Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 7

на И. Иозефа, применяют при различных корригирующих операциях

носа исключительно эндоназальный метод. Между тем следует отме-

тить, что Иозеф, разработавший эндоназальный метод, широко приме-

нял также наружные разрезы с последующим иссечением полученных

избытков кожи. Поэтому Э. Эйтнер (1936), Браун (J. Brown, 1951) и

Фомон (S. Fomon, 1955) в ряде случаев пользуются наружными раз-
резами.

Мы полностью согласны с авторами, считающими, что при операции

на носу, преследующей исключительно косметическую цель, нужно как

можно меньше производить наружных разрезов. Однако применение

эндоназального метода при укорочении носа имеет свои границы, к сожа-

лению, довольно узкие. Этот метод не дает возможности в ряде слу-

чаев убрать необходимое количество хрящевой ткани, а также иссечь

образовавшиеся в результате укорочения избытки кожи. Поэтому стрем-

ление отдельных хирургов избавиться от наружных разрезов, особенно

при укорочении носа, нередко приводит к неудовлетворительным

послеоперационным результатам, которые приходится наблюдать.

К таким результатам прежде всего относится деформация конце-

вого отдела носа, его асимметрия, втянутость носовой перегородки с про-

висанием кончика носа вследствие рубцевания неправильно адаптиро-

ванных и сместившихся участков хрящевой и мягких тканей. Нередко

отмечается бугристость спинки и боковых поверхностей концевого от-

дела носа — результат малой отслойки кожи и плохого ее сокращения.

Отмеченные послеоперационные осложнения встречаются в боль-

шинстве случаев после операций у малоопытных врачей, знакомых

в основном с отдельными сообщениями по данному вопросу иностран-
ной медицинской литературы.

Мы считаем целесообразным при значительном удлинении носа про-

изводить широкий наружный разрез (в виде «птички») на кончике носа.

Рекомендуя наружный разрез, мы исходим из следующих соображений:

наружный разрез, производимый на кончике носа, дает еле заметный

послеоперационный рубец. В то же время сложная операция, произво-

димая под контролем глаза, приносит хороший косметический эффект.

Врачам, начинающим производить косметические операции на носу,

будет особенно наглядно осваивать технику таких операций. Зная ана-

томию наружного носа и свойства его тканей, в дальнейшем в отдель-

ных случаях можно применить и эндоназальную методику.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Производят наружный разрез с последую-

щей широкой отслойкой кожи спинки и боковых поверхностей носа до

лобной кости. После широкой отслойки можно с помощью крючков от-

вести кожу концевого отдела носа в сторону переносицы и проводить

иссечение избытков хрящевой ткани и наложение швов под контролем

глаза. Затем выделяют концевой отдел четырехугольного хряща. Для

этого небольшими изогнутыми остроконечными ножницами по обе сто-

роны от концевого отдела хряща на протяжении 2 — 2,5 см осторожно

отделяют кожу и слизистую оболочку, доходя до носового гребня.

После этого иссекают избытки

хряща вместе с покрывающей

его с двух сторон надхрящницей

на необходимую для укорочения

величину в виде клина, осно-

ванием обращенного в сторону

спинки носа (рис. 28).

Следует отметить, что от-

слоенная от концевого отдела

четырехугольного хряща и

оставленная с двух сторон под

листками слизистой оболочки

надхрящница представляет со-

бой довольно упругую ткань,

которая значительно затрудняет

сокращение слизистой оболочки

при подтягивании кожной части

носовой перегородки. Плохо сокращаясь при укорочении носа, она не-

редко создает выбухания слизистой оболочки над кожной частью носо-

вой перегородки. Поэтому мы рекомендуем иссекать ее вместе с хрящом.

Иссечение хряща следует производить до верхнечелюстной кости.

После извлечения иссеченного участка хряща избыток кожной части

носовой перегородки с двумя листками слизистой оболочки представ-

ляется в виде кармана.

При перемещении кверху концевого отдела носа избытки широко

отслоенной слизистой оболочки с помощью тампонов равномерно рас-

пределяются и в дальнейшем сокращаются.

Нельзя согласиться с авторами [Ленц (L. Lenz, 1954), Лоренц

(О. Lorentz, 1955) и др.], которые при уменьшении длины носа доволь-

ствуются иссечением только концевого отдела четырехугольного хряща.

При этом Ленц отмечает в ряде случаев через некоторое время возвра-

щение носа к первоначальной длине. Он считает, что это явление проис-

ходит за счет упругости кожи. Несомненно, что кожа здесь играет

некоторую роль, но главное то, что автор не учитывает особенности

анатомического строения носа.

Наши наблюдения показали, что для укорочения носа недостаточно

иссечь только концевой отдел четырехугольного хряща, так как при

этом еще остается неизмененной хрящевая основа свода носа. Она со-

стоит из больших крыльных и треугольных хрящей, связанных между

собой соединительной тканью. Чтобы укоротить нос, необходимо также

уменьшить длину его хрящевого свода путем резекции клиновидных

участков хряща.

Для этого отдельные хирурги [Уолф (М. Wolfe, 1940), Уоткинз

(A. Watkins, 1951) и др.] иссекают треугольные участки из латераль-

ных ножек больших крыльных хрящей. В то же время Ричарде

(V. Richards, 1956) и ряд других считают, что крыльные хрящи с их

52

Рис. 29. Последовательность операции при укорочении носа.

латеральными ножками придают форму кончику и крыльям носа и

деформировать их во время операции не рекомендуют.

«Кончик делает нос». Это выражение Голдмена (J. Goldman, 1957)

вполне справедливо, так как правильная форма кончика носа характе-
ризует весь нос в целом.

Мы полностью присоединяемся к мнению Сафьяна, Ричардса и

Голдмена и при укорочении носа стараемся не нарушать целостности

его кончика, за исключением тех случаев, когда кончик носа деформи-
рован, расширен или утолщен.

Мы достигаем укорочения хрящевого свода носа путем иссечения

клиновидных участков из треугольных хрящей. При недоразвитии по-

следних (что нам часто приходится наблюдать) мы иссекаем из этой

области (между латеральными ножками больших крыльных хрящей и

носовыми костями) клиновидные участки фиброзной ткани. Ширина

оснований этих треугольников соответствует ширине основания клина,

иссекаемого из концевого отдела четырехугольного хряща.

Сближение краев возникших треугольных дефектов с помощью

кетгутовых швов позволяет свободно подтянуть концевую часть носа

вверх. Этому способствует широко мобилизованная слизистая оболочка

с обеих сторон оставшейся части четырехугольного хряща.

Концевой отдел носа укорачивается на длину, равную основанию

клина, иссеченного из хрящевой перегородки,, или основанию треуголь-
ников, иссеченных из треугольных хрящей.

54

На рис. 29 представлены схемы, наглядно демонстрирующие после-

довательность этапов операции при укорочении носа. Показан концевой

отдел носа без кожного покрова. На первой схеме виден отслоенный от

слизистой оболочки и надхрящницы концевой отдел четырехугольного

хряща, штриховой линией обозначены границы его иссечения (1). На

второй схеме показан иссеченный участок хряща. Виден не заполненный

хрящом отдел кожной части носовой перегородки и частично слизистой

оболочки в виде кармана (2). На третьей схеме представлены иссеченные

клиновидные участки из треугольных хрящей (3). И, наконец, четвер-

тая схема демонстрирует укороченный хрящевой свод носа путем сбли-

жения кетгутовыми швами краев треугольных дефектов и перемещения

вверх кожной части носовой перегородки вместе с крыльными хря-

щами (4).

На рис. 30 показаны профильные схемы вышепредставленных

этапов операции, дополняющие рис. 29. Четырехугольный хрящ обозна-

чен непрерывной штриховкой; хрящевой свод, состоящий из больших

крыльных и треугольных хрящей, представлен пунктирной штрихов-

кой; 1 — нос перед операцией; 2 — кожа на кончике разрезана, широко

отслоена и приподнята, удален участок концевого отдела четырехуголь-

ного хряща в виде клина (отсутствие непрерывной штриховки); 3 —

иссечен клиновидный участок из области треугольного хряща (отсут-

ствие пунктирной штриховки); 4 — укорочение хрящевого остова носа;

края треугольного дефекта сведены кетгутовыми швами; уложенная на

место кожа имеет избыток; 5 — иссеченный кусочек кожи; края кож-

ной раны сведены волосом.

При значительном укорочении носа получаются довольно большие

избытки кожи. В ряде случаев эти избытки иссекают в форме «птички»,

в последовательности, указанной на рис. 31.

Показания к иссечению кожи зависят от ширины отслойки кожи,

величины ее избытка и качества кожи.

55

Широкая отслойка кожи носа способствует в дальнейшем ее равно-

мерному распределению и значительному сокращению. Большой избы-

ток кожи, образовавшийся после укорочения носа, является прямым

показанием к его иссечению. Наблюдения показывают, что толстая, по-

ристая кожа, мало эластична и очень плохо сокращается. В этих слу-
чаях кожные избытки следует иссекать.

Тонкая, эластичная кожа носа обычно хорошо сокращается. Не-

редко к концу операции при широкой отслойке такой кожи ее избыток
становится совсем незначительным.

После сближения краев кожной раны швами из волоса производят

тампонаду носа. Тампонируют марлевыми полосками до границы кост-

ного отдела носа с хрящевым, равномерно распределяя марлю в носо-
вых ходах.

Некоторые хирурги, чтобы не лишать носа в первые 2—3 дня после

операции дыхательной функции, вставляют в носовые ходы вместе

с некоторым количеством марли резиновые трубочки. Наш опыт пока-

зал, что трубочки диаметром до 3 мм через некоторое время забиваются

слизью. Трубочки более крупного диаметра (5—8 мм) не позволяют

после широкой отслойки кожи и слизистой правильно сформировать

носовые отверстия, имеющие в норме форму узкого овала.

Мы убедились в том, что достаточно плотно введенная в носовые

ходы марля равномерно придавливает отслоенную слизистую оболочку

вместе с хрящами к коже. Снаружи созданную форму кончика носа

фиксирует плотная коллодийная повязка. Таким образом, марлевые

тампоны в течение 2—3 суток как бы отштамповывают правильной

формы носовые отверстия. Тампонада носа на 2—3 суток легко пере-

носится больными. Неприятные ощущения, связанные с отсутствием

носового дыхания, как, например, сухость во рту, полностью окупаются

полученным хорошим косметическим эффектом после операции.

56

После тампонады носа, легко сдавливая через марлевые салфетки

спинку и боковые поверхности носа, выжимают из-под кожи остаток

крови. Такое легкое отжатие способствует также лучшей адаптации

тканей и равномерному распределению кожи. Операция завершается

наложением коллодийной повязки (рис. 32, а, б).

Удлинение носа за счет нависания его кончика

Такой нос прежде всего внешне характеризуется общим удлине-

нием. При этой деформации угол, образованный между кожной частью

носовой перегородки и верхней губой, всегда бывает острым. Кожная

часть носовой перегородки в большинстве случаев имеет провисание и

только в отдельных случаях весьма слабо выступает из-под выреза

крыльев носа (рис. 33).

Нависание кончика носа может быть связано в одних случаях

с удлинением концевого отдела четырехугольного хряща, образующим

острый угол у кончика носа (от 60 до 45°) между его передним и ниж-

ним краями. В этих случаях при легком надавливании пальцем на

кончик носа и кожную часть носовой перегородки с целью подтянуть

их кверху можно ощутить нижний отдел четырехугольного хряща.

Форма крыльных хрящей при этом может быть не изменена или изме-

нена весьма незначительно.

В других случаях удлинения концевого отдела четырехугольного

хряща не наблюдается, а свисание кончика носа связано с формой ла-

теральных ножек крыльных хрящей и с углом между латеральными и

57

медиальными ножками. При этом нижний край

четырехугольного хряща не упирается в кожную

часть носовой перегородки, как в первом случае,

а находится выше на 5—8 мм. Кожная часть но-

совой перегородки вместе с кончиком носа, не

встречая сопротивления нижнего края четырех-

угольного хряща, подтягивается кверху на 4—6 мм.

Изменение формы крыльных хрящей выра-

жается в расширении места перехода (сдвиге)

медиальных ножек в латеральные.

При свисании кончика носа следует понимать

не угол, под которым отходят латеральные ножки

от медиальных, а угол смещения в сагиттальной

плоскости. Форма и размеры треугольных хрящей

при нависании кончика носа обычно не меняются.

Лишь в отдельных случаях нами наблюдалось их

незначительное удлинение в верхненижнем на-

правлении.

Соотношение отдельных элементов хрящевого отдела нормального

носа (а) и носа с нависающим кончиком (б) видно на схеме (рис. 34).

Операцию по устранению нависания кончика носа можно производить

двумя способами.

П е р в ы й  с п о с о б применяют в тех случаях, когда свисание кон-

чика носа происходит в основном вследствие удлинения концевого от-

дела четырехугольного хряща, при котором передний край хряща стоит

под острым углом к нижнему краю. Заключается он в следующем.

Производят широкий наружный разрез на кончике носа, переходящий

на свободные края крыльев. Широко от-

слаивают кожу спинки и боковых по-

верхностей носа до середины носовых

костей. Иссекают избыток концевого от-

дела четырехугольного хряща в виде

клина. В большинстве случаев иссекают

также клиновидные участки из треуголь-

ных хрящей.

В т о р о й  с п о с о б применяют в слу-

чаях, когда нависание кончика носа не

связано с удлинением концевого отдела

четырехугольного хряща, а зависит от

ширины хрящевых пластинок латераль-

ных ножек крыльных хрящей в месте

их перехода в медиальные и от угла

смещения самих латеральных ножек по

отношению к медиальным. Производят

следующее. На слизистой оболочке но-

совой перегородки с обеих сторон, от-

ступя на 3—4 мм от границы ее с кожной частью, производят ду-

гообразные разрезы, обращенные выпуклостью книзу. Из этих разре-

зов с помощью тонкого распатора и небольших тупоконечных ножниц

широко отслаивают кожу концевого отдела носа, слизистую оболочку

хрящевой части носовой перегородки и расслаивают кожную часть но-

совой перегородки вместе с медиальными ножками крыльных хрящей.

Затем рассекают места перехода медиальных ножек в латеральные.

В случаях большого угла смещения латеральных ножек по отношению

к медиальным иссекают в этих местах небольшие треугольники хря-

щевой ткани. После этого из концов первых разрезов производят вторые

дугообразные разрезы, выпуклостью обращенные в полость носа. Таким

образом окаймляют с двух сторон веретенообразные участки слизистой

оболочки, которые иссекают.

Расслоенную посередине кожную часть носовой перегородки вместе

с медиальными ножками крыльных хрящей и кончиком носа подтяги-

вают 3—4 швами тонкого кетгута с каждой стороны кверху.

Расслоенная кожная часть носовой перегородки глубже насажи-

вается на концевой отдел четырехугольного хряща. Широкая отслойка

кожи концевого отдела носа при этой операции облегчает перемещение

кверху опущенного кончика носа.

Ткани носа фиксируют на 7—8 суток коллодийной повязкой. Нало-

жение повязки начинают с кончика носа. Приклеив ее концевой отдел

к кончику носа, натягивают повязку в сторону переносицы. Широко от-

слоенная кожа спинки и боковых поверхностей носа перемещается

кверху.

Постепенно повязку прижимают к хрящевому, затем к костному

отделам носа, доходя до переносицы. При этом очень важно не допу-

59