Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 6

костной части носовой перегородки. В желобке вкладыша помещается

передний край четырехугольного хряща с прикрепленными к нему тре-

угольными хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к

верхним краям латеральных ножек больших крыльных хрящей.

Нижний край носовых костей имеет стыковое соединение с уступом

вкладыша (над шипом), образующим род «замка» с костным отделом.

Устранение западения спинки носа

в костном и хрящевом отделах

Этот вид западения характеризуется постепенным переходом неиз-

мененной части носа в запавшую область. По протяжению оно зани-

мает большую часть спинки носа. Для устранения такого западения

требуется более тонкий и длинный хрящевой трансплантат:

Описанный выше угол между поверхностью носовых костей и же-

лаемой линией (высотой) спинки носа при данной деформации будет не-

большим. Это дает возможность ввести верхний конец трансплантата

под надкостницу носовых костей, что обеспечивает лучшую его фик-

сацию.

На тонком трансплантате не всегда можно. произвести достаточной

глубины насечки, так как не исключена возможность его полного пере-

44

сечения. Поэтому для предотвращения возможной деформации нужно

стараться вырезать трансплантат из центральной части куска хряща,

равномерно удаленной от надхрящницы. Сила натяжения отдельных

хрящевых волокон подсаженного трансплантата не может преодолеть

сопротивления находящейся над ним кожи. Поэтому деформации тон-

ких хрящевых трансплантатов мы не наблюдали.

Операцию заканчивают наложением швов, тампонадой носа с по-

следующей фиксацией трансплантата коллодийной повязкой. На рис. 21,

а, б представлены фотографии больной до и после операции по поводу

западения спинки носа в костном и хрящевом отделах по описанному

способу.

У некоторых больных с западением спинки носа в костно-хряще-

вом отделе одновременно отмечается врожденное отсутствие, вернее не-

доразвитие, четырехугольного хряща в передненижнем его отделе.

Хрящевой трансплантат, помещенный при такой деформации под

кожу спинки носа, получает опору только в костном отделе. Нижняя,

более длинная его часть из-за отсутствия четырехугольного хряща не

получает опоры и опускается. Этому способствует давление кожи хря-

щевого отдела носа, особенно кончика, где кожа особенно толста и

упруга. В таких случаях хрящевой трансплантат подобен рычагу пер-

вого рода. Его длинное плечо расположено в хрящевом отделе носа.

Точкой опоры является нижний край носовых костей. Короткое плечо

введено под отслоенную надкостницу и находится на носовых костях.

При опускании длинного плеча рычага верхний конец трансплантата,

являясь коротким плечом, разрывает надкостницу, поднимается и

45

выступает под кожей костного отдела носа в виде горба или бугра

(рис. 22, а, б). Для предотвращения опускания хрящевого трансплантата

в концевом отделе необходимо создать ему опору.

Из литературных данных известно, что способы замещения отсут-

ствующей хрящевой перегородки существовали еще в конце прошлого

столетия. Так, в 1893 г. М. М. Красин в своей диссертации описал пла-

стику носа при помощи золотой стропилки. С введением в практику

хрящевой ткани было предложено много способов замещения четырех-

угольного хряща. Г. Р. Курбанов (1944) при западении спинки носа и

одновременном отсутствии носовой перегородки применил две стропил-

ки, которые он вводил под отслоенную кожу крыльев носа. Передние

концы стропилок сходились в области кончика носа. Хрящевой транс-

плантат, устранявший западение спинки, не был связан со стропилками.

Как показали наблюдения ряда авторов [Иозеф, 1931; Шиен (J. Shee-

han, 1937), Мессерклингер (W. Messerklinger, 1950) и др.], транс-

плантат, помещенный под кожу спинки носа, соскальзывает со своей

подпорки (стропилки), что приводит к последующей деформации носа.

Викстром (Wiekstrom, 1950) при отсутствии хрящевой части перего-

родки и одновременном западении спинки носа пользуется Г-образным

трансплантатом, который выпиливает из гребня подвздошной кости.

Длинную сторону этого угольника он помещает под кожу спинки носа,

а короткую вводит в тоннель, образованный путем расщепления кожной

части носовой перегородки. Короткая сторона трансплантата является

стропилкой, составляя единое целое с длинной его стороной. Дингмен

(R. Dingman, 1956) при западении спинки носа и отсутствии хрящевой

опоры применяет два отдельных трансплантата, смоделированных

также из гребня подвздошной кости. Один из 'них служит стропилкой

и помещается в кожной части носовой перегородки. Другой вводится

46

в запавшую область, нижний конец его опирается на стропилку. Во из-

бежание соскальзывания конца трансплантата со стропилки автор

фиксирует его к стропилке с помощью нержавеющей проволоки.

О нашем отрицательном отношении к устранению западения спин-

ки носа с помощью костного трансплантата было сказано выше. Остается

лишь добавить, что вырезание Г-образного вкладыша из гребня под-

вздошной кости больного с целью ринопластики представляет дополни-

тельную травматичную операцию и сопряжено с большим риском

ввиду чрезвычайной хрупкости костного трансплантата указанной

формы.

Применяемый в настоящее время гомохрящевой материал имеет то

основное преимущество, что он легко обрабатывается и не рассасы-

вается. Это его свойство дает возможность производить соединение

стропилки с трансплантатом спинки носа с помощью шипа по моди-

фицированному нами методу проф. Ф. М. Хитрова (1950).

Стропилка, вырезаемая из куска хряща, Представляет собой прямо-

угольную пластинку толщиной 2,5—3 мм. Длина этой хрящевой пла-

стинки должна соответствовать высоте отсутствующего четырехуголь-

ного хряща в концевом отделе носа (что равно рас-

стоянию от носового гребня верхней челюсти до

перехода медиальных ножек больших крыльных

хрящей в латеральные). На конце стропилки, об-

ращенной к носовой ости верхней челюсти, фор-

мируют треугольной формы желобок. С помощью

желобка стропилку насаживают в виде седла на

носовой гребень верхнечелюстных костей (рис. 23).

Таким образом осуществляется фиксация стро-

пилки с верхнечелюстной костью. Желобок должен

быть достаточно глубоким (до 4—5 мм), чтобы не

смог соскользнуть с носового гребня.

Фиксируя хрящевую стропилку указанным

способом, мы не отмечали в дальнейшем случаев

ее смещения.

На противоположном конце стропилки, обра-

щенном к кончику носа, вырезают выступ или

шип. Шип должен быть вырезан таким образом, чтобы его площадь

составляла примерно Vs этой стороны стропилки, т. е.  3 X 3 мм. Длина

шипа, как будет видно ниже, не играет роли. По обе стороны от шипа

располагаются бортики, или плечики. Эти плечики являются основной

опорой для нижнего конца трансплантата, а шип надежно удерживает

его от смещения.

На нижнем конце трансплантата, помещаемого под кожу спинки

носа, вырезают углубление или, что еще лучше, сквозное отверстие

квадратного сечения  3 X 3 мм.

Последовательность при операции такова. Формируют соответству-

ющей формы трансплантат для спинки носа, затем производят анесте-

47

зию и отслаивают кожу носа. Особо широкая отслойка должна произво-

диться в области концевого отдела носа. Приподнимают и оттягивают

кверху край отслоенной кожи у кончика носа. Тонким узким скальпе-

лем расщепляют кожную часть носовой перегородки до носовой ости.

Узкими тупоконечными ножницами осторожно отслаивают ткани в обла-

сти носового гребня. Удлиняют щель до ширины необходимой хрящевой

пластинки (стропилки) — 7—10 мм. Между расщепленных листков

вводят узкий тонкий инструмент (глазной пинцет, тонкий распатор) и

измеряют глубину щели, чтобы соответственно создать требуемую вы-

соту стропилки. После этого моделируют стропилку и помещают ее

в подготовленное ложе. Проверяют устойчивость, плотность прилегания

к носовому гребню. Затем вводят трансплантат под отслоенную кожу

спинки носа, помещая его верхний конец под отслоенную и приподня-

тую надкостницу носовых костей. В отверстие нижнего конца транс-

плантата помещают стропилки (рис. 24, а, б).

Если шип слишком длинный и выходит из отверстия, то его избы-

ток срезают скальпелем вровень с поверхностью трансплантата. Кожу

опускают, проверяют неровности, форму носа. Далее сводят края раны

волосом, тампонируют носовые ходы и накладывают легкую (4—6 слоев

марли) моделирующую коллодийную повязку.

Нижний конец трансплантата можно смоделировать любой формы:

узкий, широкий, тонкий, высокий, в зависимости от желаемой формы

кончика носа. При нормально развитых крыльных хрящах и правиль-

48

ной форме кончика носа (исключая западение спинки носа и отсутствие

хрящевой части носовой перегородки) его можно сделать узким и поме-

стить в бороздку между крыльными хрящами.

При широком и уплощенном кончике носа перед помещением

трансплантата можно отсечь крыльные хрящи в месте перехода в ме-

диальные ножки и затем сшить их над трансплантатом. После этого

кончик носа поднимется и станет округлым. Когда крыльные хрящи

слабо выражены или резко деформированы, концевой отдел трансплан-

тата можно смоделировать толстым, округлым. Он создат необходимую

форму кончику носа.

Таким образом, описанная операция является прежде всего восста-

новительной, так как введение стропилки в виде хрящевой пластинки

создает отсутствующую хрящевую часть носовой перегородки. Соеди-

нение переднего конца стропилки и трансплантата с помощью шипа и

отверстия квадратного сечения дополнительно (вместе с желобком) на-

дежно укрепляет хрящевую пластинку в сагиттальном положении.

Метод раздельного введения стропилки и трансплантата под кожу

спинки носа и в перегородку описан в главе о приобретенных дефор-

мациях носа.

Эндоназальный метод

введения трансплантата

Впервые эндоназальный (со стороны полости носа) разрез для кор-

ригирующей операции носа был применен Диффенбахом (J. Dieffen-

bach) в 1845 г. И. Иозеф пользовался им для введения вкладышей из

слоновой кости при запавшей спинке носа.

Учитывая устойчивость гомогенного хряща к инфекции, мы приме-

няем эндоназальный разрез для введения и гомохрящевого трансплан-

тата.

Следует помнить, что этот метод может быть применен в тех слу-

чаях, когда западение спинки носа находится выше больших крыльных

хрящей, т. е. в костном или костно-хрящевом отделе, занимая только

верхнюю часть хрящевого отдела. При более низком расположении сед-

ловины хрящевой трансплантат следует вводить только через разрез

кожи на кончике носа.

Сказанное объясняется тем, что при более низком расположении

седловины необходим разрез слизистой и латеральной ножки крыльного

хряща от носовой перегородки до основания крыла носа, т. е. по всей

ее длине с последующей отслойкой ее верхней части от кожи. Введение

трансплантата через узкую щель в тонкой хрящевой пластинке, каковой

является латеральная ножка, нарушит ровные края разрезов. Части

хряща могут оторваться от слизистой оболочки и деформироваться.

Такая операция оканчивается, как правило, рубцовой деформацией

крыла носа.

4 — Косметические операции лица

49

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После обычной

подготовки кожи и слизистой оболочки при-

ступают к анестезии. Вкол иглы делают со

стороны слизистой носа на границе между

большим крыльным и треугольным хрящом и

анестезируют область спинки и боковые по-

верхности носа до кончика. Разрез длиной

1,5—2 см производят в поперечном направле-

нии на границе между указанными хрящами.

Такой разрез не нарушает целостности хря-

щевых пластинок крыльных и треуголь-

ных хрящей. Небольшими изогнутыми ту-

поконечными ножницами отслаивают кожу

над треугольным хрящом и далее над за-

павшим участком спинки, кончика и боко-

вых поверхностей носа (рис. 25, а). Длина

отслоенного участка кожи должна превы-

шать длину трансплантата. Это позволяет

свободно вводить трансплантат и уста-

навливать его в правильное положение

(рис.

 25, б).

В случаях, если нижний край седловины

расположен ниже разреза слизистой обо-

лочки, отслойку кожи следует производить

еще выше. Это необходимо делать для того,

чтобы трансплантат мог быть введен полно-

стью под кожу над разрезом. Лишь после

того, как нижний конец трансплантата прой-

дет разрез слизистой, обратным движением,

минуя разрез, помещают его в запавший

участок (рис. 25, в).

При устранении западения спинки носа

эндоназальным методом необходимо модели-

ровать хрящевой трансплантат с особой точностью. Для этого лучше

воспользоваться заранее изготовленным восковым шаблоном. При такой

операции необходимо учитывать, что многократное введение и извлече-

ние трансплантата для доделки его формы через разрез слизистой обо-

лочки носа может повести к инфицированию как самой раны, так и

вводимого хряща. Верхний конец трансплантата следует помещать

под надкостницу носовых костей, как и при операциях с наружным раз-

резом.

После введения трансплантата края раны слизистой оболочки сво-

дят кетгутовыми швами. Носовые ходы на 2—3 дня тампонируют мар-

левыми тампонами. Снаружи накладывают фиксирующую коллодийную

повязку.

50

Для длинного носа характерно равномерное

удлинение всех его отделов, как костного, так и

хрящевого, включающего треугольные и крыль-

ные хрящи (рис. 26).

Длина костного отдела носа обычно опреде-

ляется длиной носовых костей (расстояние от

носо-лобного соединения до нижнего свободного

края носовых костей). При удлинении всего носа

носовые кости также соответственно удлинены.

Треугольные хрящи, формой оправдывающие

свое название, в норме приближаются к равно-

стороннему треугольнику (рис. 27, а). При удли-

нении всего носа треугольные хрящи имеют

удлиненную форму за счет стороны, лежащей

медиально и представляющей гипотенузу или,

в некоторых случаях, основание тупоугольного

треугольника (рис. 27, б).

Крыльные хрящи при удлинении всего носа соответственно увели-

чены как в продольном, так и в поперечном направлении. Наибольшая

ширина их отмечается у основания крыльев носа. Пропорционально

удлинена и хрящевая часть носовой перегородки. В целом весь нос не

гармонирует с лицом, так как его длина

превышает */з длины лица или, в лучшем

случае, близка к ней.

Хотя длина носа складывается из

длины его костного и хрящевого отделов,

однако оперативное уменьшение носа про-

изводится только за счет его хрящевого

отдела (четырехугольного хряща, больших

крыльных и треугольных хрящей).

Доступ к указанным хрящам и после-

дующее их выделение для частичной ре-

зекции или коррекции можно осуществить

как с помощью наружного кожного раз-

реза, так и эндоназально.

В обширной иностранной литературе,

посвященной корригирующим операциям

наружного носа, существуют самые про-

тиворечивые мнения о разрезе и тех-

нике операции при уменьшении длины

носа.

Селтцер (A. Seltzer, 1949), Лемонт

(Е. Lament, 1944) и др., ссылаясь обычно

51