Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 23

область кожи щеки и шеи. Обезболивающий раствор вводят только под

кожу, медленно нагнетая его. При этом оттесняются подлежащие ткани,

чем облегчается последующая отслойка кожи. Закончив обезболивание,

операционное поле вторично обрабатывают слабой настойкой йода.

Разрез, начиная от границы лобной и височной областей, ведут

в виде дуги по верхнему краю выбритого участка до основания завитка

ушной раковины и далее, заходя на ножку завитка, продолжают его

вниз, впереди козелка до основания мочки уха. Отвернув ушную рако-

вину кпереди, разрез проводят по заушной борозде до точки, располо-

женной на мысленном продолжении трагоорбитальной линии. Эту точку

целесообразно наметить краской до операции.

Затем направление разреза меняют, продолжая его несколько выше

границы волос, т. е. по верхнему краю выбритой полосы кзади и книзу

на шею до уровня мочки уха. Плоскость, в которой производится раз-

рез, должна располагаться перпендикулярно к поверхности кожи, а глу-

бина разреза не должна превышать толщину кожи.

Далее приступают к мобилизации кожи лица и шеи путем ее от-

слойки. Для удобства кожу предварительно захватывают крепкими

зажимами в пяти строго определенных точках: на конце лоскута, обра-

зовавшегося в заушной области (пятая точка), у основания мочки уха

(четвертая точка), ниже и выше края козелка уха (третья и вторая

точки) и, наконец, на уровне основания завитка уха (первая точка)

(рис. 174, а).

Подтягивая зажимы, кожу отделяют при помощи тупоконечных

ножниц, подсекая и раздвигая клетчатку в одном слое. При наличии

рыхлой клетчатки мобилизацию кожи можно производить при помощи

специального распатора.

188

Начинают отслойку кожи со стороны затылка по направлению

к углу челюсти; при таком подходе меньше опасности повредить крае-

вую и другие ветви лицевого нерва.

При наличии глубоких борозд на щеках отслойка кожи должна

распространяться несколько дальше борозды. Обычно же граница от-

слойки кожи проходит у наружного края глазницы, по средней части

щеки и через край нижней челюсти, откуда в виде полукруга распро-

страняется на шею. Кожу отворачивают и останавливают кровотечение

путем перевязки или электрокоагуляции сосудов. Тщательность гемо-

стаза имеет существенное значение, так как скопление крови под кожей

(гематомы) отрицательно сказывается на результатах операции и затя-

гивает лечение.

Отслоенную кожу лица подтягивают и фиксируют вначале при по-

мощи прочных направляющих швов, после чего определяют место рас-

положения основания мочки и козелка уха. Практически поступают

следующим образом: с помощью зажимов, расположенных у основания

мочки и на конце лоскута позади ушной раковины (четвертая и пятая

точки), кожу подтягивают кзади и кверху, фиксируют ее шелковым

швом к самой высокой точке раны в заушной области. Шов проводят

большой иглой, захватывая глубоколежащие ткани вплоть до надкост-

ницы сосцевидного отростка. Если избытки кожи очень велики, то край

натянутой кожи перекрывает указанную точку. В этих случаях кожу

предварительно рассекают до появления указанной точки и только тогда

проводят шов.

Далее при помощи зажима, расположенного в височной области

(первая точка), кожу подтягивают кверху и кзади. При этом перемещае-

мая кожа закрывает собой верхний край раны. Начиная от зажима,

расположенного в первой точке, косо по направлению к наружному углу

глаза кожу рассекают ножницами до появления верхнего, неподвижного

края раны у основания завитка ушной раковины. Здесь проводят вто-

рой шов. Накладывая эти швы, следует избегать чрезмерного натяже-

ния кожи, проявляющегося в образовании заметной втянутости кожи

по ходу основного направления тяги (рис. 174, б).

Перемещенная и фиксированная направляющими швами кожа при-

крывает собой нижнюю часть ушной раковины и мочку уха. Следую-

щий этап операции заключается в том, чтобы определить новое место

расположения основания мочки, а также козелка ушной раковины. Для

этого, начиная от зажима, расположенного в пятой точке, край натя-

нутой кожи рассекают ножницами косо кпереди по направлению к углу

рта на протяжении 1,5—2 см. Ушную раковину освобождают и основа-

ние мочки уха подшивают в конце раны волосяным швом. Мочку сле-

дует располагать несколько выше кажущегося нормального ее положе-

ния. Это обеспечивает сохранение правильной формы мочки уха. В про-

тивном случае в последующем при отвисании кожи лица мочка может

оттягиваться настолько, что принимает уродливую форму, требующую

дополнительной корригирующей операции.

189

Далее, подтягивая за зажимы, наложенные в третьей и четвертой

точках, кожу между ними рассекают до появления края раны в средней

части козелка и в этом месте накладывают шов из тонкого шелка.

Таким образом, кожа, подтянутая до необходимых пределов, ока-

зывается фиксированной в основных точках, а также определено поло-

жение козелка и мочки уха. Последнее обстоятельство имеет важное

значение для сохранения симметрии лица. Помимо этого, описанный

способ позволяет просто и более точно определить избытки кожи лица

и шеи.

После незначительного натяжения избытки кожи, расположенные

между основными швами впереди ушной раковины, иссекают и рану

зашивают волосом. Кожу в височной области подтягивают главным обра-

зом кверху и кзади, добиваясь расправления морщин в области наруж-

ных углов глаз (гусиные лапки), и рану зашивают шелком. На шее

кожу также подтягивают кверху и кзади и избытки иссекают по пря-

мой линии. Швы шелком накладывают, начиная от верхней точки раны

в заушной области.

Ввиду большей длины нижнего края раны, образовавшейся в ре-

зультате перемещения кожи кзади, в процессе подшивания в конце раны

на шее может образоваться складка кожи. Ее следует подтянуть пинце-

том и иссечь двумя сходящимися разрезами. Зашивая рану, швы про-

водят близко от края, что позволяет в значительной степени избежать

поперечных рубцов, возникающих на местах швов при натяжении кожи.

В дренировании раны обычно нет необходимости (рис. 174, в).

После дополнительного мытья рук или смены перчаток голову боль-

ной поворачивают на другую сторону и, изолировав край шапочки сте-

рильной салфеткой, производят операцию, аналогичную первой.

В процессе операции важно соблюдать симметрию, т. е. одинаково

располагать разрезы, отслаивать и подтягивать кожу, накладывать ос-

новные швы в одних и тех же точках, что и на первой стороне. Наложив

основные швы на второй стороне, целесообразно сравнить обе половины

лица, обращая особое внимание на одинаковое расположение углов глаз

и рта.

После окончания операции с обеих сторон накладывают давящую

повязку с марлевыми валиками в околоушной области, что в извест-

ной степени предотвращает скопление крови в этих местах.

В послеоперационном' периоде в течение первых 2—3 дней больным

показан постельный режим, холод на область швов, а также болеуто-

ляющие средства. Во избежание активных жевательных движений и

для обеспечения покоя ране пища в течение 3—4 дней должна быть про-

тертой, жидкой. Швы из волоса на открытых частях лица снимают на

6—7-й день, а на остальных участках — на 9—10-й день. В последнюю

очередь удаляют швы, проникающие в глубину тканей до надкостницы

в области виска и за ухом.

Обычно после операции вследствие неудобств, связанных с лече-

нием, болезненности в области свежих ран и других обстоятельств, не-

190

избежных после любой операции, больные выглядят уставшими. Кожа

лица находится в состоянии отека, под ней может быть кровоизлияние

и т. п. Поэтому хороший вид больные приобретают примерно через

2—3 недели после операции (рис. 175).

В дальнейшем целесообразно рекомендовать больным курс пита-

тельных витаминизированных масок без массажа, а в некоторых слу-

чаях, при наличии показаний, провести отшелушивание кожи.

Морщины лица

Помимо общей операции, у сравнительно молодых лиц нередко

с успехом можно ограничиться натяжением кожи отдельных участков

лица, век, лба или шеи. Описано значительное число методов операций

удаления морщин только на лице. Пир, Гумперт (Pires, Gumpert) и др.

с этой целью иссекали в височной области участки кожи в виде овала

или другой формы. Легар (Lagarde) пользовался разрезами в височных

областях, располагая их под прямым углом один к другому, однако

длина их очень мала и степень подтягивания кожи ограничена. Надо

сказать, что разрезы при упомянутых способах располагались на гра-

нице участков роста волос.

Рубцы после таких разрезов, приобретая постепенно белесоватый

цвет (атрофические рубцы), становились заметными. В настоящее время

191

большинство хирургов оперирует в таких случаях выше границы волос.

Рубцы после таких вмешательств совершенно не видны.

Показаниями к этой операции является наличие морщин в области

наружных углов глаз (гусиные лапки) и заметных складок кожи в обла-

сти щек.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . Подготовку, выбривание волос, обезбо-

ливание производят по такому же принципу, как и при общей операции,

но соответственно в меньшем объеме. Разрез в виде дуги располагают

в височной области, продолжая его впереди ушной раковины вниз до

верхней границы козелка, как представлено на рис. 176. Для отслойки

кожи обычно удобно пользоваться специальным распатором, так как

кожа височных областей даже у молодых пациентов довольно рыхло

спаяна с подлежащими тканями.

Остальные детали операции, составляющие по объему половину

общей операции, производят, как описано выше.

Нередко, главным образом у мужчин, в области

щек наблюдаются глубокие борозды, которые после

натяжения кожи исчезают не полностью. В этих

случаях для сглаживания борозды некоторые авто-

ры рекомендуют вводить под кожу полоски соб-

ственно кожи (без эпидермиса), выкроенной в дру-

гом месте тела. Мы производили эту операцию через

внутриротовой разрез на слизистой оболочке щеки.

Надо отметить, что непосредственно после опе-

рации эффект обычно хороший, однако через не-

большой промежуток времени подсаженный лос-

кут кожи сокращается и борозда появляется

вновь.

192

Очень глубокие борозды щек с нависающей складкой кожи можно

иссечь наружным разрезом. Недостатком этого способа является неиз-

бежность послеоперационного рубца, хотя он обычно менее заметен, чем

борозда (рис. 177).

Морщины шеи

Для сглаживания складок шеи и подбородка хирурги пытались ис-

секать веретенообразные участки кожи в заушной области или на за-

тылке. Крамаер первый с этой целью рекомендовал удалять в затылоч-

ной области прямоугольные или овальные участки кожи. Однако ввиду

малой подвижности кожи шеи этот способ себя не оправдал.

Вообще самостоятельная операция удаления морщин шеи эффек-

тивна только у худощавых лиц с подвижной кожей, без отложений

подкожного жира. Во всех других случаях предпочтение следует отдать

более обширному вмешательству, т. е. общей операции.

Для подтягивания складок кожи на шее обезболивание производят

из одной точки в заушной области. Разрез ведут, начиная от верхнего

края козелка и, обойдя мочку, продолжают его по заушной борозде до

уровня козелка. Далее направление разреза меняют, продолжая его по

границе волос на шею (рис. 178). Вершину лоскута в заушной области,

очерченного разрезом, захватывают зажимом. Кожу широко мобилизуют

и подтягивают кверху и кзади до исчезновения складок, а край кожи

рассекают по направлению к верхней точке раны в заушной области.

Здесь накладывают первый шов, включая ткани вплоть до надкостницы

13 — Косметические операции лица

193

сосцевидного отростка. Определяют положение мочки уха, иссекают из-

бытки кожи таким же образом, как и при общей операции.

В качестве иллюстрации приводим фотографии больной до и после

операции, приведенной выше (рис. 179).

Морщины лба

На лбу обыкновенно наблюдается неколько почти параллельных

горизонтальных складок, возникающих в результате функции лобных
мышц.

На переносице с возрастом появляются короткие вертикальные или

косо сходящиеся морщины, образующиеся на месте, где кожа соби-

рается в складки при сморщивании бровей.

На лбу морщины появляются нередко даже у совсем молодых лю-

дей, особенно у мужчин, и являются результатом вредной привычки

без нужды морщить лоб. Складки лба от едва заметных постепенно

углубляются и становятся настолько выраженными, что оставляют не-

приятное впечатление. Кроме складок на лбу, постепенно кожа лба

и бровей становится дряблой и начинает чрезмерно нависать над гла-
зами.

Наличие борозд в области лба, а также низкое расположение бровей

над глазами могут послужить поводом для косметической операции.

Попытки устранения морщин и складок лба. хирургами предприни-

мались давно. Наиболее простая операция состоит в иссечении полоски

кожи, включая складку в области переносицы. Однако необходимо иметь

в виду, что эффект такой операции кратковременный; постепенно, в ре-

зультате постоянных сокращений кожи на месте рубца, складка возни-

кает вновь.

Для сглаживания горизонтальных борозд лба давно применяется

операция, состоящая в иссечении полоски кожи веретенообразной фор-

мы выше границы волос лба.

Опыт показал, что через некоторое время в большинстве случаев

складки лба образуются вновь. Поэтому предпринимались попытки вы-

ключения функции мимических мышц лба. Для этой цели пресекали

ветви лицевого нерва или производили алкоголизацию нерва. Однако

эти операции не получили распространения, так как имеется риск по-

вреждения важных в функциональном отношении ветвей или потеря

подвижности части лица. Поэтому преобладающее большинство хирур-

гов и в настоящее время при устранении морщин лба прибегает к иссе-

чению избытков кожи на границе или в пределах волосистой части

головы.

Впервые такую операцию описал Пассо, затем Эйтнер, Иозеф и дру-

гие хирурги. Следует отметить, что простое иссечение участка кожи, как

это делали хирурги в прошлом, не дает хороших результатов. Поэтому

только при условии мобилизации кожи лба до бровей удается пол-

ностью расправить морщины лба, а также приподнять брови, что в кос-

метическом отношении весьма выгодно.

Ниже приводим методику удаления морщин лба, принятую в нашем

институте. Существуют два варианта операции: с разрезом выше грани-

цы волос и на границе волос.

Наиболее часто применяется разрез в пределах волосистой части

головы.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . Перед операцией в волосистой части го-

ловы, отступя 1,5—2 см вдоль границы волос лба, выбривают полосу

кожи, соединяющую обе височные области. Выбритый участок должен

иметь форму вытянутого овала, ширина которого зависит от степени

подвижности кожи лба и колеблется в среднем от 2 до 4 см, длина —

от 20 до 25 см. Волосы, остающиеся впереди выбритого участка, запле-

тают в косички. В дальнейшем после операции и зачесывания назад эти

волосы позволяют скрыть послеоперационные рубцы.

Волосы на голове фиксируют повязкой из бинта. На операционном

столе под голову больного подкладывают подушку с таким расчетом,

чтобы подбородок был приведен к груди. В процессе операции хирург

располагается у изголовья больного. Анестезию производят из трех

точек, инфильтрируя кожу до надбровных дуг при помощи длинной

слегка изогнутой иглы, позволяющей обойти выпуклость лба.

Разрез производят по верхнему краю выбритого участка от виска до

виска через всю толщу кожи (рис. 180, а). Кровотечение из кожных со-

судов обычно не останавливают, а ограничиваются тем, что ассистент

придавливает кожу лба в надбровных областях. Нижний край раны за-

194

195