Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 16

О с т а т о ч н ы е  д е ф о р м а ц и и  н о с а . Устранение деформаций носа

является значительно более сложной задачей, чем коррекция верхней

губы. В выраженных случаях эта деформация представляет собой сле-

дующее: крыло носа резко уплощено и его основание сдвинуто не только

кнаружи, но и кзади, что связано с недоразвитием верхней челюсти

в области грушевидного отверстия (И. В. Бердюк), ноздря с этой стороны

имеет поперечно-овальную форму, а основание входа в нос расположено

значительно глубже, чем на здоровой стороне. Кончик носа асимметри-

чен за счет уплощения на стороне расщелины, где крыльный хрящ

в значительной мере потерял свою обычную форму: он резко уплощен,

особенно в области арки, которая расположена много ниже арки крыль-

ного хряща здоровой стороны, а его медиальная ножка вместе с кожной

частью перегородки перемещена в здоровую сторону. Одновременно

с уплощением крыльного хряща нередко наблюдается и уплощение

треугольного. В значительной части случаев имеется смещение всей хря-

щевой перегородки в переднем отделе в здоровую, а в заднем — в боль-

ную сторону. Такое смещение четырехугольного хряща еще более уси-

ливает уплощение крыльного хряща на стороне расщелины и выстояние

кончика носа на здоровой стороне. Иногда имеется и укорочение кожной

перегородки, особенно при двусторонней расщелине.

Наибольшие трудности при устранении указанных деформаций свя-

заны с коррекцией крыльного и четырехугольного хрящей, которые

после операции стремятся принять прежнюю форму и занять старое
положение.

В связи с изложенным для устранения указанной деформации носа

необходимо:

а) создать достаточную опору для крыльных хрящей со стороны

хрящевого отдела перегородки носа (за счет ее перемещения);

б) создать правильную форму и положение крыльного хряща и при

необходимости удлинить кожный отдел перегородки;

128

в) устранить при необходимости уплощенность в области треуголь-

ного хряща;

г) устранить западение мягких тканей у входа в нос (у края груше-

видного отверстия).

Методика операции заключается в следующем:

а) Устранение искривления четырехугольного хряща. Для этой цели

применение резекции перегородки по методу Киллиана не показано, по-

скольку этот способ предусматривает сохранение в неизмененном по-

ложении переднего и верхнего отделов четырехугольного хряща, сме-

щение которых является в данном случае причиной деформации наруж-

ного носа.

С целью устранения искривления четырехугольного хряща мы, так

же как Гольдмен и др., в этих случаях производим мобилизацию хря-

щевого отдела перегородки. Под местной анестезией (10% кокаин для

смазывания и 1 % новокаин для инъекции) после разреза слизистой

оболочки по переднему краю четырехугольного хряща, отслаивания ее

вместе с надхрящницей на всем протяжении хрящевого отдела перего-

родки с обеих сторон производим отсечение четырехугольного хряща от

костного отдела перегородки сзади и у основания, после чего хрящ пере-

мещаем в медиальное положение, а на рану слизистой накладываем

кетгутовые швы. Операция производится так же, как и при устранении

искривления хрящевого отдела носа.

б) Создание правильного положения и формы крыльного хряща и

устранение укорочения кожного отдела перегородки носа. Под местной

анестезией производим разрез кожи на кончике носа в виде «птички»,

кожу носа широко отслаиваем в области его кончика и уплощенных тре-

угольных хрящей. Для того чтобы крыльный хрящ с пораженной сто-

роны мог свободно сместиться в правильное положение, его арку и ла-

теральную ножку на всем протяжении отделяем от

подлежащей слизистой оболочки. Крыльный хрящ

можно легко выделить, если подлежащую слизистую

оболочку отслоить от него вместе с надхрящницей.

В этом случае удобно пользоваться маленькими

(«глазными») остроконечными ножницами, которые

вводят над надхрящницей нижней поверхности

крыльного хряща (рис. 106).

Чтобы сделать крыльный хрящ легко подвиж-

ным, его медиальную ножку следует отделить от

такой же ножки здорового хряща на всем протяже-

нии, отвернув предварительно жировую клетчатку

между ними в виде треугольного лоскута вверх. Для

лучшего высвобождения крыльного хряща иногда

бывает целесообразным произвести ряд насечек на

его медиальной ножке или полностью отсепаровать

эту ножку от кожи и слизистой оболочки перегородки

и преддверия носа.

9 — Косметические операции лица

129

Крыльный хрящ становится совершенно подвижным, так как он

остается связанным соединительной тканью только с треугольным хря-

щом на стороне расщелины.

Выделенный таким образом крыльный хрящ перемещают кверху

и подшивают к четырехугольному хрящу. Шов накладывают так, чтобы

при подтягивании арки к четырехугольному хрящу она встала на одной

высоте с аркой другой стороны. Можно при этом ее поднять и несколько

выше здоровой стороны, учитывая, что она имеет тенденцию несколько

опускаться книзу в результате послеоперационного рубцевания. Затем

накладывают 1—2 шва тончайшим кетгутом между крыльными хря-

щами (в области их арок и медиальных ножек). Отвернутый вверх лос-

кут жировой клетчатки возвращают на свое место (что способствует

созданию округлости кончика носа) и укрепляют его одним швом. Для

придания выпуклости крыльному хрящу необходимо сделать на нем

скальпелем ряд мелких сквозных насечек.

в) Устранение резкой уплощенности в области треугольного хряща

производится с помощью тонкой пластинки гомо- или аутохряща, поме-

щаемой под кожу в область деформации. Аутохрящ лучше брать из

ушной раковины. Если имеется небольшое укорочение кожного отдела

перегородки, накладывают 1—2 шва на края кожной раны перегородки

в поперечном направлении. Кожу сшивают волосом.

г) Устранение неправильного положения основания крыла и мягких

тканей входа в нос. Под местной анестезией иссекают рубец на коже

верхней губы и отпрепаровывают края кожи. Рассекают рубец на мышце.

Мягкие ткани основания крыла носа отслаивают от грушевидного от-

верстия узким распатором, заходя им за основание крыла и отделяя по-

следнее для того, чтобы крыло носа легко можно было сдвинуть к сред-

ней линии. Затем с помощью двойнэй капроновой или шелковой нити,

вдетой в крупную хирургическую иглу, накла-

дывают шов между крылом носа и основанием

хрящевой перегородки. При этом вкол иглы

делают между крылом носа и щекой, а вы-

кол — на перегородке носа со здоровой сто-

роны. Концы нитей во избежание пролежней

лучше укрепить на маленьких марлевых ва-

ликах. Если у входа в нос имеется резкое запа-

дение тканей, то под крылом носа выкраивают

треугольный лоскут. На коже перегородки

носа производят линейный разрез, в который

вшивают этот треугольный лоскут (рис. 107).

После операции крыло и ноздря прини-

мают правильное положение, а мягкие ткани

у основания входа в нос в результате переме-

щения кожного треугольного лоскута стано-

вятся на один уровень с аналогичным участ-

ком здоровой стороны.

130

Следует отметить, что при резкой атрофии кости в области груше-

видного отверстия основание крыльного хряща бывает иногда настолько

резко запавшим, что для поднятия его приходится через тот же разрез

кожи, через который производилась отслойка основания крыла носа,

вводить гомохрящ соответствующей толщины. В полость носа помещают

тампоны таким образом, чтобы один из них, помещенный со здоровой

стороны, надавливал на мобилизованную хрящевую перегородку носа,

а другой, помещенный под уплощенный крыльный хрящ, максимально

поднимал его кверху.

Тампоны удаляют на 7—8-е сутки (меняют их через 2—3 дня). Швы

снимают на 5—6-е сутки (рис. 108).

Учитывая, что при устранении указанных деформаций обычно при-

ходится иметь дело с их комбинацией, оперативное вмешательство по

поводу изменения формы губы, крыла носа и его кончика лучше про-

изводить одновременно и в такой последовательности:

1) разрез по переднему краю четырехугольного хряща;

2) отпрепаровка слизистой оболочки и надхрящницы от хрящевого

отдела перегородки носа;

3) перемещение четырехугольного хряща в правильное положение

путем отсечения его от костного отдала перегородки; швы на рану;

4) разрез кожи кончика носа по Рауэру и отпрепаровка ее 'в об-

ласти хрящевого отдела носа;

5) отпрепаровка и мобилизация уплощенного крыльного хряща и

укрепление этого хряща в правильном положении с помощью швов;

6) нанесение насечек на мобилизованном крыльном хряще;

7) устранение уплощенности треугольного крыльного хряща с по-

мощью хрящевого трансплантата и наложение швов на кожную рану

носа;

131

8) иссечение рубца кожи верхней губы;

9) рассечение мышцы и мобилизация основания крыла носа со

стороны расщелины и укрепление основания крыла носа в правильном

положении с помощью шва;

10) устранение глубокого расположения основания крыла носа с по-

мощью хрящевого трансплантата;

11) устранение западения мягких тканей у входа в нос с помощью

перемещения кожного лоскута;

12) окончательное формирование губы с послойным наложением

швов на рану.

Д Е Ф О Р М А Ц И И И  Д Е Ф Е К Т Ы

У Ш Н Ы Х  Р А К О В И Н

В настоящем разделе мы будем касаться лишь тех дефектов и де-

формаций наружного уха, устранение которых не требует больших опе-

ративных вмешательств, являющихся областью восстановительной хи-
рургии.

Ушная раковина относится к числу тех немногих органов, дефекты

и деформация которых беспокоят больного не с точки зрения наруше-

ния их функции, а в связи с косметическим недостатком.

Наличие отклонений формы или недостаток тканей ушной раковины

нередко является причиной психических переживаний. У детей урод-

ливое ухо часто является предметом обидных прозвищ, причиняющих

этим ребятам и их родителям моральные переживания. Дети становятся

замкнутыми, необщительными, плохо успевают в учебе и чувствуют

себя «хуже других». Постоянное состояние депрессии тормозит интел-

лектуальное развитие ребенка и может привести к психическим рас-

стройствам, наблюдающимся в практике. Между тем не только дети, но

и взрослые страдают из-за неправильности формы ушных раковин. Ин-

тересно отметить, что даже женщины, имеющие возможность скрыть

недостатки ушных раковин при помощи волос, нередко обращаются за

помощью к хирургу.

Все сказанное свидетельствует о том, что вопросы коррекции уш-

ных раковин важны не только с косметической точки зрения, но также

с целью предупреждения и лечения связанных с этим расстройств нерв-

ной системы, в особенности у детей.

Ушная раковина представляет собой своеобразной формы хрящевую

воронку, дно которой переходит в наружный слуховой проход. На ра-

ковине различают наружную (переднюю) поверхность — вогнутую и

медиальную (заднюю), обращенную к черепу поверхность — выпуклую.

Скелет верхних двух третей раковины составляет эластический хрящ,

который и придает чрезвычайно сложную форму ушной раковине. Ниж-

няя треть — «мочка» — не содержит хряща и образована двумя листками

132

кожи, между которыми находится жировая клетчатка. Свободный край

раковины, завернутый на ее переднюю поверхность, образует завиток.

Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым про-

ходом, называется ножкой завитка. Нижний конец его называется хво-

стовым отделом, переходящим в мочку уха.

Параллельно завитку на вогнутой поверхности раковины располо-

жено второе возвышение — противозавиток, который ограничивает

углубление ушной раковины. Противозавиток вверху расходится, обра-

зуя две ножки — нижнюю (переднюю) и верхнюю (заднюю), между

которыми находится треугольная ямка.

Завиток и противозавиток разделены ладьевидной ямкой. Кпереди

от противозавитка находится углубление ушной раковины, разделенное

ножкой завитка на два отдела. Спереди углубление ограничено высту-

пом — козелком, сзади — противокозелком. Козелок и противокозелок

разделены вырезкой.

Форма, величина и положение ушной раковины подвержены инди-

видуальным колебаниям. В основном различают врожденные и приоб-

ретенные деформации ушных раковин.

Врожденные деформации

ушных раковин

Врожденные деформации крайне разнообразны, но все же их можно

объединить в следующие группы: увеличенная ушная раковина, недо-

развитая ушная раковина, оттопыренные или торчащие уши, остроко-

нечные уши, складывающиеся уши, привески уха, расщепления и сра-

щения.

Увеличение

ушной раковины (макротия)

Ненормальное увеличение ушной раковины (макротия) может быть

выражено либо увеличением всей раковины, либо увеличением отдель-
ных ее частей, причем увеличение бывает чаще за счет верхней поло-

вины ушной раковины.

Уменьшить такую ушную раковину можно способом Тренделен-

бурга. Операция заключается в иссечении треугольного куска ушной
раковины через все слои, начиная от наружного края до ножки завитка.
Для устранения выпуклости, которая получается у верхушки треуголь-

ника, иссекают дополнительно два треугольных кусочка, по обе сто-

роны, как показано на рис. 109. Края раны тщательно сшивают. Целе-

сообразно накладывать кетгутовые швы на надхрящницу задней по-
верхности раковины во избежание расхождения хрящей в дальнейшем,
так как по линии разреза хряща образуется только фиброзная спайка.

133

Нередко макротия сочетается с от-

топыренностью ушных раковин. В этих

случаях дополнительные треугольные

участки хряща следует иссекать по

ходу противозавитка и его нижней

ножки, продлив разрезы хряща в этих

направлениях. Наложение матрацных

швов на хрящи с задней поверхности

по линии разреза противозавитка и

нижней ножки позволяет прижать

ушные раковины. При увеличении

только верхнего отдела ушной рако-

вины хороший результат дает способ

Герзуни (Gersuny), при котором через

все слои ушной раковины под завит-

ком иссекают серпо-

видный участок, на-

чиная от самого высокого места завитка до нижнего

конца его. При этом способе рубцы совершенно не

видны (рис. 110).

Эйтнер предлагает для уменьшения ушной рако-

вины иссечение всех слоев раковины в верхней части

и в области мочки, как указано на рис. 111.

Лоренц при врожденном увеличении ушной рако-

вины предлагает свой метод: край раковины в верхнем

отделе рассекают у основания. Разрез продолжают дуго-

образно в раковину под завитком, в результате чего

Р и -

При всех случаях иссечения уча-

стков ушной раковины с иссечением

части завитка лучше в области завит-

ка выкраивать небольшой треуголь-

ный лоскут на одной стороне разреза

и вшивать его в разрез на противо-

положной стороне, что позволяет соз-

дать плавный переход (рис. 113).

Иозеф в случае увеличения мочки

иссекает клиновидный участок во всю

толщу, сшивая оставшиеся части

через все слои. Большую мочку, которая свисает в виде фартука

(рис. 114), он уменьшает, иссекая клиновидный участок и дополнитель-

ный треугольник по линии медиального разреза (рис. 115).

Недоразвитие

ушной раковины

(микротия)

Различают три степени микротии. При микротии первой степени уш-

ная раковина и ее отдельные части имеют более или менее нормальное

строение, но несколько уменьшены. При микротии второй степени ушная

раковина представлена только валиком, напоминающим завиток; при

третьей степени микротии на месте ушной раковины имеются бесфор-

менные комочки.

134

135