Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 8

стить складок или неровностей кожи под повязкой. Повязка должна

только несколько уплотнять мобилизованную кожу, которая, сокра-

щаясь под ней, равномерно распределяется по спинке и боковым поверх-

ностям носа.

Производят плотную тампонаду носа марлей на 2 суток (рис. 35).

Удлинение носа

за счет чрезмерного выстояния

его кончика

Выдвижение спинки носа вперед происходит в основном за счет

увеличения размеров четырехугольного хряща в переднезаднем направ-

лении. Носовые кости несколько расширены только в нижних отделах.

Крыльные и треугольные хрящи при данной деформации, связанные с вы-

тянутым кпереди четырехугольным хрящом, соответственно удлинены.

Если у нормально выстоящего носа высота кожной части носовой пере-

городки от ее основания до кончика, по данным Ф. М. Хитрова, не пре-

вышает 17 мм (см. сведения из антропометрии лица и носа), то при чрез-

мерно выстоящем кончике носа эти размеры увеличиваются до 20—

25 мм. Соответственно увеличивается и длина ноздри (от начала дна

носового хода до перехода крыла в кожную перегородку), достигая

22—25 мм.

Форма профиля такого носа приближается к равностороннему тре-

угольнику (рис. 36, а, б).

Коррекцию чрезмерно выстоящего носа целесообразнее производить

после широкого наружного разреза на кончике носа. Особенности фор-

мы такого носа, приближающие его

к равностороннему треугольнику, по-

зволяют приподнять широко отслоен-

ную кожу носа к переносице и прово-

дить всю операцию под контролем

глаза.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Анесте-

зия. Широкая отслойка кожи спинки

и боковых поверхностей носа до лоб-

ной кости. Далее следует понизить

спинку носа на величину узкого кли-

на, вершина которого находится у пе-

реносицы, а основание — у кончика но-

са. Для этого нижние края носовых ко-

стей, входящие в верхнем отделе в со-

став клина, спиливают пилочкой Воя-

чека или подобной ей. Затем, начиная

от нижнего края носовых костей до

кончика носа, срезают скальпелем из-

60

быток переднего края четырехугольного хряща вместе с прикреплен-

ными к нему по линии среза треугольными хрящами. Иссекают высту-

пающие участки крыльных хрящей в местах перехода медиальных но-

жек в латеральные.

Для уменьшения ноздрей необходимо иссечь узкие клиновидные

участки слизистой оболочки в направлении длины носа. Основанием

клиньев являются свободные края ноздрей. Такие клинья целесообраз-

нее удалить под иссеченными участками крыльных хрящей. Края ран

слизистой оболочки сшивают тонким кетгутом.

Мы не рекомендуем сшивать оставшиеся части треугольных хря-

щей с передним краем четырехугольного хряща. Их надежно прижи-

мает и фиксирует коллодийная повязка.

Перед наложением швов проверяют округлость и правильность ли-

нии спинки носа. Затем накладывают швы. Рыхло тампонируют носовые

ходы и накладывают коллодийную повязку.

Горбатый нос

Костный горб носа в большей своей части образуется за счет носо-

вых костей. В зависимости от величины угла, под которым носовые

кости находятся по отношению к лобной кости, их длины и формы,

костный горб бывает более высоким или низким (пологим).

Анатомически изолированный врожденный костный горб носа, со-

стоящий только из костной ткани, не встречается. Такие изолированные

костные горбы имеют травматическое происхождение и являются след-

ствием избыточного образования костной мозоли.

Обычно в состав врожденного, так называемого костного горба

входят в основном носовые кости вместе с нижним отделом костной

части носовой перегородки (см. хирургическую анатомию) и с небольшой

частью верхнего отдела четырехугольного хряща с прикрепленными

к нему по бокам верхними участками треугольных хрящей. Разделе-

ние на костные и костно-хрящевые горбы сделано нами только с целью

указать, где локализуется основная масса горба, и в зависимости от

этого применить надлежащий инструмент при его удалении.

Костно-хрящевой горб носа также состоит из костной и хрящевой

ткани. Однако основную часть такого горба составляет передний отдел

или ребро четырехугольного хряща с треугольными хрящами. Костная

ткань, представленная носовыми костями и передненижним краем кост-

ной части носовой перегородки, занимает только часть верхнего отдела

горба.

Наличие костного или костно-хрящевого горба не отражается на

форме кончика носа.

61

Устранение костного горба носа

Отечественными и зарубежными авторами при удалении костного

горба применяются самые различные инструменты: рашпили, пилочки,

долота и кусачки. Производятся разрезы как со стороны кожи кончика

носа, так и со стороны слизистой оболочки.

Наши многочисленные клинические наблюдения с изучением рент-

генограмм до и после операции в разные сроки показали, что процесс

спиливания костного горба переносится больными значительно легче,

чем удаление горба с помощью долота и молотка. При спиливании горба

исключается возможность расщепления или перелома кости в нежела-

тельном месте. Линии спилов получаются ровные. Метод удаления ко-

стных избытков долотом и кусачками более травматичен.

Устранение костного горба различными рашпилями недопустимо,

так как при этом способе резко травмируется надкостница, что может

повлечь за собой в дальнейшем образование избыточной костной мозоли.

Изолированный костный горб удаляют следующим образом. Из опи-

санных выше эндоназальных разрезов широко отслаивают кожу спинки

и боковых поверхностей носа. Затем в разрезы вводят тонкую узкую

пилочку и производят с двух сторон спиливание костного горба вместе

с надкостницей, как показано на рис. 37. Носовые кости пропиливают

вместе со связанным с ними передним отделом костной части носовой

перегородки. Хрящевую часть горба (если таковая имеется) срезают

с помощью скальпеля, вводимого также поочередно в каждый из эндо-

назальных разрезов. С помощью хирургического пинцета спиленные и

срезанные части горба извлекают. Если костная горбинка незначитель-

ная, а спинка носа в костной и хрящевой части узкая, то после извле-

чения спиленного участка производят сглаживание острых граней носо-

вых костей с помощью рашпиля. Раны слизистой оболочки зашивают

кетгутом. Производят тампонаду носа и накладывают коллодийную

повязку.

Однако в ряде случаев после удаления массивного горба спинка

носа становится широкой. Нос напоминает усеченную пирамиду. В та-

ких случаях для сужения спинки носа необходимо сблизить оставшиеся

части носовых костей.

62

По описанию И. Иозефа, Л. Дюфурмантеля (L. Dufourmentel,

1950), С. Фомона и ряда других авторов, сближение носовых костей

достигается с помощью сквозных пропилов между носовыми костями
и лобными отростками верхнечелюстных костей с последующим над-

ламыванием их в области носо-лобного соединения.

Мы не рекомендуем производить сквозные пропилы остатков носовых

костей, так как не исключена возможность, что с костной тканью будет

перерезана надкостница и слизистая оболочка, покрывающая кости

изнутри. Носовые кости в этих случаях при попытке сблизить их могут

сместиться в полость носа. Поэтому при производстве пропилов необхо-

димо оставлять тонкую пластинку внутреннего кортикального слоя, ко-

торая легко надламывается. Кость при этом, получая нужное положение,

остается хорошо фиксированной на надкостнице и слизистой оболочке.

После спиливания костного горба остаются узкие пластинки носо-

вых костей, занимающие только передний край костного отдела носа.

Сближение этих узких пластинок играет незначительную роль в суже-

нии костного отдела носа.

Для сужения костного отдела носа мы рекомендуем производить

пропилы не на границе между носовыми костями и лобными отростками

верхних челюстных костей, как советуют указанные авторы, а ближе

к основанию костного отдела носа, точнее, в передних отделах или даже

на середине лобных отростков (рис. 38). Такие пропилы с дальнейшим

сближением костей позволяют производить сужение большей части

костного отдела носа, нередко вплоть до его основания, так как вклю-

чают большие участки костной ткани.

Надламывание костей производят надавливанием введенного в про-

пилы долота или распатора. Когда для надламывания требуется боль-
шое усилие, то лучше всего захватить носовые кости узким костодер-

жателем или иглодержателем и произвести надломы.

Сближенные носовые кости по линии спила костного горба имеют

острые грани. Эти грани, видимые под тонкой кожей костного отдела

носа, сглаживают с помощью рашпиля.

Однако не всегда удается завершить операцию по устранению кост-

ного горба носа без применения долота. Как известно, носовые кости,

помимо соединения с лобными отростками верхних челюстных костей,

63

еще имеют соединение с носовой частью лобной кости и лобной остью.

Поэтому в ряде случаев продольного пропила для сближения носовых

костей бывает недостаточно. Это относится к носам с недостаточно вы-

раженной переносицей, а также к тем случаям, когда продольные про-

пилы произведены у самого основания костного отдела носа. При этом

остаются узкие участки костной ткани, связывающие лобные отростки

верхних челюстных костей и частично носовые кости с лобной костью.

Поэтому части носовых костей и лобные отростки необходимо дополни-

тельно отделять от связывающей их лобной кости с помощью узкого

долота.

Долото вводят через разрезы. Его рабочую часть ставят в место

соединения лобной и носовых костей и 1—2 ударами молотка отделяют

кости друг от друга. Затем производят сближение костей.

Итак, мы рекомендуем производить устранение самого горба мето-

дом спиливания, а при отделении носовых и лобных отростков верхней

челюсти от лобной применять узкое долото (рис. 39, а, б).

Такое поперечное рассечение небольших костных участков с по-

мощью узкого тонкого долота не сопряжено с травмой для больного и

опасностью повреждения или перелома кости в нежелательном месте.

Костные опилки из-под кожи носа удаляют с помощью ложечек,

которые вводят в разрезы с обеих сторон. Накладывают кетгутовые

швы на края ран слизистой оболочки. Производят тампонаду носа и

завершают операцию наложением повязки. При устранении изолирован-

ного горба без последующей остеотомии и сближения носовых костей

достаточно наложить повязку, состоящую из четырех слоев марли.

Снятие такой повязки производят через 6—7 суток. Операция, оканчи-

вающаяся остеотомией и сближением костей, должна завершаться более

жесткой повязкой. Здесь применяют не менее 8 слоев марли. Снимают

повязку в таких случаях не ранее чем через 9—10 суток.

Устранение горба, распространяющегося на костный и хрящевой

отделы носа, не может быть полностью осуществлено с помощью эндо-

назального разреза.

Эндоназальный разрез производят выше верхнего края большого

крыльного хряща. Это соответствует средней части хрящевого отдела

носа. Хрящевая же часть комбинированного горба располагается в боль-

шинстве случаев значительно ниже. Вводить режущий инструмент

в рану и поворачивать его для устранения нижней части горба почти

на 180° технически невозможно, поэтому мы применяем широкий раз-

рез на кончике носа. Отслоенную кожу приподнимаем тупым крючком

кверху, что позволяет хорошо видеть операционное поле.

В первую очередь спиливают костную часть горба, состоящую из

нижних участков носовых костей и переднего отдела костной части

носовой перегородки. Хрящевую часть горба, состоящую из переднего

отдела четырехугольного хряща и прикрепленных к нему с двух сто-

рон треугольных хрящей, срезают ножом. Широкий разрез на кончике

носа и широкая отслойка кожи позволяют производить при показаниях

под контролем глаза пропилы для сближения носовых костей и отделе-

ние последних вместе с частью лобных отростков от лобной кости.

Затем после сближения носовых костей производят устранение острых

граней и сглаживание неровностей.

Благодаря тонкости и большой эластичности кожи спинки носа ее

избытки, получающиеся после устранения костно-хрящевого горба, рас-

положенные в поперечном направлении, легко сокращаются под кол-

лодийной повязкой (рис. 40).

5 — Косметические операции лица

65

Комбинированные десрормации носа

(длинный и горбатый нос)

Эта комбинированная деформация по существу объединяет две ра-

зобранные выше по отдельности деформации. Вовлечены в деформацию

избытки как костной, так и хрящевой ткани и располагаются они в пе-

реднезаднем и в верхненижнем направлениях. При удлинении всего

носа с костным или костно-хрящевым горбом носовые кости удлинены

(удлинение носа), их нижние части расширены в переднезаднем направ-

лении (горб носа). Четырехугольный хрящ удлинен (удлинение носа) и

расширен в переднезаднем направлении (горб носа).

Принципиально увеличение костной и хрящевой ткани не отли-

чается при удлинении носа за счет нависания его кончика и наличия

костного горба от изложенной выше, а также других вариаций. Важно

то, что описываемая комбинация двух деформаций (кончик носа, на-

висающий над верхней губой, и наличие горба) придает носу довольно

непривлекательный вид, особенно при наличии ее у молодых субъек-

тов, и ни в коей мере не удовлетворяет их эстетических вкусов.

Последовательность операции при такой деформации такова: 1) раз-

рез на кончике носа с широкой отслойкой кожи; 2) устранение горба

описанным выше способом; 3) укорочение носа по описанной выше

методике. Если же имеется изолированный костный горб с одновремен-

ным только нависанием его кончика, а не удлинением всего носа, то

устранение такой деформации может быть произведено без нарушения

целостности кожных покровов носа.

Эти по существу две отдельные операции производят следующим

образом. После проведения эндоназальных разрезов отслаивают кожу

спинки и боковых поверхностей носа. Спиливают костный горб. При

показаниях производят пропилы и остеотомию и сближают кости. Раны

слизистой оболочки зашивают. Затем приступают ко второму этапу

операции — устранению нависания кончика носа. Для этого производят

разрезы со стороны слизистой оболочки носовой перегородки (см. опи-

сание устранения нависания кончика носа, второй способ).

Следовательно, при нависании кончика носа, не связанного с удли-

нением концевого отдела четырехугольного хряща, с одновременным

наличием изолированного горба производят со стороны слизистой обо-

лочки две пары разрезов: 1) между крыльными и треугольными хря-

щами для удаления горба; 2) веретенообразные разрезы с иссечением

слизистой оболочки для подтягивания свисающего кончика носа кверху.

При наличии костно-хрящевого горба и нависания кончика носа, а также

при изолированном горбе, но с одновременным удлинением всего носа

необходимо производить наружный разрез.

Нередко у больных одновременно с разобранной выше комбиниро-

ванной деформацией, а также с отдельным костным, костно-хрящевым

горбом или удлиненным носом имеется деформация кончика носа.

66

Необходимо помнить, что любая операция на носу должна завер-

шаться коррекцией его кончика. Поэтому независимо от методики, при-

меняемой при производстве той или иной операции, если последняя

завершается коррекцией кончика носа, требующей наружного разреза,

применяют наружный разрез на кончике носа. Если, например, при

удалении изолированного костного горба применяют эндоназальный раз-

рез, то при сочетании изолированного горба с расширенным кончиком

носа показан наружный разрез. В первую очередь устраняют горб, затем

производят коррекцию кончика носа (рис. 41 и 42).

67