не следует накладывать, так

как впоследствии, медленно рассасываясь, они нередко остаются в виде

небольших узелков под тонкой кожей века. Края раны слегка мобили-

зуют и рану зашивают очень тонким шелком.

При выпадении жира кожу мобилизуют кверху. Мышцу века под

верхнеглазничным краем и истонченную фасцию расслаивают и обнару-

живают дольки жира. Удаляют только ту часть жира, которая свободно

выделяется после легкого надавли-

вания под глазным яблоком. Во из-

бежание рецидива края мышцы и

фасции сшивают кетгутом. Кожу

века укладывают на место без натя-

жения и зашивают тонким шелком

(рис. 184).

М е т о д и к а  у д а л е н и я мор-

щин  н и ж н и х век. Для удаления

складок кожи в области  н и ж н е г о

в е к а разрез ведут на 2—3 мм ниже

ресничного края, поднимаясь до на-

ружного угла глаза, и далее под углом

130—145° продолжают по ходу одной

из естественных борозд, как ука-

зано на рис. 185. Конец отпрепарован-

ного лоскута кожи в области наруж-

ного угла глаза прошивают двумя

шелковыми держалками. Кожу века

тупоконечными ножницами отслаи-

200

вают, избегая повреж-

дения волокон круго-

вой мышцы глаза, и

отворачивают. При на-

личии выпадения око-

логлазничного жира от-

слойка должна распро-

страняться дальше ни-

жеглазничного края. В

средней части века, на-

щупав пальцем нижне-

глазничный край, мыш-

цу и фасцию тупоконечными ножницами расслаивают и обнаруживают

дольки жировой клетчатки. После легкого дополнительного надавли-

вания на глазное яблоко сверху выступающую клетчатку удаляют,

а мышцу и фасцию сшивают кетгутом. Если мышца дряблая и тонкая,

ее следует ушить несколькими П-образными кетгутовыми швами с та-

ким расчетом, чтобы часть мышцы инвагинировать на место удален-

ного жира, укрепив таким образом мышечную стенку века.

Закончив пластику мышц, отслоенную кожу века перемещают без

натяжения кнаружи и кверху. Избытки кожи рассекают по направлению

к вершине раны, расположенной около наружного угла глаза. Здесь на-

кладывают первый шов. Избытки кожи удаляют, как показано пункти-

ром, и рану зашивают тонким шелком. Кожа должна распределяться на

подлежащих тканях без натяжения. Это одно из главных условий пред-

отвращения выворота века.

В некоторых случаях возможно одномомент-

ное удаление морщин верхних и нижних век.

Такая операция в последнее время описана Ган-

залес-Улоа (М. Ganzalez-Ulloa) и др. (рис. 186).

Наш, хотя и небольшой, опыт в производстве

такой операции подтверждает ее эффективность.

После операции удаления морщин век накла-

дывают легкую асептическую повязку, фиксиру-

ющуюся узкими полосками липкого пластыря.

В первые часы после операции, а также в после-

дующие 2—3 дня больным назначают холод на

область век. Швы снимают на 4-й день.

В процессе лечения больным рекомендуют

пользоваться защитными очками.

Заканчивая описание операции по поводу

морщин лица, шеи, лба и век, необходимо под-

черкнуть важность соблюдения определенной

последовательности при их производстве, так как

эти операции дополняют одна другую. Скажем,

удаление морщин лица должно предшествовать

201

операции на шее и особенно в области век, необходимость которой при

успешном подтягивании кожи лица может отпасть или, во всяком слу-

чае, может быть отсрочена.

Морщины лба обычно удаляют вскоре после общей операции. Если

предполагается удаление морщин век и лба, то операцию в области век

необходимо делать в последнюю очередь, так как в процессе подтягива-

ния кожи лба одновременно до некоторой степени расправляется кожа

век и при последующем вмешательстве на веках придется убрать только

то, что не было устранено при первой операции.

Следует отметить, что после косметических операций в области

послеоперационных рубцов в ряде случаев может возникнуть келоид.

С целью профилактики келоида свежие рубцы, непосредственно после

снятия швов, облучают мягкими рентгеновыми лучами (Букки) в дозе

1000—1500 г. Принимая во внимание, что однократное облучение вряд

ли можно считать вредным для здоровья, ему подвергаются почти все

больные, особенно после разрезов в области шеи, лица, а также век.

В заключение необходимо коснуться вопроса о продолжительности

эффекта после операции, постоянно интересующего как пациентов, так

и хирургов.

Коротко и точно ответить на этот вопрос не представляется воз-

можным. Продолжительность результата операции зависит от многих

условий и прежде всего от состояния здоровья пациента, эластичности

его кожи, возраста, постоянства веса и многих других причин. Встреча-

ются пациенты, которые выглядят хорошо спустя 5—8 лет и больше

после операции, в то время как другим повторная операция нужна уже

через 2—3 года. Последнее обычно относится к более молодым лицам.

Наблюдения подтверждают, что чем более дряблая и подвижная кожа

на лице, тем лучше и продолжительнее результат операции. Эффект

после операции всегда более устойчив у пожилых, чем у молодых, у ко-

торых потеря эластичности кожи после операции продолжается.

Что касается возможности повторных операций, то это зависит от

потребности в такой операции в каждом конкретном случае. Больше

двух—трех операций обычно требуется редко.

Р У Б Ц Ы  Л И Ц А

Плоские рубцы

Плоские рубцы наиболее часто наблюдаются после ожогов. Клини-

ческая картина: истонченная кожа рубца с атрофической поверхностью

не выделяется над уровнем окружающей кожи; -обычно она сильно пиг-

ментирована, хотя иногда в центре или в отдельных участках на пери-

ферии рубец бывает почти совсем лишен пигментации. Плоские рубцы

мягкие, но малоподвижные, так как клетчатка под ними атрофирована.

Местами рубец может иметь звездчатую форму, причем в этих участках

он переходит в более грубый гипертрофический рубец.

Лечение таких рубцов может заключаться в удалении поверхност-

ных пигментированных участков рубца путем снятия их бритвой по

типу деэпителизации кожи с целью получить окраску, более близкую

к окружающим участкам кожи.

Не исключена возможность иссечения рубца во всю его толщу с за-

меной свободным кожным лоскутом.

При узких плоских рубцах их можно иссечь и края раны сшить.

Плоские рубцы нередко имеют по периферии довольно резко выражен-

ную пигментацию, бороться с которой можно также иссечением путем

применения деэпителизации и при помощи эритемных доз кварцевой

лампы.

Иногда плоские атрофические рубцы имеют совершенно белый,

как бумага, цвет. Такие рубцы можно попытаться подвергнуть

окраске, которую проводят путем смазывания белого рубца 10% рас-

твором азотнокислого серебра или 3—5% раствором марганцовокислого
калия.

Иногда удовлетворительный результат при белых рубцах можно по-

лучить от применения ультрафиолетовых лучей.

Гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы наблюдаются почти

исключительно после ожогов. Они очень часто

имеют вид Рубцовых тяжей, выступающих над

уровнем кожи в виде тонких валиков, покры-

тых складчатой кожей. Сами рубцы мягкие, под-

вижные, безболезненные. На лице они распола-

гаются чаще всего в области щек, вблизи носо-

губных складок или вокруг рта (рис. 187). Нару-

шения функций или изменения положения

окружающих органов при таких рубцах, как

правило, не наблюдаются. Иногда гипертрофи-

ческие рубцы образуются после перенесенной

оспы, при этом следы отдельных поражений
сливаются между собой.

Некоторые авторы относят гипертрофиче-

ские рубцы к группе келоидных рубцов, с чем

мы согласиться не можем по той причине, что

морфологически они резко отличаются друг от
друга.

202