Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 9

Деформации концевого отдела носа

Концевой отдел носа, включающий кончик, крылья и кожную

часть носовой перегородки, представляет единое целое. Поэтому дефор-

мации концевого отдела носа нами объединены в одну группу.

Под этими деформациями следует понимать все отклонения кон-

цевого отдела носа от нормы, выражающиеся в утолщении кончика, его

расширении, связанном с крыльными хрящами, провисании и деформа-

ции носовой перегородки. Под правильной формой кончика носа пони-

мают его гармоничность с остальной частью носа. Длинный или корот-

кий, узкий или широкий нос должен завершаться соответствующим

кончиком. Неестественно выглядит узкий нос с широким, толстым кон-

чиком или, наоборот, широкий нос с узким, тонким кончиком.

Задачей хирургов, занимающихся корригирующими операциями на

носу, является формирование кончика носа, соответствующего его

остальной части и имеющего определенной величины правильный

округлый кончик носа (рис. 43, а).

Если выполнить эти условия, задача в основном будет решена.

а)  У т о л щ е н н ы й  к о н ч и к носа. Внешне утолщенный кончик

носа напоминает вид оливы. При пальпации под толстой кожей не

прощупываются хрящевые элементы кончика носа. Носовые отверстия

в этих случаях не имеют своей обычной овальной формы; они более

округлы.

Утолщение кончика носа связано с наличием избытка мягких тка-

ней между медиальными ножками больших крыльных хрящей и в об-

ласти перехода медиальных ножек в латеральные. К таким мягким

тканям мы относим подкожножировую клетчатку и соединительную

ткань. Форма и положение больших крыльных хрящей при этом обычно

не изменены или изменены в незначительной степени.

Утолщение кончика носа варьирует от незначительного до резко

выраженного.

68

На рис. 43, б виден утолщенный кончик носа за счет избытка жиро-

вой клетчатки. Последняя располагается основной массой между кожей

и дугами больших крыльных хрящей, постепенно истончаясь к основа-

нию крыльев носа. Жировая клетчатка как бы отдавливает крыльные

хрящи, округляя носовые отверстия.

Устранение лишней жировой клетчатки и соединительной ткани

обычно производят после широкого разреза на кончике носа над носо-

выми отверстиями. Мобилизация кожи при такой деформации должна

производится с помощью тупоконечных ножниц. Инфильтрация ново-

каином рыхлой ткани, каковой является жировая клетчатка, способ-

ствует более легкому отделению кожи. Отпрепарованную кожу отводят

кверху с помощью крючка, векоподъемника или шелковой нити («дер-

жалки»).

Следующим этапом является иссечение избытков жировой клет-

чатки и соединительной ткани. Их обычно захватывают глазным хирур-

гическим пинцетом и отделяют от хрящей с помощью ножниц. Жиро-

вая клетчатка при этом легко отделяется, обнажая крыльные хрящи.

Для иссечения соединительной ткани чаще прибегают к помощи скаль-

пеля. Необходимо помнить, что часть жировой клетчатки или соеди-

нительной ткани в месте перехода медиальных ножек в латеральные,

точнее, между расхождением медиальных ножек, необходимо остав-

лять для придания кончику носа правильной округлой формы.

В единичных случаях после удаления избытка мягких тканей обна-

руживают расхождение медиальных ножек больших крыльных хрящей,

которые могут увеличивать ширину кончика носа. Разошедшиеся ме-

диальные ножки крыльных хрящей сводят с помощью 2—3 матрацных

швов из кетгута (№ 4, № 5). Накладывать швы нужно таким образом,

чтобы узелки кетгута оказались погруженными между медиальных

ножек. Затем следует обычное зашивание кожной раны волосом, там-

понада носа и наложение коллодийной моделирующей повязки.

б)  Ш и р о к и й  к о н ч и к  н о с а . Под широким кончиком носа сле-

дует понимать увеличение его размеров во фронтальном направлении.

Толщина крыльев и кончика при этой деформации остается нормальной,

даже в ряде случаев несколько уменьшена. Такой кончик носа менее

округлен и имеет угловатый вид. В ряде случаев имеется уплощение

спинки носа.

Если смотреть на нос с широким кончиком со стороны носовых

ходов, то носовые отверстия при этой деформации обычно удлинены,

узки. Кожа кончика носа тонка, под ней прощупываются медиальные

и латеральные ножки больших крыльных хрящей.

Расширение кончика носа обусловлено только формой и положе-

нием больших крыльных хрящей (рис. 43, в). При данной деформации

в одних случаях увеличен угол, образованный между их медиальными

и латеральными ножками. Отходя от медиальных ножек под большим

углом, латеральные ножки крыльных хрящей как бы раздвигают кон-

чик в боковые стороны.

69

В других случаях расширение зависит от ширины дуг, образован-

ных переходом медиальных ножек в латеральные. Две широкие дуги,

расходясь в противоположные стороны под относительно тонкой кожей

без достаточной жировой прослойки, будут создавать расширение кон-

чика носа с некоторым его уплощением.

Так как форма кончика носа определяется формой и расположе-

нием больших крыльных хрящей, естественно, что коррекция кончика

носа заключается в коррекции крыльных хрящей.

Большинством зарубежных авторов эта операция производится

с помощью эндоназального разреза. Так, Уолф делает разрез со стороны

слизистой оболочки носовой перегородки, Конверс (J. Converse, 1950)

производит коррекцию кончика носа через разрезы со стороны слизи-

стой оболочки между крыльными и треугольными хрящами. Дюфур-

мантель для этой цели пользуется разрезами как со стороны носовой

перегородки, так и по краю крыльев носа. Кликпера (L. Klicpera,

1953) производит полукруглые разрезы на границе кожи и слизистой

оболочки носовой перегородки, переходящие на края крыльев носа.

Ленц и Голдмен при коррекции кончика носа производят разрез со сто-

роны слизистой оболочки у края крыла носа и доводят его до кожной

части носовой перегородки в верхнем отделе.

Все указанные авторы считают, что внутренние разрезы способ-

ствуют лучшему косметическому эффекту, так как не оставляют види-

мых послеоперационных рубцов.

Между тем наш опыт показал, что внутренние разрезы, применяе-

мые при коррекции кончика носа, значительно усложняют эту довольно

простую в техническом отношении операцию. Разрезы, проводимые по

краям носовых ходов, из-за своих ограниченных размеров не дают воз-

можности широко раздвинуть ткани.

Во время операции края такой раны множество раз травмируются

вводимым и выводимым инструментом и многократным выведением

края хряща для его коррекции.

Операция, производимая с помощью эндоназальных разрезов, не

может обеспечить в ряде случаев округлой формы кончика носа. Округ-

лость нарушается образованием различных бугорков и вмятин, так как

операция проходит вслепую. Бугорки, как объясняет Ленц, становятся

видимыми через несколько дней после операции, когда проходит после-

операционный отек. Они являются остатками медиальных или лате-

ральных ножек больших крыльных хрящей.

Наконец, эндоназальные разрезы требуют выведения наружу участ-

ков хряща, подлежащих коррекции или иссечению. Для выведения

через разрезы участков хряща необходимо почти полное их отделение

как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки. Все это

значительно усложняет операцию, а также может привести в дальней-

шем к смещению хряща под кожей кончика носа. Наоборот, рассечение

кожи острым инструментом и бережное отношение к краям раны

дают возможность получить хороший, малозаметный послеоперацион-

70

ный рубец, а операция, проводимая под контролем глаза, всегда дает

хороший результат.

Коррекция расширенного кончика носа сводится к иссечению избыт-

ков больших крыльных хрящей или к сшиванию разошедшихся ме-

диальных ножек.

Иссечение избытков крыльных

хрящей в местах перехода медиаль-

ных ножек в латеральные производят

в случаях, если эти участки образуют

широкие дуги. Иссечение части этих

хрящевых дуг показано на рис. 44, а.

Кожу укладывают на место, края

раны сводят волосом (рис. 44, б), носо-

вые ходы тампонируют и с помощью

коллодийной повязки придают опре-

деленную форму кончику носа.

После иссечения отдельных уча-

стков крыльных хрящей сшивание

их остатков производить не рекомен-

дуем по следующим соображениям:

1) при сшивании остатков хрящей

образуются избытки слизистой обо-

лочки, которые в виде складок вы-

ступают в носовые ходы (рис. 45),

кроме того, при этом нередко де-

формируется кончик и умень-

шаются носовые ходы; 2) узелки

кетгута в области кончика носа

ния медиальных ножек крыль-

ных хрящей. При этом ширина

дуг и угол между ножками не

увеличены (рис. 46, а). Для устра-

нения этой деформации необхо-

димо иссечь клетчатку, располо-

женную между разошедшимися

" медиальными ножками. Послед-

ние сшивают, как было сказано

выше, одним или двумя матрац-

ными швами кетгута. В этих слу-

чаях узелки кетгута следует рас-

очень медленно рассасываются и

в отдельных случаях обрастают

соединительной тканью, выступая

под кожей в виде бугорков.

В ряде случаев расширение

кончика носа зависит от расхожде-

71

полагать в углублении между хрящами, чтобы они не выступали под

кожей (рис. 46, б). Следует помнить, что при этой операции также необ-

ходимо оставлять небольшое количество жировой клетчатки или сое-

динительной ткани в области медиальных ножек для придания кончику

носа округлой формы.

Не всегда удается сделать кончик носа менее широким путем иссе-

чения расширенной части крыльных хрящей. Это бывает при наличии

сильно развитых, массивных крыльных хрящей, а также в случаях их

широкого расположения у оснований крыльев носа. В таких случаях

оставшиеся участки хрящей (после частичного их иссечения) благо-

даря упругости мешают придать кончику носа желаемую форму. Нами

отмечены такие случаи, когда после снятия коллодийной повязки (че-

рез 7 суток) ширина кончика носа принимала первоначальные размеры.

Чтобы избежать возвращения ширины кончика носа к первона-

чальной величине, мы рекомендуем в таких случаях производить пол-

ное иссечение крыльных хрящей, оставляя лишь их медиальные ножки

с небольшими участками перехода в латеральные.

Медиальные ножки являются опорой кончика носа, поэтому их пол-

ное иссечение может повлечь за собой уплощение и свисание кончика

носа.

Наружный разрез на кончике носа позволяет достаточно отпрепаро-

вать кожу и полностью иссечь латеральные ножки крыльных хрящей.

Такое иссечение крыльных хрящей у взрослых, как правило, не вызы-

вает западения крыльев носа.

Носовые ходы после операции плотно тампонируют марлей, равно-

мерно распределяя ее в области крыльев носа. Затем накладывают по-

вязку. При этой довольно тонкой и ответственной операции еще раз

подтвердились все положительные свойства модифицированной нами

коллодийной повязки. С помощью такой повязки можно легко придать

любую желаемую форму кончику носа, лишенному хрящевой опоры

(рис. 47, а, б).

Смену носовых тампонов производят через 2 суток. Окончательное

извлечение их при описываемой операции производят не ранее чем

через шесть суток. Моделирующую повязку снимают на 8-е или

9-е сутки. Удлинение сроков тампонады носа и снятия коллодийной

моделирующей повязки необходимо для образования рубцовой ткани по

заданной форме между кожей и слизистой оболочкой носа вместо иссе-

ченных латеральных ножек крыльных хрящей, которая позволяет со-

хранить созданную форму кончику носа. Проверка отдаленных резуль-

татов в течение нескольких лет у оперированных нами больных с пол-

ным иссечением латеральных ножек подтвердила целесообразность

такой методики.

Деформаций крыльев носа нами отмечено не было. Необходимо

знать, что иссечение латеральных ножек можно производить только

у взрослых, когда части их лица полностью сформировались. В детском

возрасте подобная операция противопоказана, так как по мере роста и

72

формирования костно-хрящевого отдела носа кончик будет отставать

в развитии и в дальнейшем может деформироваться.

в)  П р о в и с а н и е  н о с о в о й  п е р е г о р о д к и . Провисание носовой

перегородки почти во всех случаях происходит за счет ее кожной части.

Провисающая перегородка удлиняет нос, придавая его концевому отделу

неприятный с эстетической точки зрения вид. Носовые ходы открыты,

иногда даже зияют, через них видна часть слизистой оболочки носа.

Открытая часть слизистой оболочки под действием низкой температуры

рефлекторно усиливает отделяемое.

При рассматриваемой деформации концевой отдел четырехугольного

хряща в подавляющем большинстве случаев не удлинен. Провисание

кожной части носовой перегородки происходит за счет как утолщения

самой кожи, так и наличия жировой клетчатки, расположенной между

нижним краем четырехугольного хряща и кожей.

Устранение провисания носовой перегородки является в техниче-

ском отношении сравнительно простой операцией и производится сле-

дующим образом. С двух сторон на слизистой оболочке носовой перего-

родки, отступя от кожной ее части на 3—4 мм, делают полулунные

разрезы, обращенные выпуклостью кнаружи, от основания носового хода

до его свода. Из этих разрезов с помощью скальпеля или небольших

тупоконечных ножниц расслаивают кожную часть носовой перегородки.

Затем от концов первых разрезов на слизистой оболочке проводят вто-

рые полулунные разрезы, которые выпуклостью обращены в глубину

носового хода.

Окаймленные с каждой стороны веретенообразные участки слизи-

стой оболочки иссекают. Края ран сближают с помощью швов из кет-

73

После этого отдельные участки хряща

удерживают с помощью тампонов.

Мы наблюдали у отдельных боль-

ных отдаленные результаты после

подобных операций. Отмечались по-

перечные выступы и неровности хря-

щевой части носовой перегородки.

Покрывающая перегородку слизистая

оболочка во многих местах была руб-

цово изменена. Это получилось в ре-

зультате нарушения непрерывности

хряща во время операции и непра-

вильного сращения его отдельных

частей.

Для устранения изгиба достаточно

сделать на хряще глубокие насечки,

частично сохраняя его непрерывность,

так как известно, что хрящевая ткань весьма слабо регенерирует. На-

правление насечек перпендикулярно линии спинки носа. Производить

насечки следует только с  в о г н у т о й стороны хряща во всю его ши-

рину (рис. 50) и перерезать его толщу более чем на половину. Мы

рекомендуем делать частые насечки на расстоянии не более 1—1,5 мм

одну от другой. Этим достигается более ровная линия перегородки и

уменьшается упругость хряща. Края раны слизистой оболочки сши-

вают тонким кетгутом. Плотно тампонируют носовые ходы. Тампоны

меняют через 2 суток. Общие сроки тампонады обычно не превышают

8 суток. К этому времени исчезает послеоперационный отек.

Устранение желобообразной с)эормы
искривления четырехугольного хряща

Методика устранения этой деформации не отличается от методики,

применяемой при устранении бокового смещения четырехугольного

хряща.

При устранении желобообразной формы искривления разрез сли-

зистой оболочки производят также с вогнутой стороны хряща. Слизи-

стую широко отслаивают. Искривленный участок хряща отсекают под-

слизисто от соединения с носовым гребнем верхней челюсти, а также

от крыльных и треугольных хрящей. Затем на  в о г н у т о й стороне

хряща производят насечки в пределах всего деформированного участка,

параллельно линии спинки носа. Края раны слизистой оболочки сши-

вают кетгутом и производят тампонаду носа. Тампонируя носовые ходы,

придают носовой перегородке положение гиперкоррекции, т. е. бывшую

выпуклую сторону делают несколько вогнутой.

76

Мобилизованная и насеченная носовая перегородка легко прини-

мает заданное положение. Для усиления фиксации концевого отдела

носа в ряде случаев, помимо тампонов, мы накладываем коллодийную

повязку.

Разбор в настоящей работе всего многообразия деформаций наруж-

ного носа не представляется возможным. Нами описаны основные, наи-

более часто встречающиеся врожденные деформации наружного носа и

предложены методы их устранения. Зная в принципе методы устране-

ния той или иной деформации носа, каждый хирург в частном случае

может применить свою модификацию метода.

Еще в 1949 г. Н. А. Богораз писал «... При ринопластике, особенно

частичной, каждый случай должен быть индивидуализирован. Застыв-

ших законов в этой области хирургии быть не может и не должно.

Эстетическое чувство и знание свойств живой ткани нередко вынуж-

дают хирурга отступать от общепринятых правил и вносить в мето-

дику некоторые изменения».

В заключение кратко скажем о  п о с л е о п е р а ц и о н н о м тече-

н и и у больных с различными врожденными деформациями носа.

Сразу после операции общее состояние больных обычно вполне

удовлетворительное. Через несколько часов в некоторых случаях начи-

наются тупые боли в оперированной области. После приема анальгина

с пирамидоном боли исчезают.

Больные с затампонированными носовыми ходами, как правило,

теряют аппетит и ощущают сухость во рту. После извлечения тампо-

нов сухость во рту исчезает и самочувствие больных улучшается.

Наружные швы из конского волоса обычно снимают через 5 суток.

Врожденные расщелины носа

Расщелины носа, особенно резко выраженная их форма, относятся

к редким порокам развития. Так, за период с 1954 по 1961 г. в Цент-

ральном институте травматологии и ортопедии находилось на лечении

20 человек, а в Институте врачебной косметики за 1960—1962 гг. —

15 больных с выраженными расщелинами носа.

Эмбриогенез срединных расщелин носа

Лицо плода развивается между 5-й и 8-й неделей беременности.

Естественно поэтому, что для возникновения грубых уродств носа необ-

ходимо, чтобы воздействие «вредного начала» (нарушающего правиль-

ный ритм развития) произошло в период первых недель эмбриональ-

ного развития (в период гаструляции). Нос развивается из носо-лобного

77