Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 4

чик носа будет нависающим и весь нос от этого будет казаться удли-

ненным, независимо от его действительной длины.

На рис. 4, а, б показана схема двух одинаковых по длине носов,

однако первый кажется значительно короче второго вследствие того, что

здесь носогубный угол значительно больше 90°.

Сильвер (A. Silver, 1952) и др. считают, что носогубный угол

у мужчин должен быть приблизительно равным 90°, у женщин — около

100°. Другие, например Рети (A. Rethi, 1948) и Браун (J. Brown,

1951), определяют его у мужчин свыше 90°, а у женщин — 100—110°.

Считается общепринятым, что наиболее благоприятное впечатление

производит нос, у которого носогубный угол несколько более 90°.

Следует всегда иметь в виду, что размеры и форма носа и их от-

клонение от нормы разбираются только при наличии правильного

строения лицевого скелета, а именно при правильной форме лобной

кости и нормально развитом подбо-
родке.

При наличии покатого лба с одно-

временно имеющейся микрогенией

любой нос при самых минимальных

его размерах будет казаться чрез-

мерно выступающим. И естественно,

что при указанной форме лицевого

профиля уменьшение длины носа,

даже с максимальным понижением

высоты его спинки, не даст желаемого

результата. Нос все равно будет

казаться увеличенным и резко вы-
стоящим.

26

Кожная часть носовой перего-

родки должна быть расположена

несколько ниже свободного края

крыльев носа (рис. 5, б). При чрезмерно

опущенной кожной части перегородки

(рис. 5, а) носовые ходы становятся

широко открытыми. Такой нос произ-

водит неприятное впечатление.

Если кожная часть носовой пере-

городки укорочена настолько, что

совсем не видна из-за свободного

края крыла носа (рис. 5, в), такой нос

вследствие не видимых в профиль

носовых ходов называют «слепым», он имеет неестественный, как бы

незавершенный вид.

Нельзя создавать совершенно прямую спинку носа, как бы обры-

вающуюся кончиком. Такой нос будет шаблонным. Он упрощает лицо,

лишая его индивидуальности. При создании формы носа необходимо

учитывать пол пациента и его возраст. Например, молодой женщине или

девушке будет более подходить нос с едва возвышающимся над спин-

кой кончиком. Такой нос обычно называют несколько вздернутым. Он

омолаживает лицо.

Спинка носа у мужчин может иметь незначительную пологую гор-

бинку. Это придает лицу большую выразительность и некоторую му-

жественность.

Хирург, занимающийся корригирующими операциями носа, должен

умело сочетать данные анатомии и антропометрии с особенностями

лица, гармонией его отдельных частей, а также с полом и возрастом

пациентов.

Некоторые сведения из анатомии и антропометрии лица, представ-

ленные нами, помогут в дальнейшем при разборе отдельных деформа-

ций носа.

В Р О Ж Д Е Н Н Ы Е

Д Е Ф О Р М А Ц И И НОСА

В связи с тем что методика оперативных вмешательств при врож-

денных деформациях носа зависит от формы деформации и локализа-

ции ее, мы приводим классификацию, которой руководствуемся в своей

работе.

Деформации наружного носа по их виду можно разделить на пять

основных групп:

1) западение спинки носа (седловидный нос);

27

2) длинный нос;

3) горбатый нос;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос);

5) деформации концевого отдела носа.

В зависимости от локализации деформации в каждой из этих групп

нами выделены подгруппы. В целом классификация врожденных де-

формаций наружного носа выглядит так:

1) западение спинки носа: а) в костном отделе; б) в хрящевом от-

деле; в) в костном и хрящевом отделах (комбинированное западение);

2) длинный нос: а) удлинение всего носа; б) удлинение за счет на-

висания кончика носа; в) удлинение за счет чрезмерного выстояния

кончика носа.

3) горбатый нос: а) костный горб носа; б) костно-хрящевой горб

носа;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос):

а) удлинение носа с костно-хрящевым горбом; б) свисание кончика

носа с костно-хрящевым горбом;

5) деформации концевого отдела носа: а) утолщение кончика носа;

б) расширение кончика носа; в) провисание носовой перегородки;

г) деформации носовой перегородки.

Такая классификация позволяет объединить наиболее часто встре-

чающиеся виды врожденных деформаций наружного носа, для устране-

ния которых необходимы определенные методы оперативного вмеша-

тельства. В дальнейшем материал по клинике и лечению деформаций

наружного носа будет изложен согласно приведенной нами классифика-

ции, поэтому в первую очередь рассмотрим так называемые седловид-

ные носы. Клинику и лечение седловидных носов мы вынесли на

первое место еще и потому, что данная деформация наиболее распро-

странена.

Наши наблюдения показали, что около 50% всего числа больных

с различными врожденными деформациями носа, по нашей класси-

фикации, составляют люди с западением спинки носа различной лока-

лизации. Кроме того, седловидная деформация носа наиболее часто бес-

покоит больного.

Седловидный нос

Западение спинки носа может располагаться как в костном отделе,

так и в хрящевом. Нередко оно распространяется на оба сразу, т. е. на

костный и хрящевой.

При западении спинки носа в костном отделе в большинстве слу-

чаев отмечаются широко расставленные лобные отростки верхнечелюст-

ных костей и резкое уплощение носовых костей. Если при нормально

выстоящей спинке носа носовые кости располагаются друг к другу под

некоторым углом, то при описываемой деформации они соединены

28

приблизительно в одной плоскости. Угол соединения близок к 180°.

Костная часть носовой перегородки, являющаяся опорой для носовых

костей, укорочена в переднезаднем направлении на величину, равную

высоте нормальной спинки носа в костном отделе.

Хрящевая часть носовой перегородки при этой деформации также

укорочена в верхнем отделе, где она отходит от костной части. И только

в месте соединения с нижними отделами треуголь-

ных хрящей принимает обычную высоту. Далее

к кончику носа размеры хрящевой перегородки не

изменены. Положение и форма больших крыльных

хрящей при описываемой деформации обычно не

меняются. Кожа переносицы при врожденном западе-

нии не изменена, легко подвижна и имеется в из-

бытке (рис. 6, а, б).

Западение спинки носа в хрящевом отделе

обычно не отражается на форме костной части. Пере-

носица, боковые отделы костной и в подавляющем

большинстве хрящевой части носа не изменены.

Деформация располагается между нижним краем

носовых костей и кончиком носа. В основе деформа-

ции лежит изменение формы переднего края четы-

рехугольного хряща. Здесь хрящ имеет более или

менее глубокую выемку — седловину, которая рас-

пространяется на треугольные хрящи, прикреплен-

ные по бокам. Крыльные хрящи при западении

29

спинки носа в хрящевом отделе обычно не изменены

(рис. 7). Кожа здесь наиболее тонкая, хорошо под-

вижная.

Западение в костно-хрящевом отделе носа, или

так называемое комбинированное западение, не

только распространяется на область носовых костей,

но и захватывает почти весь передний край четырех-

угольного хряща с треугольными хрящами. В этих

случаях имеется укорочение в переднезаднем на-

правлении костной и хрящевой части носовой пере-

городки.

Неизмененный концевой отдел хрящевой части

носовой перегородки вследствие западения остальной

части спинки носа занимает выстоящее положение.

Крыльные хрящи, связанные с концевым отделом

хрящевой перегородки своими медиальными нож-

ками, возвышаясь в большинстве наблюдаемых нами

случаев над запавшей спинкой, еще более подчерки-

вают западение, создавая курносый нос (рис. 8).

Эта деформация в отдельных случаях ослож-

няется уплощением кончика носа вследствие недо-

развития четырехугольного хряща. Не имея опоры, каковой является

четырехугольный хрящ, концевой отдел носа поддерживается только за

счет упругости крыльных и частично треуголь-

ных хрящей. Поэтому даже при небольшом

давлении слабые крыльные хрящи проги-

баются и кончик носа легко придавливается

к коже верхней губы (рис. 9).

Для поднятия запавшей спинки носа с на-

чала XIX столетия многими отечественными

и зарубежными хирургами применялись раз-

личные аллопластические материалы. После

различных разрезов под кожу спинки носа

помещались смоделированные вкладыши из

золота, платины, свинца, каучука, целлулоида,

слоновой кости, пробки,, нержавеющей стали,

камня, плексигласа, стекла и серебра. Такой

обширный ассортимент аллопластических ма-

териалов для целей ринопластики применялся

до начала XX столетия. И даже в отечествен-

ной научной медицинской литературе до 1951 г.

появлялись отдельные сообщения о примене-

нии слоновой кости, пробки, стекла, камня,

стали каучука и др.

Между тем, как показали наблюдения опоры, придавливается

(Н. Н. Петров, 1922; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; к верхней губе.

зо

Н. М. Михельсон, 1952, и др.), первоначальное вживление различных

инородных тел в дальнейшем, как правило, оканчивается их выведе-

нием из организма.

Установлено, что причины, обусловливающие некроз кожи и выве-

дение инородного тела из организма, связаны с двумя факторами: ин-

фекцией и механическим влиянием. Инфекция может быть внесена

с самим вкладышем или током крови, а также вследствие расположен-

ного вблизи воспалительного очага. Если введенное инородное тело

расположено близко к поверхности кожи, то его могут инфицировать

кожные железы и волосяные мешочки, содержащие бактерии.

Механическими причинами являются различные травмы, мышеч-

ные сокращения, вес введенного под кожу спинки носа вкладыша,

играющий роль в развитии пролежня, нередко имеющиеся острые края

вкладыша, прорезающие кожу. В то же время избежать кровоизлияний,

травм, пролежня, подвижности инородного тела обычно не удается.

Проф. Н. М. Михельсон (1952), критикуя методы подсадки инород-

ных тел под кожу спинки носа, писал: «Применение инородных тел

в наше время надо считать явно ошибочным, иногда даже вредным для

больного и биологически не оправданным. Метод этот тянет нас назад

на сотни лет».

В 1895 г. Израэль (S. Israel) предложил свободную пересадку

кости. Им была пересажена костная пластинка из болынеберцовой кости

больного под кожу спинки носа.

В России свободную костную пластику стали применять М. М. Куз-

нецов (1900), П. И. Дьяконов (1902), В. Н. Павлов-Сильванский (1912),

В. А. Перимов (1913), Н. Д. Мареев (1914), Н. Н. Петров (1922), В. А. Гу-

сынин (1927) и др. Однако этот способ, завоевавший вначале признание

среди хирургов, имел свои недостатки: во-первых, сама операция —

выпиливание кости — тяжело переносится больными, во-вторых, взя-

тие трансплантата из большеберцовой кости значительно ослабляет

кость как опору и ведет иногда к ее перелому. Такие переломы были

в свое время отмечены проф. Н. М. Михельсоном.

Наконец, наблюдения Н. Н. Петрова (1929), А. А. Вечтомова (1931),

Ю.Ю.Джанелидзе (1933) и И. А. Костромова (1934) показали, что кост-

ные трансплантаты, помещенные под кожу спинки носа, постепенно

рассасываются.

Успех трансплантации, как пишет М. Г. Призант (1937), зависит от

ряда условий (строгая асептика, тщательный гемостаз, минимальная

травма и правильная в дальнейшем функция трансплантата). Поэтому

естественно, что костная пластинка из большеберцовой кости, которая

в норме несет большую физиологическую и статическую нагрузку, очу-

тившись в необычных условиях под кожей спинки носа и будучи ли-

шена этой нагрузки, быстро атрофируется.

Чрезвычайно быстрое распространение получил метод Герзуни

(R. Gtersuny), который предложил в 1899 г. вспрыскивать с помощью

шприца расплавленный парафин под кожу запавшей спинки носа. Метод

31

Обезболивание производят 1 % раствором новокаина. Более слабые

растворы (0,25 и 0,5%) не всегда обеспечивают полное обезболивание.

Помимо этого, большое количество раствора слабой концентрации при

введении его под кожу спинки носа, носовую перегородку и слизистую

оболочку резко изменяет форму носа, что затрудняет окончательное

точное моделирование хрящевого трансплантата.

Со стороны кончика легко произвести анестезию всех отделов носа.

Но кончик носа весьма чувствителен к болевым ощущениям. Поэтому

первый вкол мы рекомендуем производить с помощью очень тонкой

иглы. После получения анестезии небольшого участка кожи и подлежа-

щих тканей иглу меняют на более длинную и с большим диаметром.

Вслед за струей новокаина иглу проводят в различных направлениях

под кожей носа. Таким путем достигается необходи-

мая анестезия части или всего носа.

Для введения хрящевого трансплантата необхо-

дим разрез кожи носа с последующей ее отслойкой.

Мы пользуемся разрезом на кончике носа в виде

«птички», разработанным А. Э. Рауэром (рис. 10). Та-

кой разрез применяется в ряде клиник нашей страны.

Он дает возможность не только ввести трансплантат

под кожу спинки носа, но и произвести ряд других

косметических операций — укорочение носа, устра-

нение костно-хрящевого горба и др.

После разреза на кончике носа с помощью скаль-

пеля мобилизуют кожу у нижнего края раны на ши-

рину 1—1,5 мм. Это необходимо для предотвращения

образования в дальнейшем втянутого рубца. Отслойку кожи спинки носа

вначале (на протяжении 1—1,5 см) производят скальпелем. Затем от-

препаровку кожи лучше продолжить с помощью небольших тупоконеч-

ных ножниц (прямых или изогнутых).

Работа ножницами менее опасна, так как, пользуясь скальпелем,

можно прорезать кожу спинки носа. Кроме того, с помощью ножниц

сравнительно легко отслоить кожу в одном слое, чего трудно добиться,

применяя скальпель.

Отслаивать кожу следует всегда несколько шире запавшего участка.

Это необходимо для равномерного распределения кожи после введения

хрящевого трансплантата. Кожа над трансплантатом не должна быть

слишком натянута. Если она натянута и плотно облегает трансплантат,

то его края впоследствии будут резко заметны под кожей. Большую

роль при устранении западения спинки носа играет глубина, точнее,

толщина отслойки кожи.

Кожу носа нужно отслаивать не только во всю ее толщину, но и

с некоторым количеством подкожножировой клетчатки. При такой от-

слойке кожи менее всего нарушается кровообращение, так как сохра-

няется сосудистая сеть, расположенная непосредственно под кожей. На-

оборот, при тонко отслоенной коже можно наблюдать ее побледнение,

34

а иногда и синюшность в связи с застой-

ными явлениями вследствие нарушения

венозного оттока. Помимо явлений за-

стоя венозной крови, под тонко отслоен-

ной кожей могут быть видны контуры

хрящевого трансплантата.

При нерезких западениях спинки

носа угол, образованный между поверх-

ностью носовых костей и линией, харак-

теризующей высоту желаемой спинки

носа, обычно небольшой. В таких слу-

чаях после отслойки кожи спинки носа

с целью фиксации верхнего конца транс-

плантата по нижнему краю носовых ко-

стей разрезают надкостницу, отслаивают

ее распатором, образуя карман, куда

вводят верхний конец хрящевого транс-

плантата (рис. 11, а). При резком запа-

дении носовых костей угол между упо-

мянутыми линиями обычно большой, и

надкостницу, которая очень мало растяжима, не удается приподнять

до требуемой высоты, в связи с чем под нее не может быть введен

верхний конец хрящевого трансплантата. В таких случаях верхний

конец трансплантата будет находиться под кожей носа на надкостнице

носовых костей (рис. 11, б).

Как показали многочисленные наблюде-

ния, тщательно смоделированный хрящевой

трансплантат, точно соответствующий по

конфигурации запавшему участку, хорошо

приживает без каких-либо смещений,

создавая правильную переносицу и спинку

носа.

Кусок хряща, необходимый для заполне-

ния запавшей части носа, извлекают из фи-

зиологического раствора с пенициллином и

кладут для обработки на стерильный дере-

вянный брусок. Реберные хрящи имеют раз-

личную толщину, зависящую от пола, воз-

раста и степени физического развития чело-

века.

Но независимо от длины хряща, тол-

щины и изогнутости его поперечное сечение

имеет обычно вид овала. Учитывая высоту

требуемого вкладыша, кусок хряща обраба-

тывают в разных положениях. Если для

устранения западения спинки носа требуется