Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 21

щий дефекту кожи, образовавшемуся после отпрепаровки и перемеще-

ния века. Желательно брать лоскут несколько больше дефекта, чтобы

он лежал без всякого натяжения. Лоскут пришивают к краям дефекта.

Чтобы он лежал прочно и не сморщивался, можно, покрыв 2—3 слоями

марли, придавить его размягченным стенсом или быстротвердеющей

пластмассой, сформированной в виде лепешки по форме дефекта. Стене

укрепляют липким пластырем. Швы следует снимать не раньше 11—12

дней, чтобы пересаженный лоскут прочно спаялся с подлежащими

тканями.

Можно прибегнуть к пластике лоскутом на ножке, взятым по со-

седству. Основание лоскута всегда должно находиться на уровне дефекта.

Лоскут можно взять со лба, щеки или здорового века (рис. 157).

Рубцы остаются малозаметными, эффект операции обычно бывает хо-

рошим, так как лоскут по своей фактуре и цвету соответствует фактуре

и цвету века (рис. 158). Желательно, чтобы угол между линией века и

лоскутом был не более 90°, в противном случае повернуть лоскут труд-

но и он будет перегибаться у основания. Чем меньше угол, тем лучше

будет его питание и тем меньше у места перегиба будет складка кожи

(стоячий конус по А. А. Лимбергу). Если такой конус все же образуется,

его необходимо иссечь после приживления лоскута. Наконец, при не-

большом вывороте нижнего века можно использовать кожу, выкроен-

ную в виде лоскута на двух ножках с верхнего века, если на последнем

имеются излишки кожи в виде складок.

170

Д Е Ф Е К Т Ы  Р Е С Н И Ц

Восстанавливать ресницы приходится после

ожога, травмы и различных заболеваний. Рес-

ницы также отсутствуют, если веки образо-

ваны из окружающих тканей или филатов-

ского стебля.

Восстановление ресниц — операция до-

вольно кропотливая и не всегда ведущая к же-

лательному успеху. Можно восстановить рес-

ницы, наклеивая, например, отдельные волосы

по краю века, но способ этот не хирургический

и мы касаться его не будем.

Из хирургических методов следует упомя-

нуть метод Крузиуса (Krusius), который пред-

лагает особым аппаратом брать отдельно каж-

дый волос с его луковицей и пересаживать

в край века. Для каждого века требуется около

50 волос.

Способ этот надо считать устаревшим,

так как в настоящее время возможно переса-

живать волосы сразу путем выкраивания ло-

скута на ножке или свободной пересадки

кожи.

Более верным, но более сложным является

способ переноса кожи с волосами при помощи

лоскута на ножке. Так, Гиршберг (1883) вы-

кроил на лбу соответствующую полоску кожи

с волосами с питающей ножкой у спинки носа,

отпрепаровал ее и периферический конец

лоскута вшил в разрез края века, где отсут-

ствовали ресницы. Ножку он отсек через

3 недели.

С этой же целью при отсутствии ресниц

на нижнем веке можно сшить на 2—3 недели

бровь с краем века; когда край века прочно

срастается с бровью, веко отсекают, оставляя

на нем полоску кожи, покрытую волосами (рис. 159).

Можно пересадить свободный кожный лоскут в виде узкой полоски,

взятый с нижнего края брови.

Многие авторы предлагают делать свободную пересадку кожи с во-

лосистой части головы в разрез, сделанный по краю век.

171

Д Е Ф Е К Т Ы БРОВЕЙ

Отсутствие бровей наблюдается довольно часто. Это бывает резуль-

татом ожога, лучевой терапии, травмы или различных кожных забо-

леваний.

В настоящее время для восстановления бровей пользуются в основ-

ном двумя способами: перенос волос при помощи лоскута на ножке и

свободная пересадка волосистой части кожи. Перенос волосистой части

кожи на ножке, несомненно, является наиболее надежным способом.

Можно выкроить лоскут на ножке с другой брови, если она достаточно

широка. Лоскут в этих случаях выкраивают основанием, обращенным

к отсутствующей брови, и берут его во всю длину здоровой брови. Вы-

краивать лоскут надо с верхней половины здоровой брови. Лоскут

отпрепаровывают и повертывают на 180° к отсутствующей брови,

где заранее сделан соответствующий разрез на надбровной дугой

(рис. 160).

Другой способ состоит в том, что выкраивают лоскут на ножке из

височной области на волосистой части кожного покрова головы. Осно-

вание лоскута должно быть на уровне брови. Лоскут рекомендуется

172

брать вдвое шире брови, чтобы улучшить его

питание. Когда он приживет, излишек можно

иссечь (рис. 161).

После приживления лоскута ножку его

отсекают и укладывают на прежнее место.

При отсутствии бровей на обеих сторонах

можно выкроить на голове лоскут на двух

ножках основанием перед ушными ракови-

нами, включающий височные артерии, и

опустить его в виде забрала на область бро-

вей, где для них заранее приготовлено ложе.

После приживления лоскута в области бровей

часть его, лежащую на лбу между бровями,

иссекают, а наружные ножки лоскута отсе-

кают и укладывают на место. При этом необ-

ходимо обращать внимание на следующие

детали: а) ножки лоскута у его основания

должны быть значительно шире самого ло-

скута, чтобы обеспечить лучшее питание;

б) несмотря на хорошее приживление, отсекать ножку раньше 15 дней

не следует; в) рана на голове после выкраивания лоскута, если не

удается стянуть кожу, эпителизируется без пересадки кожи.

Учитывая, что, несмотря на хорошее приживление лоскутов, волосы

все же часто выпадают, рекомендуется для создания брови брать арте-

риализированный лоскут, содержащий в себе основную питающую арте-

рию (a. temporalis superficialis), для чего нащупывают ее перед ухом,

делают разрез кожи вверх, идя все время вдоль артерии. На конце вы-

деленной артерии в височной области выкраивают необходимой длины

лоскут для брови. Затем на уровне глазной щели проделывают узким

распатором тоннель по направлению к брови и протаскивают через

тоннель лоскут на артерии и пришивают его (рис. 162).

Самым простым и достаточно верным является способ свободной

пересадки волосистого кожного ло-

скута, взятого позади уха. Лоскут

этот имеет то преимущество, что

волосы здесь растут в одну сто-

рону, соответственно направлению

волос на брови, т. е. наклонно. По-

следнее обстоятельство заставляет

хирурга вырезать лоскут, накло-

нив лезвие ножа параллельно ходу

волос. Взятый лоскут переносят

на заранее подготовленное ложе,

где его не пришивают, чтобы не

Рис. 162. Артериализированный лос- наносить травму, а над ним накла-

кут для брови. дывают перекидные швы.

173

П А Р А Л И Ч  Л И Ц Е В О Г О  Н Е Р В А

Явление паралича лицевого нерва наблюдается довольно часто как

последствие травмы, оперативных вмешательств, воспалительных про-

цессов и др.

При параличе лицевого нерва на первый план выступает нарушение

функций мимических мышц, что вызывает резкую асимметрию лица

вследствие опущения щеки, перекашивания лица в здоровую сторону

и т.д.

Существуют три основных вида вмешательств по поводу паралича

лицевого нерва. Первый состоит в восстановлении непрерывности нерва

путем наложения швов на освеженные края поврежденного нерва, вто-

рой — в том, что поврежденный нерв сшивают с каким-либо другим

двигательным нервом (подъязычным, диафрагмальным, подмышечным),

третий вид операции основан на восстановлении движений путем сши-

вания здоровых окружающих мышц с мышцами угла рта и век. Эти

операции довольно сложны и не носят чисто косметического характера,

так как к ним прибегают с целью восстановить функцию, а не форму,

почему этих операций здесь мы касаться не будем.

Косметические операции по поводу паралича лицевого нерва, т. е.

операции, преследующие цель только улучшить вид больного, можно

разделить на три группы: 1) операции, поднимающие опущенный угол

рта и щек; 2) операции, уменьшающие зияние глазной щели; 3) операции

пересечения мышц на здоровой стороне.

Операция с целью поднять опущенный угол рта основана на том,

что делают небольшой разрез в области середины скуловой дуги и дру-

174

гой — в области угла рта. Затем эти два разреза при помощи тупого уз-

кого инструмента (распатора) соединяют тоннелем, после чего берут с

бедра узкую полоску фасции длиной 10—12 см, складывают ее вдвое по

всей длине, захватывают оба конца зажимами и вводят фасцию в тон-

нель из нижнего разреза в верхний, после чего нижний конец фасции

пришивают к мышце в области угла рта и подтягивают вверх фасцию

настолько, чтобы угол рта поднялся вверх до нормального уровня. Под-

шить конец фасции можно и к здоровой половине круговой мышцы рта,

сделав на губе небольшие разрезы. Такое подшивание рассчитано на то,

что движения мышц здоровой стороны будут вызывать движения на по-

раженной стороне. Угол рта лучше подтянуть с некоторым излишком,

учитывая, что фасция впоследствии несколько растянется. Когда угол

рта подтянут, верхний конец фасции укрепляют капроновой нитью за

надкостницу скуловой дуги (рис. 163, а). Зашивают оба разреза и накла-

дывают повязку, ограничивающую открывание рта (подбородочная пра-

ща, повязка из липкого пластыря). Больному назначают полужидкую

пищу.

Непосредственный результат такой операции обычно вполне удов-

летворительный, но, к сожалению, непродолжительный, так как фас-

ция постепенно вытягивается (рис. 163, б, в). Подтянуть угол рта и опу-

щенную щеку можно путем иссечения полосы кожи перед ухом так, как

это делается при морщинах. Хороший эффект получается, если иссечь

кожу с более глубокими тканями на щеке в направлении носо-щечной

складки (по Лексеру, рис. 164). Наконец, опущенный угол рта можно

подтянуть путем перемещения встречных треугольных лоскутов кожи

(рис. 165).

У ш и в а н и е  з и я ю щ е й  г л а з н о й  щ е л и делают так: под местной

анестезией берут оба века на держалки из шелка, отступя на 3—4 мм

175

от ресничного края. Затем острым ножом разрезают ресничные

края обоих век, начиная от наружного угла глаза, настолько, насколько

желательно уменьшить глазную щель. Обнаженные края разрезов на

верхнем и нижнем веках сшивают в два слоя: внутренний слой верхнего

века с внутренним слоем нижнего, не прокалывая слизистую, и наруж-

ный слой одного века с наружным слоем другого. На 2 недели связы-

вают швами-держалками оба века, чтобы дать покой зашитой ране. По-

вязка не нужна. Ежедневно в глазную щель закапывают раствор альбу-

цида. Через 2 недели шов-держалку снимают.

Имеется еще вид операции косметиче-

ского характера при параличе лицевого нерва,

который состоит в том, что с целью ослабить

действие мимических мышц на здоровой сто-

роне перерезают мышцы или нервы, стре-

мясь таким образом сгладить разницу между

здоровой и больной сторонами. Так, при рез-

ком отвисаний больной стороны лица удовле-

творительный результат получается от пере-

резки на здоровой стороне скуловой мышцы,

которая вплетается одним концом в круго-

вую мышцу рта, подтягивая угол последнего

вверх. Разница между здоровой и больной

стороной обычно бывает очень резкой, на-

пример во время смеха. После перерезки

Рис. 167. Перерезка мими- скуловой мышцы на здоровой стороне эта

ческих мышц. разница заметно уменьшается (рис. 166).

176

Чтобы перерезать скуловую мышцу, де-

лают разрез кожи по складке над углом

рта до клетчатки; длина разреза 1—2 см.

Кожу слегка отпрепаровывают, в глуби-

не захватывают тупым крючком скуло-

вую мышцу и перерезают ее. Лучше иссечь

часть этой мышцы. На кожу накладывают

швы.

Можно перерезать и другие ветви

лицевого нерва на здоровой стороне

(рис. 167).

При параличе верхней ветви лицевого

нерва на больной стороне кожа лба стано-

вится совершенно гладкой, а на здоровой,

наоборот, вся кожа в складках. Чтобы сгла-

дить эту разницу, достаточно перерезать

нервную веточку, идущую к лобной мышце.

Для этого делают разрез кожи длиной

1—2 см на границе волосистой части кожи

в области виска, вводят в разрез скальпель

и продвигают его до наружной трети брови,

где разрезом до кости параллельно брови пересекают лобную нервную

ветку. Обе половины лба становятся одинаково гладкими и неподвиж-

. ными (рис. 168).

Г Е М И А Т Р О Ф И Я  Л И Ц А

Гемиатрофия лица (прогрессирующая атрофия половины лица)

встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Причина заболевания неиз-

вестна. Наблюдается оно в молодом возрасте (10—20 лет).

Атрофии подвергаются: кожа, жировая клетчатка, мышцы, кость,

иногда поражается язык и мягкое небо. Функция мышц сохранена. Осо-

бенно бросается в глаза атрофия в местах, где имелась богатая жировая

клетчатка. Поражается всегда одна половина лица. Хирургическое лече-

ние возможно посредством симпатэктомии, но успех далеко не по-

стоянный.

Из косметических операций возможна только свободная пересадка

жира, которую делают иногда в несколько приемов, проводя разрезы по

носогубной складке, по нижнему глазничному краю, перед ухом и по

другим естественным складкам кожи, чтобы рубцы были малозаметны.

Пересадку жира в область щек можно сделать и через разрез со стороны

слизистой оболочки полости рта, но метод этот таит в себе риск внесе-

ния инфекции и, главное, при этом трансплантат трудно укрепить швами

12 — Косметические операции лица

177