Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 14

(рис. 83, в). В области щеки выкраивают лоскут кожи на питающей

ножке, расположенной у основания крыла носа. Концевая часть ло-

скута по своей форме должна соответствовать форме раны на кончике

носа (рис. 83, г). Для этого, производя верхний разрез на щеке, целе-

сообразно выкроить небольшой дополнительный клин кожи, который

после перемещения лоскута на место должен совпасть с соответству-

ющей раной на перегородке носа (рис. 83, д).

В случае значительного уплощения кончика носа кожу в нужном

месте необходимо взять с избытком клетчатки, чтобы придать таким

образом выпуклость кончику носа (рис. 84).

При условии хорошего приживления лоскута, восстановления нор-

мального цвета кожи через 15—16 дней можно произвести второй этап

операции — отсечение питающей ножки и пластику кончика носа. Для

этого лоскут рассекают с таким расчетом, чтобы большая часть его

оставалась на кончике носа. На щеке под основанием остатка ножки по

направлению послеоперационного рубца иссекают грануляционную ткань

и частично кожу в виде небольшого клина, основание которого обраще-

но в сторону лоскута. Кожу остатка ножки расправляют при помощи

нескольких продольных разрезов, производимых со стороны гранули-

рующей раны. Затем избытки кожи соответственно форме клиновидной

раны, образованной на щеке, иссекают, лоскут укладывают на место и

фиксируют швами. Следует тщательно расправлять ткани и удалять

рубцовые складки на месте питающей ножки лоскута. В противном слу-

112

чае там может остаться выбухание кожи, которое в дальнейшем потре-

бует дополнительной операции.

В области кончика носа рану под лоскутом на материнской почве

освежают и мобилизуют края, затем иссекают грануляционную ткань,

часть клетчатки и кожи подшитого лоскута соответственно форме раны

носа. ^Следует, однако, стремиться сохранить некоторый избыток под-

шитой кожи, учитывая тенденцию ее к сокращению в будущем. Некото-

рое выбухание кончика носа по мере сокращения кожи уменьшается,

исчезает, и нос принимает в большинстве случаев нормальную форму.

Иногда выбухание не исчезает полностью, и может потребоваться до-

полнительная операция, однако спешить с этим не следует; операцию

производят не раньше чем через год после коррекции носа.

Небольшие дефекты кончика носа, когда самая выступающая его

часть уплощена незначительно, можно заместить путем свободной пере-

садки кожи. Выстилку при этом образуют из окружающих тканей,

а наружную часть раны закрывают лоскутом кожи во всю толщу, вы-

кроенным в заушной области (рис. 85, а, б).

Предложенный К. П. Сусловым метод свободной пересадки участка

ушной раковины для восстановления крыла носа начал успешно приме-

няться также и для пластики кончика носа. Кусочки ушной раковины

(кожа и хрящ) лучше всего пересаживать на выстилку, образованную из

тканей, опрокинутых с краев дефекта.

Значительно обогатились способы пластики кончика носа после

предложения филатовского стебля. Так, М. С. Рабинович рекомендовал

дефекты кончика носа замещать Т-образным стеблем с шеи. По мнению

8 — Косметические операции лица

113

многих хирургов, лучшим материалом для пластики кончика носа в на-

стоящее время является филатовский стебель (А. Э. Рауэр, Н. М. Ми-

хельсон, Ф. М. Хитров, Н. Н. Блохин). Наиболее целесообразно в этих

случаях пользоваться филатовским стеблем с груди у мужчин и с плеча

у женщин. Стебель из этих участков удобен тем, что кожа здесь тонкая

и близка по цвету к коже лица. Кроме того, стебель из указанных об-

ластей можно сразу переносить к дефекту, чем сокращается лечение.

Пластику кончика носа производят при помощи дубликатуры кожи

из филатовского стебля по Хитрову.

Подробности этих операций, относящихся к разделу восстанови-

тельной хирургии, описаны в соответствующих работах.

Дефекты кожной части

перегородки носа

Раньше для восстановления перегородки хирурги пользовались лос-

кутами кожи, выкроенными в области лба, а также на спинке или боко-

вых поверхностях носа (Диффенбах, Ю. К. Шимановский, Иозеф). Позже

большинство методов было основано на заимствовании тканей из верх-

ней губы. Так, Диффенбах для пластики перегородки носа выкраивал

лоскут в области фильтрума во всю толщу верхней губы и подшивал

к кончику носа так, чтобы кожа была обращена кнаружи.

Иозеф, оперируя таким образом, предварительно подсаживал под

кожу губы костную пластинку из болыпеберцовой кости. Спустя неко-

торое время он выкраивал лоскут, включающий пластинку кости, на

раневую поверхность его пересаживал кожу по Тиршу и укладывал на

прежнее место. После приживления кожи лоскут подшивали к кончику

носа. Рану в области верхней губы закрывали небольшим лоскутом

кожи, взятым со щеки.

А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон восстанавливали перегородку носа

при помощи мостовидного лоскута со щеки. Раневую поверхность лос-

кута закрывали свободным лоскутом кожи по Тиршу. После приживле-

ния кожи нижний конец лоскута отсекали и подшивали к кончику носа,

затем верхний конец переносили на губу.

В 1910 г. Лексер предложил замещать дефекты перегородки носа

лоскутом из слизистой оболочки верхней губы. Лоскут после выкраива-

ния сворачивали в трубку и, проводя через сквозное отверстие у основа-

ния губы, подшивали к кончику носа.

Существенным недостатком приведенных способов восстановления

перегородки носа является неизбежность дополнительных рубцов в об-

ласти верхней губы, щеки или спинки носа.

Небольшие дефекты кожной части перегородки носа можно также

заместить путем свободной пересадки части мочки уха.

114

В настоящее время многие хирурги для восстановления перегород-

ки носа пользуются тонким филатовским стеблем. 3. И. Карташев обра-

зовывал перегородку носа при помощи круглого стебля с плеча.

А. Э. Рауэр (1936) для пластики носовой перегородки применял тонкий

филатовский стебель с предплечья. Вначале он подшивал ножку стебля

на ^верхнюю губу, для чего на конце стебля снимал манжетку кожи дли-

ной 3—4 мм. Оставшаяся культя из жировой клетчатки втягивалась

швом в линейный разрез на верхней губе. Концы этого шва выводили

на кожу по соседству с раной и завязывали на валике. Спустя 2—3 неде-

ли вторую ножку стебля подшивали к кончику носа.

В 1956 г. при операции у больной с дефектом перегородки и дефор-

мацией крыльев носа после волчанки, воспользовавшись идеей, выска-

занной проф. Ф. М. Хитровым, мы применили следующий способ пла-

стики перегородки носа из филатовского стебля. На внутренней поверх-

ности левого предплечья из ленты кожи размером 2,5X7 см сформиро-

вали филатовский стебель. Через 2 недели периферическая ножка стебля

в виде развилки была перенесена на верхнюю губу (рис. 86, а). Руку

фиксировали к голове с помощью гипсовой повязки. Спустя 2 не-

дели филатовский стебель был отсечен от руки. По краю кончика и

крыльев носа произведены разрезы, освобождены подвернутые рубца-

ми края крыльев и кончика носа, после чего на внутренней поверхности

крыльев и кончика носа возникла довольно широкая раневая поверх-

ность.

Конец филатовского стебля рассечен продольно на две части до

необходимой высоты перегородки носа. После удаления на нем избытка

кожи стебель в виде развилки вшит в рану кончика и крыльев носа

(рис. 86, б). Боковые части стебля выстлали собой внутреннюю поверх-

ность крыльев и кончика носа.

115

В послеоперационном периоде на протяжении 7—10 дней в носовые

ходы вводили резиновые трубки и полость носа заполняли марлевыми

тампонами для формирования внутренней выстилки крыльев носа.

Применение расщепленной ножки филатовского стебля позволяет

одновременно с восстановлением перегородки носа устранить деформа-

цию крыльев и кончика носа, что обычно трудно сделать, пользуясь

другими способами.

Д Е Ф О Р М А Ц И И  Г У Б

Деформации губ бывают как врожденные, так и приобретенные.

Преобладающее число деформаций губ может быть устранено только

оперативным путем.

Прежде чем приступить к операции, следует определить, какой

отдел губы изменен и нуждается в исправлении. Важно обращать вни-

мание, в частности, на соотношение верхней губы и носа, так как часто

из-за увеличенных размеров носа создается впечатление недостатка

губы, которого в действительности нет, а просто перегородка носа распо-

лагается очень низко. В таких случаях укорочение носа или перемеще-

ние перегородки дает наилучший косметический результат.

Операции исправления губ относительно просты, но требуют тща-

тельного соблюдения симметрии и высокой точности. Разрезы при таких

операциях следует по возможности располагать со стороны полости

рта. Однако в ряде случаев наружные разрезы неизбежны.

Существенное значение при исправлении губ имеет правильное и

точное сопоставление краев кожи и красной каймы губ. Невыполнение

этого правила ведет к возникновению значительного косметического не-

достатка.

Неудобством, связанным с операциями на губе, является необходи-

мость приема больными пищи, что важно учитывать при определении

объема операции. Питание больных после вмешательства на губах часто

осуществляется при помощи специальных поильников или через трубку

жидкой или полужидкой пищей.

Врожденные деформации губ

К изменениям формы губ врожденного характера относятся утол-

щенная губа или красная кайма, высокая губа, увеличенная ротовая

щель, свищи губ и др.

У т о л щ е н н а я  г у б а . Размеры губы могут превышать обычную

норму во всех отделах или только в области красной каймы.

К кажущемуся утолщению верхней губы относится так называемая

д в о й н а я  г у б а . Она имеет вид складки слизистой оболочки, идущей

параллельно розовой кайме губы и обуслов-

ленной образованием свисающей складки

слизистой оболочки и подслизистой ткани

вследствие врожденного избытка их.

Избытки тканей по типу двойной губы

чаще всего встречаются на верхней губе

в виде двустороннего утолщения. Значи-

тельно реже наблюдается одновременно

верхняя и нижняя или только нижняя

двойная губа. Нам пришлось оперировать

больного с двойной верхней губой только

на одной стороне, что встречается крайне

редко. Двойная губа обнаруживается обычно при разговоре, улыбке и

других движениях губ.

Общепринятый способ коррекции двойной губы состоит в иссечении

избытка слизистой оболочки и подслизистой ткани в виде клина, иду-

щего горизонтально от одного угла рта до другого. Перед операцией сле-

дует точно обозначить границы избыточных тканей губы. Поэтому еще

до введения обезболивающего раствора краской намечают точки в ме-

стах наибольшей ширины выбуханий и у углов рта. Губу во время опе-

рации удерживает ассистент, сдавливая и растягивая углы рта двумя

руками при помощи указательных и больших пальцев. Иссекают обыч-

но две полосы слизистой оболочки, по форме напоминающие овал с тон-

кой перемычкой в области уздечки губы (рис. 87).

Необходимо удалять строго симметрично одинаковые участки тка-

ней как по площади, так и в глубину.

Фиксация губы во время операции пальцами в отличие от фиксации

различными зажимами удобнее в том отношении, что ткани не травми-

руются и имеется возможность спокойно и последовательно перевязать

все кровоточащие сосуды. Рану

зашивают отдельными узловатыми

швами из кетгута, причем вначале

накладывают швы (не срезая кон-

цов) по средней линии и в углах

рта. Растянув затем рану между

указанными швами, надкладывают

остальные швы. Можно также

зашивать рану частым непрерыв-

ным швом, который очень удобен

при этой операции.

Из осложнений, встречающихся

после операции двойной губы, сле-

_ . . . - ,/ - •

дует отметить остаточные выбуха-

ния слизистой оболочки главным

образом в области углов рта, тре-

бующие повторного вмешательства.

117

При  у т о л щ е н и и  в с е й

к р а с н о й  к а й м ы  г у б ы для

коррекции иногда бывает доста-

точно иссечь соответствующий

овально-вытянутый участок тка-

ней губы, несколько отступя от

ее края и параллельно ему

(рис. 88). Значительно реже при

сильном утолщении и отвисании

губы показано комбинированное

удаление тканей губы в двух на-

правлениях: в поперечном на-

правлении иссекают соответству-

ющий клиновидный участок во

всю толщину губы, а в продоль-

ном — овальный участок слизи-

стой оболочки и частично мы-

шечной ткани. Схема такой опе-

рации по Иозефу представлена на рис. 89. Прибегать к такой операции

следует только в случаях значительно выраженной деформации губы.

Например, в некоторых случаях она бывает показана при утолщении

и увеличении нижней губы при ангиомах.

Наблюдаются иногда деформации

нижней губы, характеризующиеся

чрезмерным отвисанием губы без зна-

чительного утолщения. В частности,

такая деформация отмечается в слу-

чаях длительно существующего дву-

стороннего паралича лицевого нерва.

Для коррекции такой губы можно

рекомендовать клиновидное иссече-

ние тканей губы в средней ее части.

Обычно края раны послойно сши-

вают встык. Между тем наблюдения

показали, что впоследствии на месте

удаленного участка нередко обра-

зуется втянутый рубец и' губа в этом

участке оказывается короче. Преду-

предить этот недостаток можно дву-

мя способами:

1) после клиновидной резекции

губы образовывать на месте видимой

части красной каймы дополнительно

два встречных треугольника и взаим-

но перемещать их, как показано на

рис. 90, в, г;

118

2) в момент клиновидной

резекции губы на месте

красной каймы с одной сто-

роны оставлять клиновид-

ный участок слизистой обо-

лочки, а с другой — допол-

нительно удалять соответ-

ствующей формы участок

слизистой оболочки с таким

расчетом, чтобы линия швов

на красной кайме и на коже

не совпадала.

Эта операция показана

на рис. 90, а, б.

В некоторых случаях при необходимости одномоментного уменьше-

ния обеих губ можно иссечь клиновидные участки кожи, мышц и крас-

ной каймы. На верхней губе такие участки удаляют по обеим сторонам

от фильтрума, начиная от дна носового хода до края губы. На нижней

губе клин иссекают по средней линии (рис. 91). Следует указать, однако,

что прибегать к наружным разрезам, рубцы после которых трудно

скрыть, рекомендуется только в исключительных случаях при наличии

достаточно определенных показаний к операции.

В ы с о к а я  в е р х н я я  г у б а . Высоту верхней губы можно считать

увеличенной в тех случаях, когда во время открывания рта или разго-

вора коронки верхних зубов не видны или верхняя губа даже закрывает

режущие края нижних зубов.

Для уменьшения высоты губы обычно иссекают сквозные полосы

кожи в горизонтальном направлении выше красной каймы. Чтобы рубцы

5ыли менее заметными, мы иссекали полосу кожи у самого основания гу-

бы. Разрез при этом идет по верхней границе губы у основания крыльев,

частично вдаваясь на перегородку носа, как представлено на рис. 92.

Полосу кожи и подлежащие мышцы удаляют вплоть до слизистой

оболочки, сохраняя последнюю.

Ширина иссекаемой части кожи

зависит от степени избыточной

высоты губы и намечать ее сле-

дует до операции. Мышцы ниж-

ней части губы двумя швами из

кетгута подшивают к клетчатке

и мышцам у основания крыльев

носа. Клин кожи, образованный на

верхней губе по средней линии,

вшивают в соответствующее

углубление на перегородке носа.

Затем зашивают остальные уча-

стки раны.

119