Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 22

подкожных мышц собирается в складки. Там, где складки образуются

наиболее часто (лоб, щеки, веки), по мере ослабления эластичности кожи

появляются малозаметные, затем и более глубокие борозды или мор-

щины.

Некоторые авторы [Шорхер (Schorcher)] считают, что на месте борозд

между кожей лица и мимическими мышцами возникает фиброзная

пленка, которая как бы фиксирует кожу по ходу морщин. Для уточне-

ния этого вопроса мы воспользовались случаем, когда пришлось иссечь

участки кожи в области щек, содержащие очень глубокие борозды,

смущавшие пациента. Кожа вместе с подлежащими тканями была под-

вергнута гистологическому исследованию. Срезы произведены в несколь-

ких местах поперек борозды. Каких-либо спаек между кожей и подле-

жащими тканями не обнаружено. На месте борозды отмечается более

или менее выраженное утолщение собственно дермы.

Наглядным клиническим примером, подтверждающим роль мимиче-

ской мускулатуры в образовании морщин на лице, служат наблюдения

над пожилыми людьми, страдающими приобретенным односторонним

параличом лицевого нерва. У таких больных морщины на здоровой

стороне лба и щек обычно выражены отчетливо, в то время как на

больной стороне, где способность мышц к сокращению утрачена, мор-

щины обычно отсутствуют. Даже если они раньше были, то спустя не-

которое время после заболевания лицевого нерва постепенно исчезают.

Морщины, возникающие под влиянием функции мимических мышц, рас-

полагаются обычно перпендикулярно к основному направлению силы

действия мышц (рис. 170). Например,

в области лба под действием лобных

мышц, поднимающих кожу бровей и лба,

возникают две или несколько горизон-

тальных борозд. Наоборот, под действием »

надбровных мышц, сморщивающих бро-

ви, образуются вертикальные борозды

над носом. Борозды эти часто выражены

неодинаково. Таким же образом возни-

кают морщины в области щек, мелкие

борозды вокруг рта или веерообразно

расходящиеся морщины у наружных уг-

лов глаз.

Кожа век с возрастом начинает отви-

сать, веко кажется расслабленным. Ис-

тонченная, легко растяжимая кожа века

свисает иногда ниже ресничного края,

образуя уродливую складку. На ниж-

них веках избытки кожи нередко обра-

зуют под глазами своеобразные мешки,

Рис. 170. Схема наиболее ти- - „'

пичного расположения морщин придающие лицу особенно старческий

на лице. вид.

180

В процессе старения организма объем подкожной клетчатки мышц

и костей лицевого скелета постепенно уменьшается. В то же время кожа,

теряя эластичность, становится дряблой и утрачивает способность со-

кращаться по мере уменьшения объема подлежащих тканей. В силу

этого возникают складки избыточной кожи в области щек, нависающие

над краем челюсти, а также складки шеи. Здесь постепенно образуются

поперечные, а у пожилых людей и продольные складки кожи, идущие

от подбородка вниз до грудины и ключицы. У лиц с избыточным отло-

жением подкожного жира образуется так называемый двойной подборо-

док, дополняющий картину стареющего лица.

Появление морщин на лице, особенно у женщин, вызывает чувство

угнетения, а в ряде случаев вынуждает изменить профессию и даже

оставить любимую работу. Поэтому стремление выглядеть моложе,

скрыть преждевременные признаки старости вполне естественно и

понятно.

Оставляя в стороне вопросы предупреждения и консервативного ле-

чения увядающей кожи, мы будем касаться только методов оперативно-

го устранения морщин лица. Ставя перед собой эту задачу, необходимо

хотя бы вкратце остановиться на некоторых особенностях возрастной

анатомии лица, т. е. изменениях на лице, характерных для людей моло-

дого и пожилого возраста.

Изучение определенных пропорций лица, начавшееся еще в древнем

Египте, продолжается до сих пор артистами, художниками, скульптора-

ми, а также хирургами, занимающимися пластическими операциями на

лице.

Однако более или менее точные данные о соотношениях лица и те-

ла, характерных, в частности, для людей различного возраста, до настоя-

щего времени не установлены. Эстетические познания хирургов, о кото-

рых пишут многие авторы, во многом еще зависят от вкуса хирурга и его

представления о красоте, пропорциях лица и тела. Тем не менее обще-

принято различать на лице три области: 1) область лба; 2) область носа;

3) область рта и подбородка.

Вертикальные размеры указанных областей в молодом возрасте

обычно примерно одинаковы. С эстетической стороны лицо с такими со-

отношениями оказывается наиболее приятным и привлекательным. Наи-

более заметным возрастным изменениям подвергается область рта, подбо-

родка, а также носа.

По мере стирания и потери зубов понижается прикус, подбородок

при этом как бы вытягивается кпереди и приподнимается, высота ниж-

ней трети лица уменьшается, в результате чего появляются избытки ко-

жи в области щек и вокруг рта. Лицо приобретает типичное старческое

выражение. Помимо этого, у некоторых людей с возрастом происходит

удлинение носа, главным образом за счет гипертрофии сальных желез

кожи.

Поэтому при обследовании пациента, помимо осмотра кожи, опреде-

ления степени ее подвижности, глубины борозд, величины складок, необ-

181

ходимо обратить внимание на состояние зубов. В случаях пониженного

прикуса и потери зубов пациента следует до операции направить к орто-

педу-стоматологу.

После протезирования лицо обычно преображается, расправляются

складки щек и морщины вокруг рта.

После протезирования лицо обычно преображается, так как частич-

но расправляются складки и морщины вокруг рта. Следует также об-

ращать внимание на форму носа, и при наличии заметного удлинения

в некоторых случаях целесообразно предложить пациенту соответст-

вующую операцию.

Конечно, не все возрастные изменения лица могут быть устранены.

Вопрос о плане и последовательности лечения должен решаться в каж-

дом отдельном случае, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Основным во всем комплексе мероприятий является хирургическое

вмешательство, состоящее в натягивании кожи всего лица или отдель-

ных его областей.

Первые сообщения о попытках устранения морщин лица хирургичес-

ким путем относятся к началу XX века. Герзуни для расправления бо-

розд вводил под кожу щек вазелиновое масло. Пассо (Passot) в 1919 г.

описал методику расправления морщин лица путем натягивания и ис-

сечения небольших участков кожи в области лба, щек и шеи (рис. 171, а).

В 1921 г. Иозеф описал способ удаления морщин лица, который заклю-

чался в иссечении зигзагоподобных полос кожи височных областей,

а также впереди и позади ушных раковин (рис. 171, б).

Позже Лексер, Эйтнер и др. описали свои способы операций, заклю-

чавшиеся в иссечении участков кожи различной формы (овал, ши-

рокий клин, серп и т. п.) в области виска, щек и на шее. Участки

избыточной кожи, предназначенные для удаления, намечали прибли-

182

зительно до операции. Ноэль (Noel) для этой цели предложила специаль-

ные алюминиевые шаблоны.

Раны зашивали без отслойки кожи лица. Однако со временем хи-

рурги начали убеждаться в необходимости широкой мобилизации кожи

лица, после которой лучше расправляются морщины и складки кожи. Та-

кие операции оказались более эффективными. Поэтому вопрос о целесо-

образности отслойки кожи при удалении морщин лица в настоящее время

решен положительно. Помимо этого, стало ясно, что более точно опреде-

лить избытки дряблой кожи можно только после ее отслойки.

В течение последних 2—3 десятилетий операция удаления морщин

лица была значительно усовершенствована. Общий принцип операции

состоит в том, что кожу лица разрезают в малозаметных местах, широко

отслаивают ее, натягивают до исчезновения морщин, иссекают избытки и

раны зашивают.

В процессе подготовки к операции большинство хирургов выбривает

операционное поле на висках и шее. Отдельные врачи (Шорхер и др.),

стараясь скрыть послеоперационный рубец, сохраняют волосы. Однако

это в значительной мере затрудняет операцию и увеличивает опасность

загрязнения раны. В то же время, если выбрить только необходимые

места, которые во время операции будут удалены, то требования асепти-

ки будут выдержаны, и рубец окажется надежно скрытым в волосах,

оставшихся вокруг него.

Для изоляции операционного поля и укрепления волос на голове не-

которые хирурги пользуются полосами липкого пластыря (Иозеф), ре-

зиновыми шапочками по типу купальной, стерильным адгезивным бан-

дажом (Браун), мастизолом или голову бинтуют. Последний способ

наиболее прост и удобен.

Удаление морщин на лице почти все хирурги производят под мест-

ным обезболиванием.

В отношении формы и расположения разрезов на лице при соблю-

дении в общем единого принципа операции существует много вариантов.

Приводим некоторые из них, опубликованные в работах последних лет.

А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон производят разрезы, напоминающие

по форме разрезы Иозефа, однако большей протяженностью и сопро-

вождают операцию широкой мобилизацией кожи лица и шеи (рис. 172, а).

Дюфурмантель (1950) в своей монографии описывает способ опера-

ции по поводу морщин лица и шеи. По сравнению с методами, приведен-

ными другими авторами, Дюфурмантель ограничивается сравнительно

небольшими разрезами, располагающимися главным образом по перед-

ней и задней границе ушных раковин с небольшим распространением

в сторону шеи и виска. В процессе операции производится умеренная по

протяженности отслойка кожи. После удаления избытков, во избежание

подвертывания краев, накладывают несколько матрацных швов и затем

рану зашивают частыми швами из волоса.

Фомон (1951) наряду с дугообразными разрезами в области висков,

впереди уха и на шее делает дополнительные разрезы выше ушной

183

раковины; кроме того, подтянутую кожу он предварительно фиксирует

несколькими швами, проведенными через специальные разрезы, как по-

казано на рис. 172, б. Это дает автору возможность более точно опре-

делить избытки кожи.

Льюис (Lewis, 1954) значительно увеличил объем операции, начиная

разрезы от теменной области и далее проводя их впереди ушной рако-

вины и на шею, что позволяет одновременно с морщинами лица распра-

вить борозды лба. Однако большое расстояние от места, где нужно рас-

править морщины, до места локализации разрезов является слабым

местом методики, снижает результат операции (рис. 172, в). Этот же не-

184

достаток можно отметить в операции Шорхера, при которой разрез рас-

полагается в височной области по дуге, идущей далеко кзади (рис. 172, г).

Ленц (1954), избегая рубцов на открытых частях лица, рекомендует

производить разрезы в височной области и на шее, оставляя нетронутой

кожу впереди ушной раковины. Однако этот способ, заманчивый на

первый взгляд, на практике себя не оправдал, поскольку складки кожи,

образующиеся после натяжения ее впереди ушной раковины, обычно

так велики, что рассчитывать на их исчезновение не приходится.

Буткевич (Buttkewitz, 1956) рекомендует оригинальный способ устра-

нять складки кожи лица при помощи перлоновых нитей, проводимых

в виде петли под кожей с помощью специально сконструированных иго-

лок, избегая разрезов кожи. Способ подкупает своей простотой, однако

складка кожи, захваченная нитью только в одной точке, не расправ-

ляется.

Некоторые хирурги, стараясь облегчить натяжение кожи, стягивают

швами клетчатку, располагая их параллельно основным ветвям лице-

вого нерва [Майер и Суонкер (Mayer, Swanker), Браун и др.], или под-

тягивают клетчатку к головному апоневрозу при помощи нитей из ней-

лона, проведенных под кожей. Другие пользуются временными швами,

концы которых выводят выше раны и завязывают над валиками

(Фомон).

Некоторые авторы, помимо стягивания клетчатки отдельными шва-

ми, рекомендуют рассекать поверхностную фасцию выше скуловой дуги

и подтягивать таким образом все ткани лица. Так, Пангман и Уоллес

(W. Pangman, R. Wallace, 1961) при удалении морщин лица и шеи

производят широкие разрезы в виде плавной изогнутой линии, идущей

почти от середины лба по передней и задней границе ушной раковины и

почти до средней линии затылка. Разрез наносится с таким расчетом,

чтобы рубец проходил преимущественно на участках, где растут во-

лосы. Разрез в височной области авторы в противоположность обще-

признанной методике производят глубоко, включая поверхностную фас-

цию. Это, по мнению авторов, дает возможность натянуть ткани височ-

ной области при меньшем удалении кожи и без риска растяжения рубца

в будущем.

Избытки подкожножировой клетчатки удаляют ножницами или вы-

скабливают кюреткой.

Кроме того, с целью подтягивания тканей лица авторы рассекают и

подтягивают поверхностную фасцию в области скуловой кости, а также

стягивают жировую клетчатку щеки при помощи ряда неглубоких пре-

рывистых швов. При этом образуется складка тканей, которая проходит

ниже скуловой кости и тянется в направлении ушной раковины,

а иногда, в случаях большой отвислости тканей, распространяется на

шею.

Подчеркивается необходимость одинакового расположения швов с

обеих сторон, а также возможность устранения с помощью таких швов

асимметрии лица или изменения его формы.

185

Методика образования складки височной фасции и сшивания тканей

лица улучшает, по мнению авторов, результаты операции, а также дает

возможность изменить контуры лица.

Ганзалес-Улоа и Стивене (М. Ganzalez-Ulloa, E. Stevens, 1961)

1961) приводят в своей работе схему операции удаления морщин лица,

где предлагают очень обширные разрезы на боковых поверхностях, схо-

дящиеся по средней линии в области лба и на затылке. Помимо этого,

авторы рекомендуют иссекать клиновидные участки кожи в пределах

волос по средней линии лба и на затылке, где обычно при операции

в момент перемещения кожи кпереди и кзади наблюдаются складки

избыточной кожи.

В нашей практике не возникала необходимость в столь обширных

оперативных вмешательствах, тем более что их с полным успехом

можно выполнить в два приема. Мы не прибегаем также к рассечению

фасций в связи с опасностью повреждения ветвей лицевого нерва.

Сшивание клетчатки при помощи швов не всегда целесообразно, так

как это ведет к утолщению жировой подкладки в области щек и может

изменить форму лица, тем более что очень многие пациентки этого не

желают. Вопрос о том, чтобы форма лица после операции резко не

изменилась, беспокоит большинство оперируемых. Вероятно, в некото-

рых случаях может возникнуть необходимость изменения овала лица, и

тогда сшивание подкожной клетчатки будет действительно оправданным.

Ниже мы приводим методику оперативного устранения морщин

лица и отдельных его областей, принятую в нашем учреждении.

Оперативные вмешательства в связи с морщинами лица и шеи

можно разделить на две группы:

а) общая операция, в процессе которой одномоментно устраняются

морщины височных областей и щек, а также складки подбородка и шеи;

б) частичные операции, при которых устраняются морщины отдель-

ных областей: век или лба, лица или шеи. Эти сравнительно небольшие

вмешательства могут производиться самостоятельно или дополнять

общую операцию.

Морщины всего лица и шеи

Показаниями для общей операции является наличие заметных из-

бытков кожи щек, а также складок в области подбородка и шеи. Следует

учитывать, что при наличии у пациентов многочисленных и особенно

глубоких борозд результат операции бывает не всегда удовлетворитель-

ным, так как борозды вскоре появляются вновь.

Принимая во внимание, что операции, преследующие исключительно

косметическую цель, обычно производят людям среднего или пожилого

возраста, необходимо тщательно обследовать их. Они должны быть

в достаточной степени информированы о характере операции и возмож-

ных осложнениях, а также о локализации

послеоперационных рубцов. Следует избе-

гать операций у лиц с неполноценной пси-

хикой, неадекватно реагирующих на имею-

щиеся у них изменения.

Операция удаления морщин является

серьезным вмешательством, сопровождаю-

щимся обширной отслойкой кожи, и долж-

на производиться в условиях стационара.

М е т о д и к а операции. Перед опе-

рацией, помимо общегигиенических меро-

приятий, необходимо подготовить опера-

ционное поле. Для этого в височных обла-

стях, начиная от верхнего края лба, метал-

лическим гребнем расчесывают волосы,

образуя пробор, идущий над основанием

ушной раковины косо книзу на шею. В височной области волосы,

расположенные ниже пробора, выбривают в виде полосы, ширина кото-

рой зависит от степени подвижности кожи и в среднем равна 2—2,5 см,

как представлено на рис. 173. Только в нижнем отделе височных обла-

стей оставляют пучки волос, заплетая их в косички. В дальнейшем этими

волосами можно прикрыть послеоперационные рубцы. На шее волосы,

расположенные ниже пробора, сбривают полностью.

С целью изоляции операционного поля применяется повязка из

бинта по типу шапки Гиппократа. Для этого после выбривания волосы

на голове собирают и связывают в пучок. Затем волосы фиксируют

несколькими турами бинта вокруг головы и, перегибая бинт в области

лба и на затылке, закрывают все волосы на голове. Места перегиба

бинта сверху фиксируют несколькими турами бинта и дополнительно

пропитывают коллодием. Такая шапочка проста и вместе с тем доста-

точно надежно ограничивает операционное поле.

Лицо, верхнюю часть груди и спины обрабатывают 1 % настойкой

йода. Больную укладывают на операционный стол на спину и накры-

вают стерильной простыней так, чтобы остались открытыми только лицо

и шея. Стерильным полотенцем прикрывают край шапочки и, припод-

няв голову больной, концы полотенца перекрещивают на затылке. Чтобы

предупредить сдвигание полотенца, шапочку дополнительно изолируют

стерильной марлевой салфеткой, заталкивая ее с помощью шпателя

под край шапочки.

Обезболивание применяют местное 0,5% раствором новокаина в ко-

личестве 150—200 мл, добавляя 300 000 ЕД пенициллина и 5 капель

адреналина (1:1000). Первый вкол делают тонкой иглой до надкостницы

у верхнего края ушной раковины, затем из этой точки длинной иглой

инфильтрируют височную область и часть щеки впереди ушной рако-

вины до козелка и мочки уха. Последующие вколы производят у осно-

вания мочки уха в заушной области, откуда анестезируют широкую

186

187