Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 18

полосок хряща шириной 1—2 мм, не рассекая места соединения про-

тивозавитка и его ножки на протяжении 3—4 мм. Разрезы хряща про-

должаем вверх до места соедиения ножки с завитком и вниз до уровня
противозавитка.

После иссечения полосок хряща мы считаем необходимым для

устранения упругости хряща нанести насечки рядом с линией разреза

в области верхней ножки на всем участке уплощения ее, в месте соеди-

нения противозавитка и ножек, и 3—4 ряда насечек параллельно раз-

резу на месте предполагаемого противозавитка. Если хрящ тонкий, то

в области верхней ножки можно ограничиться только насечками.

Если при торчащих ушных раковинах имеется отстоящая мочка, то

иссекаем часть противокозелка и участок хряща под противокозелком.

На края разрезов накладываем непрерывный матрацный шов. Но для

244

создания четкой и округлой складки по ходу противозавитка одного

этого шва бывает недостаточно. Поэтому после закрепления непрерыв-

ного шва мы накладываем еще ряд отдельных матрацных швов, от-

ступя от первой линии шва на 3—4 мм. Участок с насечками вклю-

чается в шов. Первый шов делается в области верхней ножки, второй —

в месте перехода противозавитка ножки, третий — на границе среднего

и нижнего отдела противозавитка. Этот ряд швов прочно фиксирует соз-

данную складку по линии противозавитка и его ножки, приближая боко-

вые участки ушной раковины к задней поверхности ее углубления.

Если ушная раковина значительно деформирована, отсутствуют про-

тивозавиток и его ножки и ухо имеет вид створки, направленной впе-

ред, то не лишним является наложение одного шва толстым кетгутом,

проведенным через надкостницу сосцевидного отростка и через над-

хрящницу и хрящ в верхней части ушной раковины. Описанная мето-

дика дает стойкие хорошие результаты.

3. При сочетании сглаженности противозавитка и его ножек с увели-

чением углубления ушного хряща мы пользовались методикой создания

противозавитка и его ножек, присоединяя к ней резекцию эллипсовид-

ного участка хряща шириной до 1 см у основания ушной раковины.

Кожу углубления на передней поверхности широко отслаивают. Прежде

чем накладывать швы на края раны противозавитка, нужно наложить

отдельные узловатые швы в области иссечения полоски хряща у осно-

вания через надхрящницу задней поверхности ушной раковины. Перед

наложением этих швов выстоящие участки хряща, чаще в месте

прохождения ножки завитка через углубление ушного хряща, надо

срезать.

Существенное значение имеет хорошая тампонада углубления уш-

ной раковины с целью профилактики гематомы и для лучшего распре-

деления отслоенной кожи. Для этой цели лучше использовать ватный

тампон и первые 3—4 дня во время перевязок не менять его. После

операции накладывают тугую повязку, поэтому первую перевязку

производят на другой день. Тампон в углублении удерживают до

недели.

В последние годы опубликовано значительное число работ, посвя-

щенных коррекции торчащих ушей. Коротко остановимся на наиболее

оригинальных из них.

Конверс с соавторами (J. Converse, A. Nicro, P. Wilson, N. Johnson,

1955) для формирования противозавитка рассекает ушной хрящ по пе-

реднему и заднему краю будущей складки; разрезы внизу почти схо-

дятся, напоминая по форме слегка изогнутую кпереди латинскую букву

Y. Расстояние между нижними концами разрезов соответствует толщине

складки противозавитка, расширяясь кверху. Края хряща, окаймленного

разрезами, несколько мобилизуют и сшивают между собой с таким рас-

четом, чтобы на месте противозавитка образовалась трубка, напоми-

нающая «рог изобилия». Для преодоления упругости хряща его пред-

варительно истончают при помощи металлической щетки или фрезы.

10 — Косметические операции лица

145

Холмс (Е. Holmes, 1959) для преодоления упругости ушного хряща

при формировании противозавитка предложил делать несквозные кону-

сообразные насечки под острым углом с помощью специального ножа.

Насечки располагают в шахматном порядке значительно шире границ

участка, где должен располагаться противозавиток.

Маклеод-Клутье (A. Mac Leod-Cloutier, 1961), формируя противоза-

виток, рассекает ушной хрящ вдоль будущей складки и, освободив

хрящи с обеих сторон, истончает края их при помощи бритвы. Хрящи

истончают со стороны наружной поверхности уха. Будучи истончен-

ными, края хрящей становятся более мягкими, частично подгибаются

и, укладываясь друг на друга, образуют, по мнению автора, складку

противозавитка с гладкой и выпуклой поверхностью.

Рубин с соавторами (L.Rubin, В. Bromberg, R. Walden, A.Adams,

1962) для формирования противозавитка иссекает по ходу предполагае-

мой складки удлиненные полулунные участки хряща, напоминающие

по форме латинскую букву V. При этом наиболее узкое место соответ-

ствует ответвлению ножек противозавитка, разрезы в области передней

(нижней) ножки не производят. Края хряща сгибают в складку и сши-

вают матрацными швами из медленно рассасывающегося хромирован-

ного кетгута.

Питанджи и Робело (J. Pitanguy, С. Rebello, 1962) опубликовали спо-

соб коррекции торчащих ушей, назвав его «островковым». Способ со-

стоит в том, что по краям предполагаемой складки противозавитка дуго-

образно производят два параллельных разреза, края хрящей по обеим

сторонам полоски хряща стягивают непрерывным швом с таким расче-

том, чтобы полоска хряща, располагавшаяся в центре, оказалась вы-

толкнутой под кожу наружной поверхности ушной раковины и создала

выпуклость на месте противозавитка.

Старк и Сандерс (R. Stark and D. Saunders, 1962) весьма оригиналь-

но фиксируют хрящ при образовании складки противозавитка. Для

преодоления упругости хряща авторы вначале истончают его при по-

мощи металлической щеточки, вращающейся от бормашины. Истончен-

ный таким способом хрящ легко собирается в складку. Для удержания

его в согнутом состоянии завиток при помощи матрацных швов фикси-

руют к надкостнице и тканям заушной области. Для этого на наружной

поверхности ушной раковины в желобке между завитком и противоза-

витком делают небольшой (3—4 мм) разрез кожи до хряща, где накла-

дывают П-образный шов, концы которого выводят со стороны раны на

внутренней поверхности уха и, захватив ткани заушной области, швы

завязывают с таким расчетом, чтобы образовалась складка хряща на

месте противозавитка. Всего накладывают 3—4 шва.

К недостаткам перечисленных способов следует отнести сложность

истончения хряща щеткой; кроме того, противозавиток получается тол-

стый, без рельефных ножек, нанесение несквозных насечек, как, напри-

мер, предлагает Холмс, не обеспечивает достаточной гибкости хряща.

В то же время рассечение хряща по ходу противозавитка или удаление

146

узкой полоски хряща, как предлагают некоторые авторы, приводят

к образованию противозавитка с неестественно острыми контурами. По-

этому поиски эффективного способа формирования противозавитка при

коррекции торчащих ушей продолжаются.

Весьма интересные для практики хирурга статистические данные

о вариантности размеров и положения ушных раковин у человека при-

вел Рубин с соавторами (1962). Эти данные основаны на многочислен-

ных измерениях у взрослых и детей. Авторы учитывали пол, возраст,

высоту и ширину уха, размеры мочки, угол между поверхностью го-

ловы и ушной раковиной, расстояние ушной раковины от сосцевидного

отростка до завитка уха, углубление ушной раковины и др. Обращалось

также внимание на наличие или отсутствие складки противозавитка,

наличие или отсутствие верхней ножки, характер прикрепления мочки

к голове и др.

Авторы подтвердили, что стандартной формы ушной раковины нет,

однако имеющиеся средние данные могут помочь хирургу определить

соответствие размеров и формы уха в отдельных конкретных случаях.

Установлено, что средняя длина уха (от верхнего края завитка до конца

мочки) равна 6,5 см, ширина (от края козелка до бугорка Дарвина) —

3,5 см, среднее расстояние от завитка до сосцевидного отростка — 1,8 см,

средний угол между поверхностью головы и плоскостью уха, открытый

кзади, — 30°, длина мочки (от верхнего края козелка до края мочки) —

1,5—2 см, средняя глубина впадины раковины — 1,5 см.

Особой разницы в форме и положении ушной раковины в зависимо-

сти от пола не отмечено.

В возрасте до 5 лет уши несколько меньше среднего размера, мочки

ушей в это время уже нормальных размеров. У пожилых людей ушные

раковины, в том числе и мочка, несколько больше средней длины.

Выпуклость складки противозавитка у разных людей различна и

в среднем по высоте равна 0,5 см. Возможны различия между формой

противозавитка левого и правого уха даже у одного и того же человека.

Ушные раковины обычно располагаются между горизонтальными

линиями на уровне бровей и основания носа. Если завиток уха выше

линии бровей, то ухо можно считать увеличенным, если мочка ниже

основания носа, то ее можно считать больше средней величины. Воз-

можно равномерное увеличение всех отделов ушной раковины, тогда

необходимо хорошо взвесить, какие отделы в косметическом отношении

выгодно уменьшить. У детей с такими операциями спешить не следует.

Средняя ширина от козелка до бугорка Дарвина — 3,5 см, ширина

уха редко кого смущает и практически не требует изменений.

Средний угол между поверхностью головы и раковиной, как уже

указывалось, равен 30°, поэтому ухо, отступающее больше чем на 30°,

можно считать оттопыренным или торчащим. Следует при этом также

учитывать расстояние между сосцевидным отростком: если оно пре-

вышает 2—2,5 см, то имеются показания для оперативного вмеша-

тельства.

147

Приведенные сведения, как мы имели возможность убедиться, в зна-

чительной степени помогают ориентироваться при определении показа-

ний и составлении плана операции исправления торчащих ушей.

В нашей практике были использованы отдельные технические при-

емы из приведенных работ и внесены некоторые собственные допол-

нения.

На основании наблюдения мы пришли к заключению, что наиболее

просто и надежно коррекцию торчащих ушей можно осуществить при

помощи серии частых сквозных разрезов ушного хряща по ходу проти-

возавитка с последующей фиксацией созданной складки хряща матрац-

ными швами на марлевых валиках. Эту методику в нашей модифика-

ции (Г. В. Кручинский) приводим ниже.

П о д г о т о в к а к  о п е р а ц и и . Тщательное мытье головы с мылом

и общегигиенические мероприятия проводятся накануне операции. Во-

лосы перед операцией фиксируют при помощи повязки из бинта.

О б е з б о л и в а н и е . При операциях у детей следует пользоваться

общим эндотрахеальным наркозом, а у взрослых — местной анестезией.

Для этого на задней поверхности почти в центре раковины произво-

дят вкол через кожу. Из этой точки во всех направлениях инфильт-

рируют подкожную клетчатку всего уха. Затем ушной хрящ прока-

лывают насквозь, проникая под кожу передней поверхности уха. В этом

месте при нагнетании обезболивающего раствора вначале появляется бу-

горок кожи. В этот момент иглу обычно следует еще несколько продви-

нуть с тем, чтобы весь срез ее прошел границу хряща. Следует иметь

в виду, что в некоторых случаях прохождение раствора через иглу

может быть затруднено вследствие закупорки пробкой, образующейся

в игле при прокалывании хряща. Обезболивающий раствор вводят

медленно до тех пор, пока он не распространится под кожей всей перед-

ней поверхности ушной раковины. После такой анестезии хрящ раковины

оказывается как бы окруженным с обеих сторон своеобразной подушкой

из инфильтрированной клетчатки. Обстоятельство это в значительной

степени обеспечивает сохранность кожи в процессе рассечения ушного

хряща. Поэтому такую «гидравлическую препаровку» тканей необходимо

производить даже в случаях операции под общим наркозом.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . На задней поверхности ушной раковины,

отступя от края завитка на 1—1,5 см (в .зависимости от величины уха),

иссекают полоску кожи шириной примерно 1—1,5 см, по форме не-

сколько напоминающую латинскую букву S (рис. 127, а). Небольшими

изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу в обе стороны,

не доходя до края завитка и до основания ушной раковины. Затем при

помощи краски и иголок отдельными точками намечают со стороны

раны направление будущего противозавитка. Для этого при помощи

пальцев ухо складывают так, чтобы образовалась складка противоза-

витка и ухо приняло правильное положение. По гребню этой складки со

стороны передней поверхности ухо прокалывают иглами в 5 точках так,

чтобы концы их вышли со стороны раны. Для сохранения точности

148

важно, чтобы иглы располага-

лись перпендикулярно по от-

ношению к поверхности кожи.

Две иглы располагают в ме-

стах проекции ножек, а осталь-

ные — по ходу самой складки

противозавитка. Концы игл,

торчащие со стороны раны,

смазывают бриллиантовой зе-

ленью и иглы извлекают.

В момент удаления игла долж-

на располагаться перпендику-

лярно к поверхности раны, в та-

ком случае точки, остающиеся

от краски, оказываются ограни-

ченными и четкими (рис. 127, б).

Обозначив основное на-

правление противозавитка, при-

ступают к рассечению ушного

хряща. Для этого ушную рако-

вину фиксируют между паль-

цами левой руки и, руковод-

ствуясь чувством осязания и

наблюдая за глубиной разреза,

хрящ рассекают по обе сто-

роны от линии, намеченной

точками. Рассекать хрящ не-

обходимо насквозь по всему

ходу противозавитка, начиная

от верхнепереднего края за-

витка и до противокозелка.

Ширина полоски хряща долж-

на быть не больше 1,0—1,5 мм

(рис. 127, в).

В верхнем отделе уха на

месте ответвления верхней ножки линии разрезов должны загибаться

кпереди, плавно повторяя изгиб завитка. Соблюдение этого условия

очень важно, так как обеспечивает создание более естественной формы

противозавитка. Кнаружи от первых двух разрезов на таком же рас-

стоянии и параллельно им производят еще два разреза, а медиаль-

нее — один разрез.

После насечек ухо складывают, добиваясь образования складки про-

тивозавитка без особого сопротивления со стороны хрящей уха. В случае,

если ухо пружинит, необходимо искать место, где хрящ не полностью

рассечен. Чаще это бывает по краю углубления ушной раковины и осо-

бенно в области противокозелка, где хрящ наиболее толстый и упругий.

149

По краю углубления ушной раковины обычно приходится допол-

нительно иссекать полоску хряща. Ширина такой полоски зависит от

глубины самой ямки и в среднем равна 2—3 мм. Помимо этого,

часто оказывается необходимым удалить выступающую часть хвоста
завитка.

Почти во всех случаях для окончательного преодоления чрезмер-

ного отстояния нижней части ушной раковины необходимо также иссечь

узкую полоску хряща у основания противокозелка, чтобы «осадить»

его, однако это обстоятельство не всегда учитывается хирургами.

На рис. 127, г дана схема передней поверхности ушного хряща без

кожного покрова и отмечено расположение насечек и участков хряща,
подлежащих удалению.

Достигнув свободного складывания ушной раковины в правильном

положении, рану позади ушной раковины зашивают кетгутом. Переме-

щая при помощи пальцев хрящи под кожей, окончательно формируют

противозавиток и укрепляют его 2—3 сквозными матрацными швами

из шелка на марлевых валиках. Швы проводят у самого основания вос-

становленного противозавитка, причем нити должны проходить ниже

полосок хряща, из которых образован сам противозавиток (рис. 127, 9).

Выраженной складки в области передней ножки противозавитка доби-

ваться не следует, так как существенной роли она не играет.

Сшивать хрящи, как рекомендуют некоторые хирурги, обычно нет

необходимости. Если упругость хряща насечками преодолена в доста-

точной степени, то фиксация при помощи валиков вполне достаточна и

восстановленная форма противозавитка сохраняется.

Предполагаемое расположение полосок хряща в противозавитке

после наложения матрацных швов представлено на рис. 127, 3 в

рамке.

Помимо валиков, места углублений сформированного уха выклады-

вают влажной или пропитанной вазелиновым маслом ватой. Особенно

плотно заполняют углубление ушной раковины. В заушной области

оставляют прокладку из нескольких слоев марли для изоляции кожных

покровов. Уши фиксируют тугой повязкой из бинта. У детей с целью

сохранения созданной формы уха и обеспечения покоя ране ватно-мар-

левую повязку лучше фиксировать к коже несколькими швами (впе-

реди уха, у мочки и к коже головы). Дети хорошо переносят такую

повязку, в то время как другие виды повязок ввиду большой подвиж-

ности ребят себя не оправдывают, так как повязки плохо удерживаются

на голове и их приходится часто поправлять.

Снимают повязку и швы вместе с валиками на 10-й день после опе-

рации. К этому времени форма уха в достаточной степени стабилизи-

руется. Однако чтобы больше закрепить полученный результат, боль-

ным рекомендуют еще в течение 2 недель на ночь накладывать повязку
из бинта.

В качестве иллюстрации приводим фотографии больного, опериро-

ванного описанным способом (рис. 128).

150

Деформация торчащих ушей иногда сопровождается одновременным

увеличением самой раковины или мочки уха.

В этих случаях, особенно у детей, целесообразно ограничиться фор-

мированием противозавитка, откладывая уменьшение уха на второй

этап, тем более что по мере роста ребенка увеличение ушной раковины

постепенно становится менее заметным и необходимость в операции

вообще может отпасть.

В случаях, когда такая операция оказывается желательной, мы

пользовались способом клиновидного иссечения верхней части ушной

раковины в модификации К. Ф. Сибилевой.

Осложнения после коррекции ушных раковин наблюдались редко.

Из них необходимо обратить внимание на следующее:

1) кровоизлияния под кожей в области углубления ушной ямки,

возникающие в результате недостаточной тампонады после опе-

рации;

2) чрезмерное прижатие или неодинаковое положение ушных рако-

вин. В этих случаях не следует спешить с повторным вмешательством.

Мы с успехом применяем массаж в виде легкого надавливания согнутым

указательным пальцем по ходу заушной борозды. Постепенно в резуль-

тате податливости и растяжения тканей асимметрия ушных раковин

исчезает;

3) острый край сформированного противозавитка мы наблюдали

у нескольких больных, оперированных в начале работы, когда иссекали

полоску хряща по ходу противозавитка; впоследствии и мы от этого

отказались.

151