Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 10

отростка, однако его конфигурация в значительной мере зависит и от

обонятельных ямок. Выступающий вначале сверху носо-лобный от-

росток (который образуется выступом переднего мозга) постепенно раз-

деляется двумя овальными вдавлениями (обонятельными ямками). Те

части носо-лобного отростка, которые находятся по бокам обонятель-

ных ямок, называются латеральными носовыми отростками.

Часть носо-лобного отростка, находящаяся между двумя обонятель-

ными ямками, называется медиальным носовым отростком.

Зачаток носовой перегородки образуется таким образом, что от

медиальных носовых отростков вырастают две пластинки, которые

вначале широко разделены. Затем они сливаются между собой и пре-

вращаются вместе с другими частями черепа в хрящ, а потом частично

окостеневают (В. И. Воячек и др.). Если две носовые пластинки не сли-

ваются, наступает срединная расщелина носа.

Таким образом, различные степени срединной расщелины носа

являются результатом прекращения развития носо-лобного отростка.

Предполагают, что этиологическим моментом, способным вызвать та-

кого рода уродства, могут явиться внутриутробная травма плода,

внутриутробные инфекции плода (корь, краснуха), различные эндо-

кринные нарушения.

Существуют различные степени расщелины носа, начиная с неболь-

шого углубления в виде борозды на кончике и небольшой уплощенно-

сти спинки носа, вплоть до полного раздвоения всего носа. Такие раз-

двоенные носы следует отличать от двойных носов, для которых харак-

терным является наличие 4 ноздрей, 4 (хотя

бы рудиментарных) полостей носа и даже

2 перегородок носа.

Расщелины могут локализоваться в

хрящевом отделе носа или распростра-

няться на костный и хрящевой его отделы.

Различают три степени раздвоенности

(расщелины) носа.

1

* * * степень характеризуется небольшой

бороздой на его кончике, образовавшейся

4иШ| за счет расхождения крыльных хрящей

в области их арок (рис. 51). При этой сте-

•k л*лЯ I ,

 П

ени раздвоенности носа части его костно-

хрящевого скелета обычно не изменены.

• ^ Описанная форма раздвоенности носа

встречается сравнительно часто.

II степень сопровождается значитель-

ным уплощением и расширением спинки

носа в костном и хрящевом отделах (рис. 52).

III степень характеризуется почти пол-

лина носа

 Р

в

еД

хрящевом

С

^т1 ным разделением носа глубокой бороздой

деле. на две половины («нос дога») (рис. 53).

78

При II и III степени раздвоенности

носа имеются значительные изменения его

костного скелета. Носовые кости и лобные

отростки верхней челюсти обычно упло-

щены и недостаточно выражены (особенно

лобные отростки). Часто наблюдается их

асимметричное положение. У корня носа

наблюдается широкое стояние носовых ко-

стей. Между носовыми костями опреде-

ляется углубление (борозда) в связи с от-

сутствием соединения обеих носовых ко-

стей костным швом по средней линии.

Изменения хрящевого отдела носа при

II и III степени его раздвоенности выра-

жаются в том, что крыльные хрящи часто

бывают недоразвиты, о чем свидетель-

ствуют не только их недостаточные раз-

меры, но и значительное истончение самого

хряща. Борозда между арками крыльных

хрящей бывает заполнена жировой тканью.

При II и III степени раздвоенности носа

срединная борозда проходит также через

кожный отдел перегородки носа, так как
разошедшимися оказываются в этих случаях не только арки крыль-

ных хрящей, но и их медиальные ножки. Последнее обстоятельство

приводит к значительному расширению кожного отдела перегородки,

в 2—2'/2 раза шире обычного (рис. 54). В этих случаях медиаль-

ные ножки крыльных хрящей у их основания оказываются вывихну-

тыми в полость носа, закрывая вход в нос и затрудняя носовое

дыхание.

При выраженных формах расщелин носа

медиальные ножки почти полностью заворачи-

***К, Ш§*Чш ваются в полость носа навстречу латеральным

ножкам крыльных хрящей.

Треугольные хрящи, соединенные верхним

отделом у края грушевидного отверстия с разо-

шедшимися костями носа, также оказываются

разъединенными и между ними определяется

борозда. Передний отдел четырехугольного

хряща (у спинки носа), с которым соединяются

треугольные хрящи по средней линии, обычно

не выражен.

Наконец, при полном раздвоении (III сте-

пень) наружный нос полностью разделен глубо-

кой бороздой. В этих случаях каждая половина

включает весь крыльный и треугольный хрящи,

79

а каждая половина кожного отдела перего-

родки включает одну медиальную ножку.

На рентгенограмме придаточные па-

зухи носа обычно не изменены. В случаях

срединных расщелин носа II и III степени

расстояние между глазницами значительно

увеличено и заполнено пневматической

костной тканью (гипертрофия решеток).

Грушевидное отверстие увеличено в попе-

речном диаметре и имеет раздвоенную вер-

шину.

Помимо этих типичных особенностей

разбираемого уродства, срединные расще-

лины носа часто сопровождаются другими

порочными изменениями. Так, часто отме-

чается наличие костной борозды, идущей с каждой стороны от над-

бровных дуг к верхней части лобной кости, выраженные лобные бугры,

башенный череп и пр.

В редких случаях имеются дефекты костей носа, обычно связанные

с наличием мозговых грыж.

У значительной группы больных с выраженной степенью раздвоен-

ности носа отмечалось увеличение расстояния между глазными щелями.

Так, в то время как в норме расстояние между внутренними углами

глаз равно в среднем 2,8 см (у женщин) и 3,5 см (у мужчин), у больных

с раздвоенным носом оно равняется в среднем 4 см у женщин и 4,5 см

у мужчин. Помимо этого, глазные щели иногда располагаются асим-

метрично. Увеличено расстояние и между зрачками до 90 мм. В связи

с отсутствием конвергенции (вследствие большого расстояния между

зрачками) у некоторых больных отмечается расходящееся косоглазие.

Причина гипертелоризма, сопровождающего все случаи выражен-

ных срединных расщелин носа, связана с патологическим развитием

основной кости (усиленное развитие в поперечном направлении боль-

ших и особенно малых ее крыльев).

Раздвоенность носа II и III степени часто сопровождается непра-

вильной формой и положением зубов. Нередко имеется открытый при-

кус, увеличено расстояние между резцами. В редких случаях имеется

начальная форма расщелины верхней губы.

Поскольку невозможно устранить все имеющиеся неправильности

развития, становится очевидным, насколько трудно добиться хорошего

косметического эффекта при II и III степени раздвоенности носа.

О п е р а т и в н о е  в м е ш а т е л ь с т в о с целью устранения раздвоен-

ности носа состоит в следующем. При I степени раздвоенности носа

задача хирурга состоит в устранении борозды, располагающейся только

на кончике носа. После обычного разреза кожи на кончике носа в виде

«птички» кожу кончика носа отслаивают и крыльные хрящи в области

их арки сшивают по средней линии тонким кетгутом. В некоторых

80

случаях с целью сужения кончика носа бывает целесообразно резеци-

ровать жировую клетчатку, заполняющую борозду между крыльными

хрящами.

При II степени раздвоенности носа необходимо устранить расши-

рение носа в костном отделе, раздвоенность и уплощенность кончика

носа, уплощенность спинки носа и раздвоенность и расширение кож-

ного отдела носовой перегородки.

Оперативное вмешательство осуществляется следующим образом:

1. Сужение костного отдела. После разреза кожи на кончике носа

в виде «птички» и отслаивания кожи кончика и спинки производят дву-

стороннюю остеотомию костных боковых стенок носа по трем линиям:

а) между основанием лобного отростка верхней челюсти и точкой, рас-

положенной кпереди от внутреннего угла глаза; б) по линии перехода

боковой стенки в уплощенную спинку носа (от грушевидного отверстия

до корня носа); в) у корня носа, соединяя первые две линии остеото-

мии. Мобилизованные таким образом костные фрагменты боковых сте-

нок носа перемещают к середине.

2. Устранение раздвоенности и уплощенности кончика носа. В связи

с тем что уплощенность кончика носа вызвана в этих случаях недо-

развитием крыльных хрящей и переднего отдела четырехугольного

хряща, обычного сшивания крыльных хрящей по средней линии бывает

недостаточно. С целью коррекции этого недостатка необходимо произ-

вести пластику перегородки носа гомохрящом. После максимальной мо-

билизации крыльных хрящей от подлежащей слизистой оболочки между

их медиальными ножками образуют узкий тоннель до передней носо-

вой ости верхней челюсти, в которой помещают столбик гомохряща,

после чего крыльные хрящи сшиваются над хрящевым трансплантатом.

6 — Косметические операции лица

(Более подробно техника этой операции изложена в разделе устране-

ния искривлений носа).

3. Устранение уплощенности спинки носа производится с помощью

гомохряща, помещаемого в область уплощения носа.

4. Сужение кожного отдела перегородки носа производят путем ис-

сечения эллипсовидного участка кожи по борозде перегородки (рис. 55).

В тех случаях, когда расширение кожного отдела перегородки носа

сопровождается подвывихом медиальных ножек крыльных хрящей во

вход в полость носа, производят иссечение этих отделов медиальных

ножек вместе с участками находящейся над ними кожи.

После операции накладывают на 9—11 дней коллодийную повязку.

Тампоны со стрептоцидом вводят в нос на 2—3 дня.

Оперативное вмешательство при III степени раздвоенности носа

включает все моменты, разобранные выше.

Случаи, когда разбираемый порок сопровождается дефектами костей

носа, черепа и мозговыми грыжами, случаи комбинации более обшир-

ных уродств, как, например, расщелина носа с расщелиной верхней и

нижней челюсти, двойные носы, а также случаи грубого порочного раз-

вития полости носа выходят за рамки косметических вмешательств и

относятся к компетенции нейрохирургов, хирургов челюстно-лицевой
области и оториноларингологов.

П Р И О Б Р Е Т Е Н Н Ы Е

Д Е Ф О Р М А Ц И И НОСА

Искривления носа

Искривления носа наиболее часто являются следствием непра-

вильно сросшихся переломов костей и хрящей, а также результатом

их порочного развития после травмы, перенесенной в детстве.

Наиболее часто искривления возникают при переломах в резуль-

тате смещения отломков костей и хрящей в одну сторону при ударе,
направленном на спинку носа сбоку.

Следует отметить, что процесс костной консолидации при перело-

мах костей носа происходит значительно медленнее, чем при перело-

мах других костей скелета, и наступает много позже клинической

неподвижности костных отломков. Об этом, в частности, свидетель-

ствует хорошо заметная линия перелома, обнаруженная на рентгено-

граммах даже через 11 месяцев после травмы у больного с полной

неподвижностью костных отломков (рис. 56).

Таким образом, основанием для того, чтобы отнести имеющуюся

деформацию носа к «свежим» и устранять ее ручным вправлением или

82

к «стойким» и пользоваться хирургиче-

скими методами, описанными ниже,

должно являться не наличие линии пе-

релома на рентгенограмме, а подвиж-

ность или неподвижность костных от-

ломков, определяемая клинически пу-

тем пальпации. Помимо этого, при ис-

кривлениях носа на рентгенограммах

отмечается утолщение и уплотнение

костных структур (которые клинически

выявляются в виде избыточных костных

мозолей), видна также изогнутая кна-

ружи или кнутри линия боковой костной

стенки носа и раздвоение линии носовых

костей (в профиль).

Костная перегородка при искривле-

ниях носа, как правило, остается неде-

формированной. Незначительную дефор-

мацию костной перегородки удается

обнаружить только у больных с грубыми

деформациями в костном отделе носа.

Этот факт подтверждает известные

литературные данные, говорящие о

чрезвычайно редком повреждении ко-

стной перегородки при переломах носа (М. Самойленко, 1913, и др.).

В значительной части случаев (45%) стойкие искривления носа

сопровождаются функциональными нарушениями и прежде всего нару-

шениями носового дыхания, ведущими к яв-

лениям анемии, кислородному голоданию, ка-

тару слизистых оболочек глотки, ушей. Эти

функциональные изменения обычно бывают

обусловлены деформациями четырехуголь-

ного хряща.

Искривление носа может локализоваться:

1) только в костном отделе; 2) только в хря-

щевом отделе; 3) в костном и хрящевом отде-

лах одновременно («тотальное»).

И с к р и в л е н и я  к о с т н о г о  о т д е л а

н о с а . Изолированные искривления костного

отдела носа наблюдаются редко. Эти искрив-

ления обычно захватывают область носовых

костей и чаще бывают двусторонними (рис. 57).

Носовое дыхание при изолированных искрив-

лениях в костном отделе почти всегда остается

свободным, так как сохраняется достаточно

широким нижний отдел полости носа.

В основе оперативной техники, которая применяется в настоящее

время для устранения искривления костного отдела, лежит способ моби-

лизации костей носа, который применялся хирургами еще во второй

половине XIX века. Так, Диффенбах еще в 1845 г. производил устране-

ние искривления костного отдела носа через разрез кожи вдоль его

спинки, отделял мягкие ткани от костного скелета, а кости наружного

носа перебивал долотом.

Способ Диффенбаха в свое время считали одним из лучших при

коррекции,,искривленных носов. Однако с позиций настоящего времени

он является грубым, оставляющим рубец на коже спинки носа.

Тренделенбург (Trendelenburg; цит. по Н. М. Михельсону) произво-

дил разрез кожи у основания крыльев, после чего кости наружного носа

пробивались снизу вверх, начиная от края грушевидного отверстия по

направлению к внутреннему углу глаза. В отличие от Диффенбаха

Тренделенбург обязательно заканчивал полную мобилизацию костей на-

ружного носа отделением носовых костей от лобной кости, для чего

производил небольшой разрез кожи у корня носа.

Монкс (Monks) производил коррекцию искривления через наруж-

ные разрезы кожи вдоль спинки носа. Однако, в отличие от Диффен-

баха и Тренделенбурга, он не применял полной мобилизации костей

наружного носа, а ограничивался сбиванием костных выступов. Клод

и Мартин (1912) заменили пропил носовых костей просверливанием ряда
отверстий, после чего производили надлом.

Л. Е. Комендантов осуществлял остеотомию костей носа по Тренде-

ленбургу, однако наружный разрез он заменял разрезом слизистой обо-

лочки по переходной складке верхней челюсти. Преимущество этого

разреза, по мнению автора, заключается в лучшей обозреваемости лоб-

ных отростков, чем при эндоназальном методе.

Впервые эндоназальный подход при коррекции искривленных носов

был предложен в 1887 г. РОЭ (Roe; цит. по Фомону), который произво-

дил разрез слизистой оболочки между треугольным и крыльным хря-

щом. После отслойки мягких тканей спинки носа костные выступы
удалялись долотом.

Значительные заслуги в деле корригирующей ринопластики вообще

и хирургического лечения искривленных носов в частности принадле-

жат И. Иозефу. Его методика устранения искривлений носа состояла

в том, что он производил эндоназальный разрез у основания крыльев,

отслаивал кожу боковых стенок и спинки носа и пропиливал кости носа

у их основания (с обеих сторон), начиная от края грушевидного отвер-

стия к верхнему отделу боковой стенки носа (отступя от внутреннего

угла глаза на 0,5 см). На широкой стороне ската он производил второй

пропил, идущий под углом к первому, а клин кости, находящийся на

широкой стороне между двумя пропилами, резецировал (рис. 58).

Метод Иозефа имеет некоторые преимущества перед операцией

Тренделенбурга. Операция производится эндоназально, линия пропила

костей носа менее опасна в смысле возможности повреждения слезно-

носового канала, так как идет не к внут-

реннему углу глаза, а отстоит от него на

0,5 см кнутри. Однако этот способ имеет и

свой недостаток: кости носа не отделяются

долотом от лобной кости, а надламываются

давлением пальцев, что не так легко осу-

ществить.

В связи с этим не всегда обеспечена

полная мобилизация носовых костей и, сле-

довательно, возможны рецидивы искрив-

лений.

В дальнейшем мало кто придержи-

вался точного выполнения метода, предло-

женного Иозефом. Многие хирурги отказа-

лись от удаления клина кости с широкой

стороны и производили его в крайних слу-

чаях (Ленц и др.).

Оригинальный способ удаления из-

лишка кости при кривой спинке носа без

иссечения клина предложил в 1937 г. Шиен

(Sheehan): после эндоказального межхря-

щевого разреза слизистой оболочки и дву-
сторонней остеотомии носовые кости сдвигают к середине, а избыток

кости на спинке носа с широкой стороны удаляют долотом (рис. 59).

В настоящее время многие хирурги (В. И. Воячек, 1959; Селтцер)

считают, что для полной мобилизации искривленных костей носа недо-

статочны только боковая и срединная остеотомия; необходимо отделе-

ние носовых костей от носового отростка лобной кости (поперечная

остеотомия).

Селтцер предложил для поперечной остео-

томии специальную угловую пилу, которая

вводится под кожу и носовые кости пропили-

ваются поперечно на уровне глаз.

Однако часть хирургов производит моби-

лизацию костей носа без поперечной остеото-

мии, ограничиваясь надломом носовых костей

у корня носа давлением пальцев (Шиен и др.).

С целью устранения искривлений костного

отдела носа мы рекомендуем применять сле-

дующие три вида оперативных вмешательств,

в зависимости от характера имеющейся дефор-

мации.

1. В случае небольших деформаций от-

дельных участков костного скелета носа в виде

выступов, когда все остальные кости носа

имеют правильную форму и занимают пра-

84

85