Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 17

Рис. 116. Операция восстановления средней части уха по Дю-

фурмантелю.

Микротия может быть одно- и двусторонней. Большей частью она

сопровождается частичным или полным заращением (атрезией) наруж-

ного слухового прохода и редко недоразвитием среднего уха. Помимо не-

доразвития наружного уха иногда наблюдается одновременно недораз-

витие соответствующей половины лица.

Атрезия слухового прохода сопровождается понижением слуха. Опе-

ративное восстановление слухового прохода может принести успех

в функциональном отношении только при наличии нормального внутрен-

него уха (сохранение слуха) и при наличии барабанной полости. При од-

носторонних аномалиях большинство хирургов воздерживается от такой

операции, так как слуховая функция второго уха не нарушена.

Более целесообразным считается такое оперативное вмешательство

при двусторонних поражениях.

При микротии первой степени форму ушной раковины можно не-

сколько улучшить, расслоив по ее краю два листка кожи и введя между

ними хрящевой трансплантат по форме завитка.

Дюфурмантель предлагает рассекать раковину на две части: верх-

ний полюс и часть мочки, а среднюю часть восстанавливать лоскутом

на ножке с широким основанием в области сосцевидного отростка

(рис. 116).

136

Беккер (О. Becker, 1949) рекомендует удлинять завиток, для чего

отделяет его от кожи височной области, а в заушной области выкраи-

вает лоскут на ножке, который поворачивает кпереди и вшивает в де-

фект. Рану за ухом он закрывает свободным кожным трансплантатом

(рис. 117).

Для увеличения ушной раковины при микротии первой степени

можно с успехом использовать кожу заушной области и переднебоковой

поверхности шеи. Ушную раковину в среднем отделе рассекают на две

части: верхний отдел и мочку, что приводит к образованию в средней

части треугольного дефекта. Книзу от уха выкраивают лоскут на ножке

у основания дефекта. Ширина выкраиваемого лоскута должна быть не-

сколько больше ширины дефекта. При выкраивании лоскута на ножке

необходимо соблюдать соотношение ширины лоскута к длине его. Оно

не должно превышать отношения 1:3. Отслаивая лоскут вместе с под-

кожножировой клетчаткой, нельзя истончать его, особенно у ножки.

После тщательного гемостаза вшивают вершину лоскута в тре-

угольный дефект. Рану на материнской почве, после отслойки ее краев,

зашивают послойно. Под ножку лоскута вводят тампон, который меняют

через 7—8 дней. Через 2 недели питающую ножку отсекают и подши-

вают к краям дефекта на задней поверхности (рис. 118, а, б).

В последующем, после того как ткани среднего отдела ушной рако-

вины, созданного лоскутом, станут эластичными, производят ее коррек-

цию. На задней поверхности раковины, соответственно среднему отделу,

делают разрез. Ткани отпрепаровывают кпереди, иссекают избыток

жира и в область завитка вводят полоску гомохряща; последний подши-

вают к концам ушного хряща. Для удержания хрящевого трансплантата

можно наложить матрацные швы на валиках, которые удерживают

137

8—10 дней (рис. 118). А. К. Чаргейшвили предлагает для пластики

хрящом использовать четырехугольный хрящ, удаленный у другого

больного при операции по поводу искривления перегородки носа. Этот

хрящ приживает и сохраняет свою эластичность. Можно ввести измель-

ченный хрящ по способу Аллы А. Лимберг. При микротии второй и

третьей степени речь может идти только о полном восстановлении уш-

ной раковины, описание которого не входит в нашу задачу.

Торчащие уши (лопоухость)

Наиболее распространенная врожденная деформация, по поводу ко-

торой больные обращаются к помощи хирурга, является чрезмерное

отстояние ушной раковины от головы (лопоухость). Лопоухость может

быть односторонней и двусторонней, последняя бывает еще чаще.

Некоторые считают, что в раннем детском возрасте иногда эту дефор-

мацию удается устранить ношением постоянной повязки в течение дли-

тельного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). У детей

школьного возраста и тем более у взрослых устранение лопоухости без

хирургического вмешательства невозможно.

Производить операцию раньше окончания роста больного не реко-

мендуется, так как при хирургическом вмешательстве удаляется только

часть ушного хряща, а оставшаяся часть, продолжая расти, может при-

вести к рецидиву деформации. Если деформация настолько значительна,

что угнетает психику ребенка, операцию в отдельных случаях можно

произвести в дошкольном возрасте.

Методы хирургического исправления торчащих ушных раковин

многочисленны. Старый способ, при котором иссекали участок кожи на

задней поверхности ушной раковины, в настоящее время не имеет рас-

пространения, так как кожа после операции растягивается и ушная ра-

ковина постепенно занимает прежнее положение.

Стойкий результат можно получить только после вмешательства на

самом хряще. Выбор метода операции определяется видом деформации.

Деформации при торчащих ушных раковинах весьма разнообразны, из

них можно выделить три основные группы:

1)  п е р в а я  г р у п п а — ушная раковина нормальной формы, но

отстоит от сосцевидного отростка за счет увеличенного углубления ра-

ковины;

2)  в т о р а я  г р у п п а — торчащие уши вызваны отсутствием проти-

возавитка;

3)  т р е т ь я  г р у п п а — сглаженность противозавитка в комбина-

ции с углублением ушной раковины.

1. При устранении оттопыренности ушной раковины, вызванной

увеличением ее углубления, производят иссечение эллипсовидного уча-

стка кожи и хряща вдоль всей задней поверхности ушной раковины

у ее основания. Операцию начинают с иссечения участка кожи на зад-

138

ней поверхности ушной раковины. В ис-

секаемый участок включают кожу зауш-

ной борозды. После иссечения кожи

в месте наибольшей выпуклости ушного

хряща, соответствующем углублению

ушной раковины, иссекают эллипсовид-

ный участок хряща. Целесообразно сна-

чала сделать поперечный разрез над-

хрящницы и хряща, через этот разрез

отслоить кожу передней поверхности

ушной раковины в области углубления

и иссечь треугольные участки хряща

вместе с надхрящницей выше и ниже ли-

нии поперечного разреза до тех пор, пока

при придавливании ушной раковины

к сосцевидному отростку не перестанет ощущаться сопротивление.

Иссекают полоску хряща шириной от нескольких миллиметров до

1,2—1,5 см в зависимости от величины углубления ушной раковины.

Удалять более широкую полоску хряща не следует, так как это приво-

дит к уплощению ушной раковины (рис. 119).

При хорошо развитой ножке завитка, проходящей в углублении ра-

ковины, после иссечения полоски хряща у основания иногда остается

хрящевой выступ, который необходимо срезать. Края хряща после иссе-

чения сшивают кетгутовыми швами. Мы (К. Ф. Сибилева) дополнительно

накладываем два отдельных матрацных шва, один из которых проводим

через хрящ в верхней части ушной раковины и надкостницу области

сосцевидного отростка, другой — в средней части. Матрацные швы на-

кладываем кнаружи от швов, наложенных по линии иссечения хряща

у основания ушной раковины.

После операции накладываем давящую повязку, которую рекомен-

дуем носить в течение 3—4 недель.

Иозеф предлагает иссекать полоску кожи и на передней поверхно-

сти раковины в связи с тем, что после иссечения хряща здесь может

образоваться кожная складка. Мы этого не делаем. Достаточно широко

отпрепаровать кожу на передней поверхности в области углубления и

обязательно затампонировать его после операции на 6—7 дней, не меняя

тампона в первые 3—4 дня. Если небольшая кожная складка и образу-

ется, то она постепенно расправляется сама.

Операция устранения лопоухости, обусловленной увеличением уг-

лубления ушного хряща, является наиболее простой и дает хороший,

стойкий косметический эффект (рис. 120, а, б).

2. Наиболее трудной задачей нужно считать устранение оттопырен-

ности ушных раковин, вызванной сглаженностью противозавитка и его

ножек. Трудно создать противозавиток естественной округлой формы.

Операций для создания противозавитка и его ножек предложено

много. Мы приведем наиболее распространенные.

139

Еще в 1919 г. Люкетт (Luckett)

предложил иссекать кусочки хряща
и кожи на задней поверхности ушной
раковины по ходу предполагаемого
противозавитка. После наложения
швов на кожу хрящ заворачивался
кзади, при этом возникала складка,
имитирующая противозавиток. Даль-
нейшие операции являлись модифика-
цией этого метода. Авторы стремились
к созданию противозавитка округлой
формы, так как при методе Люкетта

образовывалась острая грань по ходу
вновь образованного противозавитка.

Применяли ряд параллельных

разрезов хряща на расстоянии 1 мм
друг от друга по ходу противозавитка,
не рассекая надхрящницу передней
поверхности. Иногда удаляли 2—3 по-
лоски хряща между этими разрезами.
Истонченный, потерявший упругость
хрящ сшивали швами в складку. Из-
быток кожи на задней поверхности
ушной раковины иссекали.

Нужно отметить, что этот способ

может быть применен лишь при

тонком и податливом хряще ушной раковины и в тех случаях, когда
имеется лишь умеренная сглаженность противозавитка и его ножек.

В тех случаях, когда имеется резкая сглаженность противо-

завитка и его ножек, чаще верхней, нужно отдать предпочтение мето-
дам, при которых производится рассечение и иссечение хряща по ходу

противозавитка и его ножек.

Л. Дюфурмантель намечает краской на

передней поверхности ушной раковины
двумя параллельными линиями противо-

завиток и его ножки (верхнюю и нижнюю),
иссекает веретенообразный кусок кожи на
задней поверхности ушной раковины от кон-

тура противозавитка до заушной борозды.
Хрящ он рассекает по контурам, намечен-
ным ранее, не нарушая передней поверхно-

сти надхрящницы.

Разрезы хряща делаются на таком рас-

стоянии друг от друга, чтобы при сшивании

 рис ш о Дю

_

кожи полоска противозавитка могла сама • фурмантеля при лопо-

свернуться в складку (рис. 121). Если хрящ ухости.

140

очень упругий, то его следует истончить зубным

бором. При увеличении углубления ушного

хряща необходимо произвести незначительную

резекцию хряща у основания ушной раковины.

Операция Л. Дюфурмантеля проста в исполне-

нии, но имеет и отрицательные стороны. После

этой операции значительно уменьшается зауш-

ная борозда; кроме того, по ходу ножек нового

противозавитка часто образуются острые грани.

Нередко хрящевая полоска в области противо-

завитка, вначале имеющая вид округлой склад-

ки, в силу упругости хряща со временем рас-

правляется и противозавиток теряет свой есте-

ственный вид.

Барский (A. Barsky, 1943) модифицировал

операцию Люкетта. Он производил два парал-

лельных разреза по ходу противозавитка, над-

секая промежуточную полоску, но не удаляя ее. Края хрящей сшива-

лись под полоской так, чтобы последняя находилась над линией шва.

Барский рекомендовал также иссекать эллипсовидный участок ушного

хряща (рис. 122).

Браун достигает коррекции торчащей ушной раковины рассечением

ушного хряща по линии противозавитка, иссечением эллипсовидного

участка хряща по линии вновь образуемого противозавитка и созданием

складки последнего двумя способами: а) складывание обеих тыльных

поверхностей и закрепление их матрацными швами; б) образование

складки с задвиганием боковой части хряща за проксимальную и сши-

вание их так, чтобы передняя поверхность дистальной части стала па-

раллельной задней поверхности прокси-

мальной части. Избыток кожи на задней

поверхности иссекается в виде эллипса

(рис. 123). Передняя поверхность ушной

раковины со всеми углублениями там-

понируется ватой или марлевыми поду-

шечками, накладывается повязка на

7—10 дней.

К отрицательным сторонам описан-

ного метода следует отнести то, что он

не создает сглаженную ножку противо-

завитка. А так как у большинства отто-

пыренных ушей сглажена либо верхняя,

либо нижняя ножка противозавитка, то

создание одного только противозавитка

не устраняет отстояния верхней части

ушной раковины, особенно в тех слу-

Рис. 123. Операция Брауна. чаях, когда она увеличена. Нужно при-

141

знать лучшими те методы,

при которых одновременно

создаются и противозавиток

и сглаженная ножка противо-

завитка (чаще верхняя).

М е т о д  Б е к к е р а . На-

мечают место расположения

противозавитка и его верхней

ножки краской. Делают раз-

рез через кожу и надхрящ-

ницу задней поверхности ра-

ковины по борозде, соответ-

ствующей противозавитку, и

иссекают полоску кожи. Кожу

и надхрящницу отпрепаровы-

вают с обнажением почти

всей задней поверхности уш-

ной раковины (рис. 124, а).

Контуры противозавитка и

верхней ножки проколами

игл переносят на заднюю по-

верхность, для чего кончики

игл смазывают синькой. Пос-

ле извлечения их на задней

поверхности хряща ушной ра-

ковины остаются окрашенные

точки (рис. 124, б). Через эти

точки делают два надреза

хряща. Из противозавитка,

начиная от козелка и до нача-

ла нижней ножки, хрящ уда-

ляют (рис. 124, в, г). В области

нижней ножки его пересе-

кают. В области верхней

ножки пружинистость хряща нарушается нанесением продольных и

поперечных надрезов (рис. 124, д). Из верхней и нижней ножек (под

завитком) удаляют небольшой поперечный участок хряща в месте его

соединения с завитком. Этим уменьшается пружинистость противоза-

витка и верхней ножки в месте соединения с хрящом завитка.

Когда ушная раковина большая и выпячивание мочки и нижней час-

ти уха не исправляется иссечением хвостового отдела завитка, дополни-

тельно иссекают противокозелок или удаляют полоску хряща из-под

нижней поверхности его. Удаление противокозелка не вызывает дефор-

мации уха.

Через надхрящницу вдоль краев первоначальных разрезов на хряще

накладывают 3—4 шва, после завязывания которых образуется новая

142

складка противозавитка (рис. 124, е). В изви-

лины уха закладывают тампоны, накладывают

давящую повязку.

М е т о д  С т р е й т а  ( S t r e i t h ) . Красящим

раствором намечают положение противоза-

витка и отсутствующей ножки. Противозавиток

и ножку прокалывают иглами. На задней по-

верхности ушной раковины иссекают эллипсо-

видный участок кожи и полоску хряща

в 2—3 мм по контурам, намеченным иглами.

Место соединения противозавитка и ножки не

разрезают на участке 2—3 мм. После удаления

хрящевой полоски край срезают и наклады-

вают непрерывный матрацный шов, который

дает одинаковое натяжение на всем протяжении линии разреза (рис. 125).

При создании передней (нижней) ножки матрацные швы на нее

наложить не удается, поэтому здесь ограничиваются наложением узло-

вых швов.

Оценивая описанные методы, надо сказать, что операция Беккера

позволяет не только устранить чрезмерное отстояние ушной раковины

от головы, но и создать противозавиток и верхнюю ножку естественной

формы. Но этот метод отличается травматичностью: обнажается хрящ

почти на всей задней поверхности ушной раковины, иссекаются значи-

тельные участки хряща, что может привести к возникновению гематом

после операции. Операция сопровождается иссечением поперечного уча-

стка хряща из верхней и нижней ножки под завитком, что усложняет

ее, так как иссечение хряща у нижней ножки представляет значитель-

ные трудности. На наш взгляд, метод Беккера незаменим только в слу-

чаях резкой деформации ушной раковины.

При методе Стрейта получается острый выступ в области верхней

ножки, но он привлекает своей простотой и тем ценным качеством, что

место перехода противозавитка в ножку не рассекается. Это создает на

месте перехода более широкую складку, что соответствует естественной

форме противозавитка и его ножек в нормальном ухе.

Мы (К. Ф. Сибилева) использовали методику Стрейта, внеся в нее

ряд дополнений. После прижатия ушной раковины к голове намечаем

зеленой краской контуры противозавитка и той ножки, которая сгла-

жена. На задней поверхности ушной раковины иссекаем эллипсовидный

участок кожи шириной 1—1,5 см (в зависимости от размеров уха), на-

чиная от места соединения ушной раковины с виском и до задней по-

верхности мочки. Нижний разрез проходит по заушной борозде

(рис. 126). Кожу задней поверхности ушной раковины латерально от-

слаиваем до обнажения борозды между завитком и противозавитком.

Проколами игл переносим контуры противозавитка и ножки на заднюю

поверхность ушной раковины, где кончики игл смазываем краской.

После извлечения игл по намеченным линиям производим иссечение

143