Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 20

Рис. 145. Схема операции при замещении частичного

дефекта уха.

Для создания завитка используют лоскуты, выкроенные на широ-

ком основании в волосистой части головы против дефекта завитка. Лос-

кут образуется двумя параллельными разрезами, идущими от волоси-

стой части головы до основания ушной раковины, где его отрезают и

подшивают к слегка отвернутой коже края дефекта. Через 2 недели

питающую ножку отсекают и подшивают к заднему краю дефекта. Рана

в заушной области после мобилизации ее краев может быть ушита.

Если это не удается, то раневую поверхность закрывают свободным

кожным трансплантатом (рис. 145).

Для восстановления формы завитка можно по его краю во второй

этап операции наложить матрацные швы на валике, которые, надавли-

вая, придадут лоскуту форму завитка.

При подшивании лоскута, выкроенного в заушной области, к осве-

женным краям дефекта завиток получается округлой формы, но без

естественной выпуклости.

Для формирования приподнятого завитка Левин (Lewin) предложил

способ, основанный на подворачивании рубцующейся поверхности. Ис-

секают рубец по краю дефекта завитка. В заушной области двумя па-

раллельными разрезами выкраивают лоскут, который у основания рако-

вины отсекают и отпрепаровывают на 3 см. При этом верхний край лос-

кута делают длиннее, а нижний короче. На кожу передней поверхности

по краю разреза накладывают редкие матрацные швы. Отпрепарован-

ный лоскут заушной области подводят к краю дефекта завитка и обна-

женную нижнюю поверхность заушного лоскута накладывают на непо-

врежденную кожу передней поверхности ушной раковины, покрывая ее

на 3—6 мм. В верхнем отделе накрывается более широкий участок, чем

в нижнем (рис. 146).

Переднюю поверхность ушной раковины матрацными швами погру-

жают под отпрепарованный заушный лоскут. Матрацные швы, прове-

денные через лоскут, укрепляют на валиках. Под лоскут на неделю

вводят тампон. Через 3 недели нижняя поверхность заушного лоскута,

наложенная на кожу передней поверхности, эпителизируется и перед-

ний край лоскута заворачивается, образуя завиток.

162

Через 3 недели с момента операции лоскут отсекают от сосцевид-

ного отростка и подшивают к задней поверхности ушной раковины.

Раневую поверхность сосцевидного отростка закрывают свободной ко-
жей.

При более широких дефектах края раковины в заушный лоскут

включается и часть прилежащей кожи задней поверхности уха. Пирер

при дефектах завитка после ожога производит разрез на задней поверх-

ности ушной раковины параллельно краю уха на расстоянии ^не менее

1,5 см, соответственно отсутствующему завитку. После отслойки кожи

задней поверхности отслаивают кожу и передней поверхности, чтобы

можно было сдвинуть кожу кпереди и создать кожную складку по ходу

завитка.

Кожная складка закрепляется сквозными швами. В эту складку

можно вложить хрящевую полоску, взятую из противоположного уха

(рис. 147).

163

Не всегда для восстановления

отсутствующей части ушной рако-

вины можно воспользоваться зауш-

ными лоскутами на широком осно-

вании, так как безволосистая полоса

за основанием уха часто бывает уз-

кой. Поэтому при дефектах края

ушной раковины используются

предложенные Тальякоцци (Taglia-

cocci) сдвоенные по длине лоскуты

на ножке. Лоскут выкраивают по-

зади уха с основанием у края де-

фекта. Выкроенный лоскут склады-

вают пополам (сдваивают) и вши-

вают в освеженные края дефекта.

Так как лоскут складывают пополам, то его ширина должна быть вдвое

больше ширины дефекта (рис. 148).

Для устранения ограниченных дефектов завитка и противозавитка,

а также части уха, образующей углубление ушной раковины, можно

использовать кожу, лежащую книзу от уха, выкроив лоскут на ножке

за ухом у основания дефекта по направлению вниз. Для опоры во вновь

созданный участок ушной раковины вводят в область завитка хрящевую

полоску.

Казаньян (Kazanjian) для этой цели предложил использовать уча-

сток хряща, взятый из противоположного уха в области углубления

ушной раковины под противозавитком. После введения полоски хряща

в область завитка на последний накладывают матрацные швы.

164

При значительном размере здоровой ушной раковины можно произ-

вести свободную пересадку ее части, вырезав клиновидный кусок из на-

ружного края и перенеся его на дефект больного уха. Таким образом,

увеличивая больную ушную раковину, мы уменьшаем здоровую. При

свободной пересадке участков ушной раковины нужно бережно отно-

ситься к трансплантату, для чего следует взять пересаживаемый транс-

плантат на волосяные швы, на которых и удерживать трансплантат во

время операции.

Прежде чем брать трансплантат, необходимо подготовить ложе, рас-

слоив края дефекта, чтобы края хряща трансплантата хорошо вошли

между ними встык с хрящом ушной раковины. На края трансплантата

и уха накладывают волосяные швы.

Небольшие дефекты завитка и противозавитка можно устранить,

сшивая края дефекта после их освежения или после клиновидного ис-

сечения части ушной раковины. Небольшое уменьшение ушной ракови-

ны практически мало заметно.

Подобные дефекты могут быть устранены перемещением двух пря-

моугольных лоскутов на ножке. Один из лоскутов выкраивают на перед-

ней поверхности участка, прилежащего к краю дефекта с одной стороны

(рис. 149, А), другой — на задней поверхности участка на противопо-

ложной стороне (рис. 149, Б).

Основание лоскутов расположено по краю дефектов. Ширина их

соответствует ширине дефекта. Лоскуты отпрепаровывают и по краю

дефекта, в результате чего лоскут, выкроенный на передней поверхно-

сти, становится продолжением задней поверхности ушной раковины

в области дефекта, а лоскут, выкроенный на задней поверхности, —

продолжением передней поверхности. Свободный край лоскута передней

поверхности подшивают к краям дефекта на задней поверхности, а край

лоскута, выкроенного на задней поверхности, — к краям дефекта перед-

ней поверхности ушной раковины. После этого лоскуты сшивают между

собой. Эта операция не уменьшает величины ушной раковины, что яв-

165

ляется особенно ценным при не-

больших размерах уха.

Когда отсутствует нижняя по-

ловина раковины (мочка и ее осно-

вание), то для ее образования

лучше всего использовать окру-

жающие ткани. Можно также

(В. М. Мессина) выкроить на боко-

вой поверхности шеи лоскут на

ножке у основания предполагае-

мой мочки, подшить его верхуш-

кой к освеженному краю дефекта

на передней поверхности, через

2 недели отсечь питающую ножку

и подшить к задней поверхности

уха. В этот этап операции произ-

водят небольшую коррекцию моч-

ки, придав ей овальную форму

(рис. 150). Края кожного дефекта

на шее мобилизуют и стягивают

швами.

Пирер предлагает для восста-

новления мочки образовывать ло-

скут в переднезаднем направлении

с основанием в области создавае-

мой мочки длиной вдвое больше

ширины мочки. После отпрепа-

ровки лоскута его складывают пополам, образуя дистальной половиной

заднюю поверхность мочки. Углы сгиба закругляют, чтобы придать

мочке овальную форму (рис. 151).

Хороший способ предложил Карверс (рис. 152). Мочку восстанавли-

вают за счет кожи задней поверхности уха и лоскута, взятого на шее,

для чего из металлической фольги выкраивают форму нормальной

мочки. На задней поверхности ушной ра-

ковины на 2—3 мм больше вырезанной

фольги (учитывая сокращение кожи)

выкраивают лоскут. Лоскут вместе с под-

кожной клетчаткой отпрепаровывают От

ушного хряща и отворачивают вниз.

Второй лоскут на шее с основанием

вверху отслаивают косо и им закрывают

дефект на задней поверхности ушной

раковины. Лоскуты сшивают. Рану на

шее зашивают. Через 3 недели с момента

операции ножку лоскута на шее отсе-

кают, производят коррекцию мочки и

166

оба лоскута сшивают. Если мочка получилась очень толстой, приходится

производить коррекцию мочки с наложением матрацных швов.

Мы производили эту операцию, выкраивая второй лоскут после от-

слаивания лоскута с задней поверхности ушной раковины не на шее,

а в заушной области. Ножка лоскута располагается при этом у основа-

ния образуемой мочки; верхушка лоскута направлена вверх и нахо-

дится на 3—5 мм выше края дефекта, образовавшегося на задней по-

верхности уха после выкраивания лоскута. Внутренняя сторона лоскута

проходит по заушной борозде (у основания ушной раковины). Лоскут

подшивают к краям дефекта задней поверхности и по свободному перед-

нему краю откинутого вниз лоскута задней поверхности уха. Через

2 недели ножку второго лоскута отсекают, производят небольшую кор-

рекцию мочки и оба лоскута сшивают.

При этой операции весь рубец расположен за ушной раковиной,

а рубец у основания лоскута закрывается вновь образованной мочкой

(рис. 153).

Формируя мочку, нужно всегда помнить о значительном сокраще-

нии ее в последующем, поэтому ее следует делать несколько больших

размеров и не спешить с окончательными коррекциями.

167

Д Е Ф О Р М А Ц И И  В Е К

Деформации век бывают врожденными и приобретенными. Приоб-

ретенные в большинстве своем являются последствием ожога, травмы и

различных воспалительных процессов.

Из врожденных деформаций век, требующих косметических опера-

ций, встречается почти исключительно опущение верхнего века (птоз) и

эпикантус. Птоз может наблюдаться и после травмы (повреждение нерв-

ной ветки). Эпикантус также образуется иногда после ожога, когда рубцы

расположены параллельно спинке носа у внутренних углов глаз.

Выворот века почти всегда является результатом рубцевания (ожог,

травма).

Хирургическое лечение  п т о з а возможно очень многими способами,

которые подробно описаны в руководствах. Учитывая, что больные, яв-

ляющиеся к нам, часто не соглашаются на сложные операции, мы опи-

шем только тот способ, который наиболее прост и достигает намеченной

цели, хотя, по мнению некоторых авторов, и не является лучшим.

Для устранения птоза производят разрез кожи сейчас же над бровью

по всей ее длине и отпрепаровывают кожу всего века. Отпрепаровка

должна быть сделана между мышцей и хрящом. После отпрепаровки

через надбровный разрез одним швом сшивают лобную мышцу и мышцу

века. Затем иглу с шелковой нитью вкалывают выше надбровного раз-

реза и накладывают петлевидный шов, петля которого проходит через

Шов затягивают, но не очень туго,

чтобы глаз оставался слегка при-

открытым, что косметически зна-

чительно лучше. Снимают шов

не ранее чем через 3 недели,

чтобы по его ходу успели образо-

ваться прочные рубцы (рис. 154).

Лечение  э п и к а н т у с а (по-

лулунная складка кожи, закры-

вающая внутренний угол глаза)

возможно несколькими способа-

ми. Если эпикантус сопровож-

дается западением спинки носа,

его можно устранить подсадкой

хряща или пластмассы под кожу

спинки носа. Подсаженный хрящ

приподнимает кожу и этим устра-

няется эпикантус. Подкладывание

хряща может быть заменено ис-

сечением кожного лоскута оваль-

Рис. 154. Операция при опущении верх- ной формы, но косметически эта

него века. операция не может быть приз-

нижний край расслоенного века.

168

нана удовлетворительной, так как оставляет за-

метный рубец на спинке носа.

Эпикантус может быть устранен и путем

перемещения встречных треугольных лоскутов,

для чего делают вертикальный разрез кожи по

гребню складки и два других разреза такой же

длины под углами 45—60° к первому. Обра-

зуются два треугольных лоскута, переставив

которые один на место другого можно добиться

устранения складки (рис. 155). Иногда прихо-

дится прибегать к встречным треугольным

лоскутам с углами 60—90°, сочетанным фигурам

или к фигуре в виде «кочерги».

Подробное описание такого вида операций

можно найти в работах проф. А. А. Лимберга.

В ы в о р о т век, особенно нижних, встре-

чается очень часто. Причиной его обычно бывает натяжение рубцов,

расположенных ниже века. Рубцы эти являются последствием ожога,

кожных заболеваний, травмы.

Незначительный выворот века, выражающийся в том, что стано-

вится слегка заметной красная кайма слизистой, может быть устранен

операцией Диффенбаха. Операция состоит в том, что под веком выкраи-

вают треугольный лоскут кожи, основанием которого служит ресничный

край века. Лоскут этот отпрепаровывают до слизистой и поднимают его

несколько вверх. Образовавшийся треугольный дефект кожи закрывают

поперечно наложенными швами (рис. 156).

При более значительных выворотах прибегают к свободной пере-

садке кожи, для чего после разреза кожи под веком параллельно его

краю кожу отпрепаровывают вверх и вниз возможно шире с тем, чтобы

отпрепарованное веко совершенно свободно переместилось в нормальное

положение.

Чтобы веко не возвращалось в прежнее положение, рекомендуется

временно сшить оба века между собой. После этого берут на плече

или за ухом свободный кожный лоскут, по величине соответствую-

169