Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 3

В настоящее время из всех видов общего обезболивания наилуч-

шим является интратрахеальный наркоз. Не исключена возможность

прибегнуть к наркозу через прямую кишку или интравенозному — все

виды этих наркозов подробно описаны в общих хирургических руко-

водствах, к которым мы и отсылаем читателя.

Заключая раздел об обезболивании, необходимо сказать, что прак-

тически огромное большинство косметических операций не только

можно, но и нужно проводить под местной анестезией, так как она не

только обеспечивает полную безболезненность операции, но и психоло-

гически более приемлема для больного. Общее обезболивание в понима-

нии больного всегда связано с тяжестью операции, с ее опасностью и пр.

С П Е Ц И А Л Ь Н А Я  Ч А С Т Ь

В специальной части мы рассматриваем различные деформации и

дефекты отдельных органов и частей лица и разбираем методы устра-

нения этих деформаций и дефектов, применяемые в косметической хи-

рургии в настоящее время.

Учитывая, что большую часть больных, обращающихся к хирургу

с просьбой сделать косметическую операцию, составляют лица, имею-

щие тот или иной недостаток носа, мы сочли необходимым начать опи-

сание всех косметических операций с деформаций и дефектов носа.

Успех большинства косметических операций на наружном носе

требует знания деталей его анатомии. Поэтому мы считаем, что пред-

ставленные нами данные из анатомии наружного носа помогут врачам,

занимающимся операциями на носу, в производстве ряда необходимых

косметических операций, а также привлекут внимание хирургов погра-

ничных областей — челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов,

офтальмологов. Это будет способствовать развитию в нашей стране кос-

метической хирургии лица.

Хирургическая анатомия

наружного носа

Наружный нос по своей форме имеет некоторое сходство с трех-

гранной пирамидой, одна из граней которой прилежит к лицевому ске-

лету. Спинка носа начинается от корня, или переносицы, и продолжается

к кончику, образуя переднее ребро этой пирамиды.

Костный остов наружного носа образует ряд костей. Носовая кость—

парная, неправильной прямоугольной формы, имеет выпуклую по длине

19

наружную поверхность и вогнутую внутреннюю. Соединяясь под боль-

шим или меньшим углом с такой же костью противоположной стороны,

носовые кости образуют верхнюю часть спинки носа.

Наружными краями носовые кости соединяются с лобными отрост-

ками верхней челюсти, верхними — с носовой частью (pars nasalis)

лобной кости, где имеют наибольшую толщину. Изнутри носовые кости

в своих верхних отделах и лобные отростки верхней челюсти значи-

тельно укреплены основанием лобной ости (spina frontalis) носового

отдела лобной кости и образуют массивное костное соединение.

Последнее обстоятельство необходимо учитывать при операциях по

поводу стойких деформаций костного отдела носа, связанных с остео-

томией в области носовых костей или носо-лобного шва. Естественная

твердость лобной и носовых костей и плотность их костных соединений

после травмы еще усиливаются массивной костной мозолью.

Чтобы освободить носовые кости, иногда вместе с частью лобных

отростков верхней челюсти, от лобной кости и поставить их в правиль-

ное положение, необходимо применить острые стальные пилки, крепкие

тонкие долота, молоток. Операция эта требует значительных усилий и
считается травматичной для больного.

Сзади и снизу к лобной ости примыкает (будучи с ней тесно

спаяна) костная часть носовой перегородки, являющаяся перпендику-

лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis eth-

moidalis). Эта костная пластинка, достигающая 2 мм толщины, имеет

форму неправильного четырехугольника. Она служит как бы опорой для

свода носовых костей.

Передний край костной части носовой перегородки соединяется

с хрящевой перегородкой носа. Задненижним краем костная часть но-

совой перегородки соединена с передневерхним краем сошника (vomer),

задним — с основной костью. В верхнем отделе костная пластинка

прикреплена к нижней поверхности решетчатой кости (os ethmoidale).

В своем передневерхнем отделе костная часть носовой перегородки, на-

ходясь по средней линии, прилегает к лобной ости и находится под но-

совыми костями, укрепляя их шов, и дополнительно связывает обе

кости. Передний край костной части носовой перегородки не доходит на

6—9 мм до нижнего свободного края носовых костей, которые высту-
пают над ним в виде нацеса.

Нами отмечены многочисленные случаи различных искривлений

перпендикулярной пластинки, отклонений в стороны ее отделов. Между

тем отклонение в сторону ее передневерхнего отдела, проходящего под

швом носовых костей, мы наблюдали чрезвычайно редко. Поэтому при

срединной остеотомии носовых костей и последующем отделении их от

лобной кости и лобных отростков верхней челюсти очень часто носовые

кости остаются неподвижными. Это объясняется тем, что, пройдя меж-

костный шов носовых костей, пилка внедряется в костную часть носовой

перегородки, которая находится по средней линии и продолжает связы-
вать обе носовые кости.

20

Выстояние нижнего, свободного края носовых костей над передним

краем костной части носовой перегородки дает возможность при неко-

торых видах западения спинки носа поместить верхний конец хрящевого

трансплантата под край носовых костей.

Основанием костной части наружного носа являются лобные отро-

стки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ши-

рина основания носа в его костной части. Передние края лобных отрост-

ков в области соединения с наружными краями носовых костей доволь-

но тонкие (до 1 мм), что позволяет при сужении спинки носа сравни-

тельно легко производить остеотомию части лобных отростков вместе

с носовыми костями. В то же время сузить основание носа путем остео-

томии всего лобного отростка верхней челюсти не представляется воз-

можным, так как это сопряжено с опасностью повреждения внутреннего

края глазницы и нарушения функции слезнопроводящего аппарата,

имеющих между собой тесную связь.

Хрящи, придавая концевому отделу наружного носа ту или иную

форму, несут также опорную функцию. Хрящ носовой перегородки

(cortilago septi nasi), или четырехугольный хрящ, представляет собой

сагиттально расположенную пластинку, имеющую вид неправильного

четырехугольника, толщина которого у разных субъектов колеблется от

1 до 2 мм. Задний край четырехугольного хряща находится в желобе

переднего края костной части носовой перегородки, продолжением кото-

рой он является.

Задняя часть нижнего края четырехугольного хряща помещается

в желобе сошника, а ближе кпереди желоб образуется на нижнем крае

хряща. В этом желобе помещается носовой гребень (crista nasalis), об-

разованный от соединения внутренних поверхностей верхнечелюстных

костей. Эта часть хряща располагается в виде седла на носовом гребне.

При резких боковых ударах хрящевого отдела носа четырехугольный

хрящ, будучи соединен с носовым гребнем соединительной тканью, со-

скакивает с него. Образуется вывих хряща.

Передневерхний край четырехугольного хряща в своем верхнем

отделе на протяжении 6—9 мм закрыт носовыми костями, далее книзу

он выстоит свободно. Передненижний край хряща закрывает кожная

часть носовой перегородки.

Четырехугольный хрящ принимает участие в образовании спинки

носа, являясь опорой его хрящевого отдела. При разрушении этого хря-

ща происходит деформация носа с образованием западения в хрящевой

его части.

Верхнебоковые хрящи носа (cortilagines nasi lateralis), или так назы-

ваемые треугольные хрящи носа, являются парными и располагаются

начиная от переднего края четырехугольного хряща, в обе стороны,

представляя как бы его разветвление. Эти хрящи имеют вид тонких

пластинок приблизительно треугольной формы, располагающихся на бо-

ковых поверхностях носа. Вверху треугольные хрящи соединены с ниж-

ними краями носовых костей посредством плотной соединительной тка-

21

ни. Своими нижними краями пластинки треугольных хрящей с по-

мощью соединительнотканных тяжей соединяются с верхними краями

больших крыльных хрящей.

Большие крыльные хрящи (cortilagines alares majores) также пар-

ные. Они представляют собой тонкие пластинки, по форме напоминаю-

щие теннисные ракетки, согнутые в рукоятке под острым углом, в связи

с чем различают две ножки этого хряща: боковую и срединную. Боковая

ножка широкая, овальной формы, образует основу крыла носа. Средин-

ная ножка удлиненной формы, прилежит к одноименной ножке у ниж-

него края четырехугольного хряща, соединяясь с ней соединительно-

тканными волокнами.

Место перехода боковой ножки в срединную является сводом на-

чальной части носового хода.

Положением больших крыльных хрящей, их формой и размерами

определяются форма и размеры концевого отдела носа. Величина угла

между боковыми и срединными ножками больших крыльных хрящей

определяет ширину носовых ходов и, следовательно, ширину носа,

а степень расхождения срединных ножек в области перехода в боковые

определяет ширину кончика носа.

Малые крыльные хрящи (cartilagines alares minores), расположенные

в толще тканей основания крыльев носа, очень плотно спаяны как со

слизистой, так и с кожей. Поэтому отслойка кожи в этой области тре-

бует известных усилий и особенной осторожности, так как не исключена

возможность ее перфорации.

Кожа носа в различных его отделах неодинакова. На спинке носа,

в ее костном отделе и в области треугольных хрящей она тонка, легко

подвижна, жировая ткань здесь выражена особенно слабо. На боковых

отделах носа, ближе к щекам, кожа постепенно утолщается. В области

крыльев и кончика носа кожа имеет значительную толщину и прочно

прикреплена к подлежащим хрящам. Здесь находятся многочисленные

крупные сальные железы (большей частью у мужчин) с глубоко распо-

ложенными выводными протоками.

Эту особенность кожи концевого отдела носа нужно всегда иметь

в виду, так как во время операции, при слишком поверхностной от-

слойке кожи, пересеченные протоки сальных желез могут явиться вход-

ными воротами инфекции.

Подкожножировая клетчатка этой области выражена слабо, за ис-

ключением участка в месте перехода срединных ножек в боковые

(между срединных ножек), где в некоторых случаях она встречается

в довольно большом количестве.

В области переносицы имеется резкий переход наиболее тонкой кожи

спинки носа в толстую кожу, покрывающую лобную кость.

Кожа переднего отдела носовой перегородки значительно тоньше,

чем в области ее основания, где она переходит в кожу верхней губы, и

тоньше кожи кончика носа. Здесь также имеется довольно резкий пе-

реход. Это необходимо учитывать при операциях укорочения чрезмерно

22

длинного носа с толстой кожей. Толстая кожа очень плохо сокращается.

Поэтому ее образовавшийся избыток следует иссечь (о форме иссекае-

мого участка см. в разделе «Длинный нос»).

Иссечение избытка, исходя из косметических соображений, произ-

водят в месте перехода толстой кожи в тонкую (см. ниже, разрез «птич-

кой»). Получаются края раны с разной толщиной кожи. При сшивании

краев такой раны впоследствии, из-за выстояния одного края, может

получиться резко заметный, плотный, некрасивый рубец. Возможно об-

разование и келоидного рубца. Поэтому при сшивании таких разных

по толщине кожных краев раны следует тщательно их адаптировать по

поверхности кожи без образования уступа.

Кожа кончика носа, крыльев и носовой перегородки переходит

в слизистую оболочку, очень плотно соединенную с крыльными и тре-

угольными хрящами. Отделение ее от хрящей во время операции яв-

ляется весьма сложным и кропотливым делом, требующим определен-

ных навыков.

Наружный нос обильно снабжен многочисленными мелкими сосу-

дами, чем объясняется хорошее заживление ран носа.

Кожа носа питается главным образом за счет веточек угловой арте-

рии, являющейся концевой ветвью лицевой артерии.

Кровоснабжение глубжележащих тканей осуществляется как из уг-

ловой артерии, так и конечных ветвей глазничной артерии и анастомо-

зирующей с ними артерии спинки носа.

Слизистая оболочка носовой перегородки снабжается кровью из пе-

редних артерий носовой перегородки (аа. nasales anteriores), являющихся

конечными ветвями решетчатых артерий (a. ethmoidales), и задних ар-

терий носовой пергородки (аа. nasales posteriores), являющихся конеч-

ными ветвями основно-небной артерии (аа. sphenopalatina).

Незначительный диаметр сосудов наружного носа дает возможность

даже при самом обширном оперативном вмешательстве не прибегать

к помощи кровоостанавливающих пинцетов. Гемостаз осуществляется

с помощью марлевых тампонов, которыми придавливают снаружи на

несколько минут отслоенную кожу носа.

Некоторые сведения

из антропометрии

лица и носа

Определенных, установленных размеров носа, как мужских, так и

женских, не существует. Нос по своим размерам и форме должен соот-

ветствовать лицу, частью которого он является.

Так, например, человеку с широким лицом, полными округлыми

щеками и выраженными скуловыми областями не подойдет тонкий,

длинный нос, да еще с горбинкой. Такой нос не будет соответствовать

23

широкому лицу. Это резкое несоответствие будет бросаться в глаза.

С круглым лицом будет гармонировать нос с широкой спинкой, плавно

переходящей в чуть вздернутый округлый кончик, ширина которого

должна несколько превышать ширину костно-хрящевого отдела.

В течение веков в ряде стран художники, скульпторы, писатели,

философы, поэты и хирурги придавали форме носа определенное значе-

ние, сопоставляя ее даже с чертами характера человека. Так, по вы-

ражению Аристотеля, храбрым человеком считался тот, у кого нос изог-

нут от основания лба и подобен клюву орла. Нос является центральной

темой ряда больших литературных произведений. Шекспир упоминает

о носе 75 раз. Немецкий философ и поэт Иоганн Гердер (1744—1803)

писал: «Нос придает солидность и единство всей внешности».

Нос не играет первостепенной роли как орган активного выражения

лица, но его присутствие, как пишет известный американский профес-

сор ринолог Селтцер (A. Seltzer, 1944), увеличивает выразительность

физиономии. Далее автор пишет: «Считается научным фактом, что не

существует на свете двух людей с совершенно одинаковой формой

носа». Носы, по его мнению, разнообразны, как рисунки калейдоскопа.

Хирургу, занимающемуся пластическими операциями на лице,

должно быть присуще художественное чутье, благодаря которому вос-

становленные или исправленные части лица будут гармонировать с ли-

цом в целом. В выполнении успешной ринопластики заключается как

искусство, так и наука. Однако правильность принципа при корриги-

рующих операциях на носу в сочетании с данными антропометрии

имеет большее значение, чем техника самой операции.

Так как в настоящей работе речь идет не о восстановлении утрачен-

ного носа, а об изменении его формы, мы коснемся лишь некоторых

данных о размерах носа и положении его отдельных частей. Эти дан-

ные в известной степени помогают ориентироваться при корригирующих

косметических операциях носа, позволяя создавать более или менее

соответствующую лицу форму носа.

Известный немецкий художник и скульптор Готтфрид Шадов

(G. Schadow) в 1850 г. изложил в своем классическом труде «Polikle oder

von den Massen des Menschen» основные данные о пропорциях и разме-

рах человеческого лица и тела, известные в литературе и живописи как

канон Шадова (цит. по И. Иозефу).

По Шадову, длина носа от переносицы до кончика должна быть при-

близительно равна одной трети длины лица. За длину лица прини-

мается расстояние от края волосистого покрова головы до нижнего вы-

ступающего отдела подбородка. Ширина носа у основания его крыльев

равна расстоянию между внутренними углами глаз.

По среднеарифметическим данным Ф. М. Хитрова (1954), длина лица

находится в пределах от 162 до 212 мм.

Путем измерений лиц людей в возрасте 20—45 лет Ф. М. Хитров

установил средние размеры носа и окружающих его органов лица (рис. 2):

1. Расстояние между наружными углами век 85—100 мм.

24

2. Расстояние между внутренними уг-

лами век 30—40 мм.

3. Ширина спинки у корня носа 8—

15

 мм.

4. Ширина спинки в костном отделе

12—15

 мм.

5. Ширина спинки у кончика носа

10—20 мм.

6. Ширина кожной перегородки у кон-

чика носа б—10 мм.

7. Высота кожной перегородки от ее

основания до кончика носа 6—17 мм.

8. Ширина дна носовых ходов от ос-

нования крыла до кожной перегородки

2—8 мм.

9. Ширина кожной перегородки у ее

основания 7—15 мм.

10. Расстояние между углами рта

45—60 мм.

11. Расстояние между основаниями

крыльев носа 21—30 мм.

12. Расстояние между основанием

кожной перегородки и подбородком 65—

75

 мм.

13. Расстояние от корня носа до основания перегородки 47—67 мм.

14. Высота лба от корня носа до края волосистых покровов головы

50—70 мм.

Для ширины крыльев носа Ф. М. Хитров дает среднюю цифру —

34—38 мм, для высоты ноздри 10—20 мм.

Нос длиной менее одной трети длины лица принято считать укоро-

ченным. Если же длина носа превышает одну треть длины лица, нос

считается удлиненным. Однако некоторое уменьшение длины носа не

так бросается в глаза, как его удлинение.

Выстояние носа кпереди определяется величиной профильного

угла, образованного между линией, соединяющей лоб с подбородком, и

линией спинки носа. По данным ряда авторов [Иозеф, 1931; Селтцер,

1951; Фомон (S. Fomon), 1948, и др.], этот угол должен быть не менее

20° и не более 40° (рис. 3, а, в).

Идеальным профильным углом считается угол, равный 30° (рис. 3, б).

Если этот угол даже немного превышает 40°, нос будет торчащим.

При уменьшении профильного угла менее 20° нос будет низким, упло-

щенным.

Угол между кожной частью носовой перегородки и верхней губой,

так называемый носогубный угол, в норме равен 90°. Независимо от

длины носа этот угол придает последнему, а следовательно, и всему

лицу определенное выражение. Если данный угол меньше 90°, то кон-

25