Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 12

вверх. В тоннель помещают заготовленную стропилку из гомохряща

(рис. 68, б), которая представляет собой столбик шириной 4—5 мм и тол-

щиной 2—3 мм. Длина ее зависит от расстояния между передней носо-

вой остью верхней челюсти и приподнятыми до нормального положения

арками крыльных хрящей (обычно от 1,5 до 2,5 см). Поднятые крыль-

ные хрящи сшивают над стропилкой несколькими кетгутовыми швами

(рис. 68, в).

Только после этого приступают к формированию вкладыша для

устранения западения, которое становится значительно более выражен-

ным в результате «выдвижения» вперед кончика носа. Трансплан-

тат, помещенный в область западения, доводят нижним концом только

94

до крыльных хрящей. Верхний конец трансплантата помещают или

поднадкостнично (на носовые кости), или под них (рис. 69, а, б).

Т о т а л ь н ы е  и с к р и в л е н и я  н о с а . Тотальное искривление носа,

т. е. искривление, распространяющееся на костный и хрящевой отделы,

представляет собой наиболее частую деформацию.

Основой восстановления формы и функции носа при тотальных ис-

кривлениях являются корригирующие операции как на перегородке, так

и на костях наружного носа. В. Н. Павлов-Сильванский еще в 1912 г.

сообщил о результатах оперативного вмешательства у 12 больных с то-

тальными искривлениями носа. Коррекцию этих деформаций он произ-

водил с обязательным вмешательством как на костях наружного носа,

так и на перегородке. В клинике В. И. Воячека отказались от устране-

ний искривлений по способу Иозефа (без вмешательств на искривлен-

ной носовой перегородке), так как этот способ, хотя и предусматривает

длительное ношение специального аппарата для удержания костных от-

ломков в послеоперационном периоде в правильном положении, наибо-

лее часто дает рецидивы (А. М. Андреев, 1934). Ф. А. Попов (1951) сооб-

щает, что коррекция искривлений носа по способу Иозефа (без вмеша-

тельств на перегородке) дает 33 % рецидива.

Во всех доступных нам работах, вышедших за последние годы, ука-

зывается на необходимость вмешательства при искривлениях в костном

и хрящевом отделах носа как на перегородке, так и на костях наружного

носа. Однако до сих пор нет единого мнения относительно последова-

тельности этих вмешательств. Значительное большинство хирургов

(И. Ф. Бохон, А. М. Андреев, В. И. Воячек, Селтцер и др.) рекомен-

дуют оперативную коррекцию при тотальных искривлениях носа начи-

95

нать с вмешательств на перегородке. Некоторые хирурги (Селинджер,

Соммер) начинают коррекцию искривленного носа с остеотомии или про-

изводят одновременное вмешательство как на костях наружного носа,

так и на хрящевой части перегородки.

Восстановление носового дыхания и формы носа, другими словами,

вмешательства на костном и хрящевом отделе носа, мы производим, как

правило, одноэтапно (рис. 70, а, б). В случае двухэтапного устранения

искривления, к чему мы прибегаем очень редко (только в случаях, тре-

бующих полного удаления четырехугольного хряща), операцию следует

начать с вмешательства на перегородке, а через 2—3 недели произвести

остеотомию костей.

Методы оперативных вмешательств при искривлениях носа в кост-

ном и хрящевом отделах зависят от вида деформации и складываются

из коррекции костного и хрящевого отделов носа, описанных ранее

в соответствующих отделах. При незначительных искривлениях за счет

смещения кнутри одной боковой стенки носа деформацию можно корри-

гировать с помощью трансплантата, помещенного под надкостницу в об-

ласть смещения. Техника .этой операции такая же, как и при устранении
западения носа.

В заключение следует подчеркнуть важность сохранения нормаль-

ного строения слизистой оболочки полости носа (при эндоназальных

вмешательствах) для полноценной его функции. В связи с этим при эн-

доназальных операциях, связанных с необходимостью произвести разрез

слизистой оболочки, следует добиваться плотного сведения краев раны

при помощи швов. Необходимо воздерживаться от широкой отслойки

слизистой оболочки на перегородке носа, так как это в последующем
ведет к ее атрофии.

96

П о с л е о п е р а ц и о н н о е  в е д е н и е  б о л ь н ы х с  и с к р и в л е -

н и е м  н о с а . Описанные выше методы устранения искривлений носа,

основанные на принципах полной мобилизации его костно-хрящевого

скелета, в значительной мере гарантируют сохранение фрагментов этого

скелета в правильном положении без применения специальной фикси-

рующей аппаратуры.

Исходя из этого, для удержания отломков костей носа после опера-

ции в правильном положении мы пользуемся только коллодийной по-

вязкой, которую удерживаем 10—12 дней (наружная фиксация), а также

передней тампонадой носа (внутриносовая фиксация). Тампонада носа

осуществляется с помощью марлевых полосок шириной 1,5 см, смазан-

ных 5% синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом со стреп-

тоцидом. Первую смену тампонов лучше производить не ранее 3-го дня

после операции, чтобы не сместить костные и хрящевые фрагменты.

Тампоны удаляют на 5—8-е сутки. Следует учесть, что рецидивы ис-

кривления обычно зависят от недостаточно полного переформирования

костно-хрящевого скелета носа.

Повторную операцию, при необходимости, можно произвести через

3—4 недели.

Комбинированные деформации носа

Комбинированные деформации представляют наиболее значитель-

ные изменения формы носа и особенно часто сопровождаются выражен-

ными функциональными нарушениями. Эти деформации, как правило,

являются следствием травмы, ведущей к смещению отломков костей

и хрящей носа одновременно в нескольких направлениях.

Мы различаем следующие основные виды комбинированных дефор-

маций носа: 1) искривление носа с западением; 2) искривление носа

с горбом; 3) западения носа с горбом; 4) западения с горбом и искривле-

нием носа.

Наибольшее обезображивание носа отмечается при комбинации всех

трех основных видов стойких деформаций: искривление, западение и

горб. При этой деформации в измененном положении находятся обыч-

но почти все анатомические части носа: носовые кости, лобные отро-

стки верхней челюсти, треугольные, крыльные и четырехугольный

хрящи.

Нарушение носового дыхания при комбинированных деформациях

носа в связи с особенно грубыми изменениями хрящевой части перего-

родки выражено значительно резче, чем при других видах дефор-

мации.

Методы оперативных вмешательств при комбинированных дефор-

мациях носа складываются из отдельных способов хирургического лече-

ния более простых деформаций, описанных выше в соответствующих

7 — Косметические операции лица

97

разделах (искривления, западения, горбины). При комбинированных де-

формациях носа восстановительные операции не всегда удается выпол-

нить в один этап.

Больные, подвергающиеся многократному оперированию, значитель-

но резче реагируют на малейшие неприятные ощущения при повторных

вмешательствах. С другой стороны, необходимо учитывать неизбежное

развитие после первой операции рубцовой ткани, которая в значитель-

ной степени затрудняет выполнение последующего этапа.

Учитывая эти обстоятельства, при комбинированных деформациях

носа необходим особенно тщательный анализ имеющихся нарушений для

того, чтобы выработать наиболее целесообразный план последователь-

ности восстановления формы и функции носа.

1.  У с т р а н е н и е  и с к р и в л е н и я  н о с а с  з а п а д е н и е м . Вос-

становительная операция при этом виде деформации производится одно-

или двухэтапно в зависимости от локализации искривления и причины

функциональных изменений.

При деформациях, сопровождающихся изменениями перегородки

носа, рекомендуется восстановление функции и формы носа произвести

в два этапа. В первый этап производят устранение искривления носа

(в том числе и вмешательство на перегородке), а во второй этап ликви-

дируют западение и, если это необходимо, помещают трансплантат в пе-

регородку носа (рис. 71).

Соединение этих операций в один этап нецелесообразно в связи

с возможностью инфицировать гомохрящ в результате длительного

манипулирования в полости носа, неизбежного' при вмешательстве на

перегородке.

98

При западении и искривлении только костного отдела операцию

производят одноэтапно, если искривление нерезко выражено и для его

устранения достаточно произвести сбивание костного выступа долотом

и введение подкожно трансплантата. Точно так же оперативная коррек-

ция этой деформации производится одноэтапно, если искривление устра-

няется с помощью трансплантата.

В тех случаях, когда искривление костного отдела более резко вы-

ражено и остеотомия костей носа неизбежна, мы рекомендуем устранять

деформацию в два этапа, начав ее с остеотомии, а спустя 1—2 месяца

устранить западение при помощи пересадки хряща.

2.  У с т р а н е н и е  и с к р и в л е н и я  н о с а с  г о р б о м . При комби-

нации горбины со значительным искривлением хрящевого отдела носа,

вызванным грубой деформацией четырехугольного хряща (что требует

его резекции), оперативное восстановление необходимо начать с удале-

ния горбины (рис. 72, а, б). В противном случае может появиться опас-

ность западения спинки носа в хрящевом отделе в связи с удалением

во втором моменте операции вместе с горбиной мостика хрящевой пере-

городки, оставленного у спинки носа после резекции перегородки по

Киллиану.

3.  У с т р а н е н и е  з а п а д е н и я  н о с а с  г о р б о м . Коррекция этих

деформаций может быть произведена одноэтапно — методами, описан-

ными выше в соответствующих разделах (если нет нарушения носового

дыхания, связанного с деформацией четырехугольного хряща, которая

требует самостоятельного вмешательства).

4.  У с т р а н е н и е  г о р б а  н о с а с  з а п а д е н и е м и  и с к р и в л е -

н и е м его. Восстановление формы и функции при этих деформациях

(рис. 73, 74), как правило, удается выполнить лишь в два этапа. По-

скольку опасаться западения в хрящевом отделе в этом случае не при-

ходится (так как оно уже есть), мы рекомендуем начинать операцию

с резекции перегородки, которая при этих деформациях бывает на-

столько изменена, что ее для упора будущего носа обычно использовать
не удается.

Таким образом, план последовательности операции будет таким:

первый этап — устранить искривление и горб носа, второй этап (через

1—1 '/2 месяца) — устранить западение. Оба момента описаны выше.

100

Д Е Ф Е К Т Ы НОСА

К хирургу-косметологу нередко обращаются больные с дефектами

концевого отдела носа. Причиной таких дефектов являются перенесенная

травма, воспалительные заболевания (волчанка, корь), а также послед-

ствия удаления опухолей и др. В большинстве случаев это частичные

или полные дефекты крыльев, кончика или перегородки носа. Дефекты

эти, не причиняя функциональных расстройств, носят в основном кос-

метический характер.

Прежде чем решить, каким способом замещать недостающие части

носа, необходимо учесть ряд важных обстоятельств. Следует принять во

внимание причину и время, которое прошло после образования дефекта

носа, общее состояние организма и состояние тканей, окружающих де-

фект.

Если после повреждения прошло мало времени, края дефекта ин-

фильтрированы и условия для приживления тканей неблагоприятные,

если организм больного ослаблен перенесенным общим заболеванием или

другой причиной, то рассчитывать на успех восстановительной операции

трудно и вмешательство необходимо отложить.

Дефекты носа, образовавшиеся после травмы, укуса и других причин

подобного характера, можно устранять или непосредственно после трав-

мы (до 24 часов, так называемая первичная пластика), или после полного

заживления раны. Известно, что чем больше прошло времени после эпи-

телизации раны, тем лучше условия для приживления тканей. Мы счи-

таем, что оперировать можно не раньше 10—12 месяцев после поврежде-

ния, когда исчезнет инфильтрация тканей по краю дефекта и процесс

рубцевания заканчивается.

В отдельных конкретных случаях, в зависимости от местных усло-

вий и предполагаемого метода операции, сроки вмешательства могут быть

сокращены. И наоборот, у больных с дефектами после специфических

воспалительных процессов (волчанка, пендинская язва, состояние после

удаления опухолей и рентгенотерапии и др.) сроки восстановительных

операций должны быть значительно отдалены и устанавливаться инди-

видуально при консультациях соответствующих специалистов.

Приступая к оперативному замещению дефекта носа, необходимо хо-

рошо изучить его особенности. Следует учесть локализацию, размеры,

состояние краев дефекта и окружающих тканей.

Помимо недостатка тканей, сохранившиеся части носа могут быть

неправильно расположены и смещены рубцами, что имеет существенное

значение при выборе наиболее подходящего способа операции.

Вопросом устранения дефектов концевой части носа хирурги зани-

мались давно. Предложено для этой цели большое число способов. Часть

из них устарела и теперь не применяется. Поэтому мы будем касаться

только тех оперативных методов, которые в настоящее время в прак-

тике хирургов используются наиболее часто.

101