Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 5

широкий и низкий вкладыш, не пре-

вышающий по высоте толщину хря-

ща, то хрящ обрабатывают обычно,

как показано на рис. 12, а. При резком

западении спинки носа необходим бо-

лее высокий вкладыш. Для его моде-

лировки кусок хряща целесообразней

положить на ребро, т. е. узкой частью

(рис.

 12, б).

Для облегчения моделировки тре-

буемой формы трансплантата можно

пользоваться заранее изготовленным

восковым шаблоном. Для изготовле-

ния такого шаблона берут мягкий пче-

линый воск, тщательно его разминают и, накладывая на запавший уча-

сток, формируют желаемую форму спинки носа. Обычно изготовление

воскового шаблона производят перед зеркалом, согласовывая форму

будущего носа с больным.

Предварительное изготовление воскового шаблона перед операцией

мы рекомендуем начинающим врачам. Таким образом, они смогут избе-

жать в дальнейшем конфликтов с больными, не удовлетворенными соз-

данной во время операции формой носа.

Такая восковая модель вкладыша после 25—30-минутного пребы-

вания в спирте, обработанная раствором пенициллина или крепким

йодом, может находиться на стерильном столике.

Простым методом определения длины хрящевого трансплантата яв-

ляется измерение длины седловины с помощью палочки. Такие сте-

рильные палочки с накрученной на конце ватой всегда имеются в опе-

рационной. Палочку накладывают в виде мостика над западением.

Определив необходимую длину, на палочке делают насечку (рис. 13).

Такой метод избавляет от прикладывания куска обрабатываемого

хряща к коже спинки носа с целью определения его длины и фор-

мы и, следовательно, исключает лишнюю возможность его инфици-
рования.

При моделировке трансплантата из куска реберного хряща с целью

также наименьшего его инфицирования необходима определенная по-

следовательность. Вначале создают ровную поверхность для будущей

спинки носа. Для этого по всей длине срезают часть хряща вместе

с надхрящницей (рис. 14, а). Второй момент — срезание боковых участ-

ков хряща так, чтобы получился брусок, имеющий на срезе форму усе-

ченной пирамиды. Далее следует сглаживание верхних острых граней

трансплантата (рис. 14, б). Затем кусок хряща переворачивают для обра-

ботки противоположной стороны, предварительно подложив кусок сте-

рильной марли, сложенный в несколько слоев (рис. 14, в). Этой стороне

придают форму, соответствующую конфигурации запавшего участка

спинки носа. На этой же стороне вырезают продольный желобок

36

37

(рис. 14, г) для придания трансплантату

устойчивости на закругленной спинке носа.

Заключительным этапом является

окончательная моделировка трансплантата

(рис. 14, д), состоящая в сглаживании не-

ровностей, и введение его под кожу спинки

носа.

В последующем в отдельных случаях

отмечаются деформации подсаженных хря-

щевых трансплантатов, заключающиеся в

изгибах и скручивании хряща.

Джибсон и Дэвис (Т. Gibson, W. Davis,

1958) объясняют деформации сокращением

наружного слоя хряща, если тансплантат

вырезан таким образом, что часть его по-

верхности представляет наружный слой, со-

стоящий из сплющенных хондроцитов. Для

предотвращения возможных деформаций

хрящевых трансплантатов их следует выре-

зать из центральной части куска реберного

хряща, равномерно удаленной от надхрящ-

ницы.

Исследования, проведенные проф.

Н. М. Михельсоном, показали, что централь-

ная часть хряща, наиболее удаленная от

надхрящницы, в естественных условиях

получает питание только за счет диффузии

тканевых соков. Следовательно, в условиях

пересадки эта часть хряща менее прихот-

лива в отношении измененного питания.

В зависимости от длины трансплантата,

его толщины и формы не всегда представ-

ляется возможным вырезать его так, чтобы

он был равномерно удален от надхрящницы

и у него бы со всех сторон равномерно от-

сутствовал плотный фиброзный слой. По-

этому не исключена возможность его после-

дующей деформации.

Для предупреждения различных изги-

бов хряща мы рекомендуем на изготовлен-

ном хрящевом трансплантате производить

насечки, перерезая ножом его толщу на

одну треть. Насечки производят на расстоя-

нии 1 мм одна от другой со всех сторон

трансплантата. Они устраняют оставшееся

натяжение наружного слоя.

Трансплантат после таких насечек полностью сохраняет свою фор-

му. Деформации хряща как в послеоперационном периоде, так и в от-

даленные сроки после произведенных насечек не отмечаются.

Проф. Т. П. Виноградовой проведены наблюдения над трещинами

реберных хрящей. Трещины хряща заполняются фиброзной соедини-

тельной тканью, которая через длительные сроки существования может

замещаться волокнистым хрящом.

Это дает основание считать, что аналогичные явления происходят

в насеченных хрящах. Клинические наблюдения подтверждают пра-

вильность этого вывода.

Мы отметили, что насеченные хрящевые трансплантаты становятся

неподвижными, плотно приросшими через меньший промежуток време-

ни, чем трансплантаты без насечек. Приготовленный таким образом

хрящевой трансплантат вводят хирургическим пинцетом (чтобы не вы-

скользнул) в подготовленное ложе, после чего кожные края раны сводят

швами из тонкого волоса, тампонируют носовые ходы и фиксируют

трансплантат при помощи коллодийной повязки, о которой подробней

мы скажем ниже.

Тампонаду носа производят с целью предотвращения гематомы, ко-

торая может возникнуть между отслоенными тканями. Тампоны в но-

совых ходах обычно оставляют на 1—2 суток. Как показали наблюдения,

этого срока вполне достаточно.

В отдельных случаях (при особо сложных западениях спинки носа,

помещении верхнего конца трансплантата под край носовых костей,

а также при применении эндоназального метода) описанную последова-

тельность этапов операции приходится несколько изменить. В таких

случаях хрящевой трансплантат изготавливают перед анестезией носа.

Видя все тонкости не измененных введением раствора новокаина конту-

ров носа (в профиль и анфас), можно более точно изготовить соответ-

ствующей формы трансплантат.

Однако некоторые хирурги опасаются длительного нахождения

трансплантата до пересадки вне ложа и сначала подготовляют ложе,

а затем трансплантат. Наш опыт подтверждает, что такие опасения

напрасны.

Коллодийная повязка

Косметические операции на носу, производимые по поводу запавшей

спинки носа, костно-хрящевого горба, удлиненного носа и пр., должны

завершаться наложением надежной моделирующей, отчасти фиксирую-

щей, повязки, которая сохраняла бы на определенный срок приданную

носу форму.

Отечественными и зарубежными хирургами предложен ряд мягких,

полужестких и жестких повязок для носа, а- также шин с пелотом и

налобными повязками. Следует отметить, что предложенные мягкие

38

повязки, состоящие из лейкопласта и марли, слабо фиксируют ткани

и не придают носу желаемую форму. Повязки с вмонтированными же-

сткими пластинками и все полужесткие повязки хорошо фиксируют

ткани, но не могут облегать нос в той рельефной форме, которая созда-

ется после корригирующей операции наружного носа. Гипсовые повязки,

предложенные Н. М. Арбузовым (1951) и др., очень тяжелы. При нало-

жении таких повязок можно легко нарушить созданную форму носа.

Кроме того, гипсовая повязка, закрывающая половину головы, нелегко

переносится больным.

Повязка, накладываемая на нос после корригирующей операции,

должна быть легкой, простой в изготовлении, в достаточной степени

фиксировать ткани носа в определенном положении и, что особенно

важно, точно воспроизводить созданную форму носа. Этим требованиям,

по нашему мнению, отвечает коллодийная повязка.

Заимствовав частично опыт челюстно-лицевого отделения Цент-

рального института травматологии и ортопедии, мы применили колло-

дийную повязку при многочисленных косметических операциях. При

этом выявились ее положительные качества, позволяющие рекомендо-

вать ее как необходимое мероприятие почти при всех косметических

операциях в области носа.

Методика изготовления коллодийной повязки, разработанная нами,

заключается в следующем. Квадратные салфетки из марли (15X15 см)

складывают в 4—8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы при вы-

краивании повязки обе ее половины были симметричными, взятые слои

марли перегибают по средней линии. Из сложенных пополам кусков

марли вырезают ножницами фигуру (рис. 15, а), несколько напоминаю-

щую шляпу. После развертывания марли получается повязка в форме

бабочки (рис. 15, б). В этой повязке различают два щечных отдела (А),

лобный (Б) и отдел для кончика носа (В).

Повязку накладывают непосредственно после операции, на опера-

ционном столе. Для этого вырезанные слои марли опускают в стакан

с коллодием и по извлечении слегка отжимают. Повязку накладывают на

сухую поверхность кожи носа и щек. Пальцами повязку моделируют по

форме носа, воспроизводя его рельеф (рис. 15, в).

Отвердевает повязка через 5—8 минут после наложения. Такая

повязка является достаточно жесткой для того, чтобы удержать в пра-

вильном положении не только трансплантат, но и костные части наруж-

ного носа. Плотно облегая ткани носа, она не дает развиться гематоме.

Следует также отметить, что коллодийная повязка, приготовленная из

стерильного материала и коллодия в стерильной посуде, является асеп-

тичной. Повязка удобна для больных. Она не закрывает глаз, не затруд-

няет акта жевания и позволяет проводить туалет лица.

Снимают коллодийную повязку на 6—10-й день. Для этого пропи-

тывают слои марли эфиром или спиртом, смотря по тому, что легче пе-

реносит больной. Снятию повязки способствует отделяемое сальных

желез, постепенно скапливающееся тонким слоем под повязкой.

Устранение западения спинки носа

в костном отделе

Врожденные западения спинки носа в костном отделе наблюдаются

довольно часто. К этой группе мы относим тех больных, у которых за-

павшая часть спинки располагается главным образом в костном от-

деле носа.

Моделированный описанным выше способом хрящевой трансплан-

тат, соответствующий запавшему участку, с произведенными на нем

множественными поперечными насечками обрабатывают 5% йодной

настойкой. Затем захватывают нижний край трансплантата хирургиче-

40

ским пинцетом, приподнимают векоподъемником или небольшим тупым

крючком край отслоенной кожи на кончике носа и вводят трансплантат

в место западения. Рукой проверяют через кожу носа плотность его

прилегания, устойчивость. В случае какого-нибудь несоответствия или

неровности на трансплантате последний извлекают и устраняют избытки

или неровности.

При устранении западения в костном отделе носа необходимо учи-

тывать введенный новокаин, который инфильтрирует и приподнимает

всегда имеющуюся в избытке толстую кожу переносицы.

Через 7—9 дней после операции, при исчезновении отека, может

оказаться, что трансплантат был недостаточно высок и западение устра-

нено не полностью. И, наоборот, считая, что кожа переносицы приподнята

новокаином, можно ошибиться и ввести в запавшую область слишком

высокий трансплантат. Нос получится со слабо выраженной переноси-

цей, спинка его будет удлинена (рис. 16, а, б).

Необходимо учитывать, что многократное введение и извлечение

хряща из раны при его моделировке весьма нежелательны ввиду воз-

можности его инфицирования.

По достижении полного соответствия трансплантата запавшему

участку и его хорошей устойчивости на края раны накладывают швы.

Фиксацию трансплантата производят с помощью коллодийной повязки.

При накладывании и формировании повязки отжимают остаточную

кровь из раны, капли которой выходят между швов.

41

Устранение западения спинки носа

в хрящевом отделе

При устранении западения спинки носа в хрящевом отделе следует

учитывать анатомические особенности этого отдела. Кожа спинки

в костном отделе и в верхней части хрящевого отдела наиболее тонкая.

Малейшая неровность костно-хрящевого остова носа будет в этой обла-

сти особенно заметна.

Введенный в место западения трансплантат должен очень точно

соответствовать западению. Если размер трансплантата будет больше,

то обычно верхняя часть его, накладываясъ на край носовых костей,

образует выступ, обращенный в сторону переносицы. Этот выступ

(рис. 17, а) всегда будет резко заметным под тонкой кожей этой области.

При помещении трансплантата меньшего размера, чем седловина, носо-

вые кости будут выступать над ним, образуя выступ в сторону кончика

носа (рис. 17, б).

Нижний отдел хрящевой части носа наиболее подвижен и поэтому

подвергается частому изменению своего положения (при умывании

лица, вытирании носа и т. д.). Поэтому трансплантаты, даже очень точно

соответствующие западению, могут постепенно смещаться в стороны,

вверх или вниз, образуя неровности спинки носа в виде упомянутых

выступов.

42

Обычно нижние концы смещенных

книзу трансплантатов не заметны под тол-

стой, упругой кожей кончика носа.

Для предупреждения бокового смеще-

ния трансплантата, а также образования

выступов над и под носовыми костями мы

предлагаем на верхнем конце хрящевого

трансплантата образовывать шип и уступ

(рис. 18). Шип помещают под нижний сво-

бодный край носовых костей, над отслоен-

ной со стороны слизистой оболочки над-

костницей. Уступ плотно прилегает к краю

носовых костей по всей их толщине, созда-

вая стыковое соединение. Линия спинки носа при этом способе полу-

чается ровной, без видимых выступов.

Длину трансплантата определяют с помощью описанной выше па-

лочки: форму его лучше всего моделировать по восковому шаблону.

Длина трансплантата будет считаться от его нижнего конца до уступа.

Образованный шип должен превышать длину на 6—8 мм. Высота уступа

должна точно соответствовать толщине нижнего края носовых костей

(1,5—2 мм).

Передняя сторона трансплантата соответственно желаемой форме

спинки носа может быть округлена. На задней его поверхности для

устойчивости делают желобок. В заключение на изготовленном транс-

плантате, по всей его длине, исключая шип, производят частые попереч-

ные насечки.

После отслойки кожи описанным выше способом под концевым от-

делом носовых костей образуют тоннель. Для этого находящийся под

нижним краем носовых костей участок четырехугольного хряща сре-

зают скальпелем. Далее разрезают надкостницу в поперечном направ-

лении по краю носовых костей и отслаивают ее с помощью распатора,

как показано на рис. 19. После этого трансплантат вводят под кожу

спинки носа, а его шип поме-

щают в образованный тоннель.

Кожу носа укладывают на ме-

сто и края раны сводят швами

волоса (рис. 20, а, б).

Итак, положение вклады-

ша будет определяться сле-

дующими анатомическими об-

разованиями. Над вкладышем

располагается кожа спинки

носа, шип его находится под

нижним краем носовых костей

на отслоенной надкостнице, до-

стигая иногда нижнего края

43