Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 11

вильное положение, мы производим скаль-

пелем разрез слизистой оболочки в полости

носа между нижним краем треугольного и

верхним краем крыльного хряща на сто-

роне деформации. Тупоконечными ножни-

цами или скальпелем, введенным в рану,

отслаиваем мягкие ткани боковой стенки

носа над областью деформации. Острым

скальпелем надсекаем надкостницу и отде-

ляем ее от кости распатором, после чего

костный выступ удаляем прямым долотом

(средних размеров), а оставшиеся неболь-

шие неровности сглаживаем рашпилем. Во

избежание образования избыточной кост-

ной мозоли все костные опилки удаляем

ложечкой, полость раны промываем раство-

ром пенициллина и на рану слизистой обо-

лочки накладываем 2—3 кетгутовых шва.

В случае двустороннего нерезко выра-

женного искривления костного отдела носа

такое вмешательство производится с обеих

сторон. При удалении даже небольших

костных выступов лучше пользоваться до-

лотом, так как спиливание рашпилем,

в связи с возможностью оставления кост-

ных опилок и раздражения надкостницы,

может привести впоследствии к образова-

нию избыточной костной мозоли.

2. При более выраженном искривлении

костного отдела носа в виде смещения его

костных стенок кнаружи или кнутри необ-

ходима полная мобилизация всей смещен-

ной боковой стенки, которая производится

следующим образом: после разреза слизи-

стой оболочки полости носа между тре-

угольным и крыльным хрящом на сто-

роне деформации и отслаивания надкост-

ницы и кожи по способу, описанному выше,

долотом или пилкой Воячека производят

разъединение носовых костей по средней

линии. Во избежание повреждения слезно-

носового канала, проекция которого на

кожу соответствует линии, проведенной

между lig. palpebrale mediale и началом

носогубной складки, второй пропил костной боковой стенки носа сле-

дует производить от основания лобного отростка (не углубляясь в толщу

86

Рис. 61. Лобные отростки мобилизованы правильно

(а) и неправильно (б).

верхней челюсти) к носовой кости впереди внутреннего угла глаза

(рис. 60, а, б, в). Этот пропил необходимо осуществлять у самого осно-

вания лобного отростка, т. е. в наиболее толстой его части, для чего мы

предпочитаем пользоваться долотом, а не пилкой. В противном случае

основание отростка, оставшееся немобилизованным, будет резко высту-

пать под кожей носа (рис. 61, а, б). Учитывая, что наружная часть

основания лобного отростка граничит с передней стенкой верхнечелю-

стной пазухи, долото при мобилизации лобного отростка у основания

необходимо держать не отвесно, а параллельно передней ее стенке.

В последный момент носовые кости перебивают у носо-лобного шва

долотом, подведенным к корню носа.

В редких случаях, при неблагоприятных анатомических соотноше-

ниях (узкая полость носа, «высокий» нос), приходится производить от-

деление носовых костей от лобной через небольшой поперечный разрез

кожи у корня носа.

Когда полная мобилизация боковой костной стенки носа закончена,

следует произвести ее перемещение в правильное положение.

Если боковая стенка смещена кнаружи, надавливанием больших

пальцев обеих рук перемещают ее кнутри. Если боковая костная стенка

носа смещена кнутри, ее выталкивают кнаружи с помощью обернутых

марлевой салфеткой или резиной браншей купферовских ножниц или

кровоостанавливающего зажима, введенных в полость носа.

В случаях двустороннего смещения костных боковых стенок носа

подобная операция производится с обеих сторон.

3. При резкой деформации костных боковых стенок носа (аркооб-

разного или трапециевидного типа) следует произвести остеотомию типа

фрагментации (рис. 62): после разреза слизистой оболочки полости носа,

отслаивания кожи и надкостницы по способу, описанному выше, пря-

мым долотом перебивают кость боковой стенки носа у самого основа-

ния, а затем еще в двух—трех местах наибольшей деформации (парал-

лельно первой линии остеотомии), чтобы получить свободно перемещае-

мые костные фрагменты.

87

Мобилизованную и переформированную таким образом костную бо-

ковую стенку носа перемещают в правильное положение (рис. 63, а, б).

Все острые костные выступы подлежат обычному удалению перед

остеотомией.

И с к р и в л е н и я  х р я щ е в о г о  о т д е л а носа. Существуют раз-

личные виды искривлений хрящевого отдела наружного носа в зависи-

мости от характера деформаций хрящевого отдела перегородки. Осо-

бенно резко изменяют форму наружного носа искривления четырех-

угольного хряща, расположенные под самой спинкой носа или на уровне

треугольных хрящей.

При смещении хрящевого отдела наружного носа в сторону четы-

рехугольный хрящ оказывается смещенным в отношении передней но-

совой ости верхней челюсти, и свободный его край выступает иногда

в полости носа, выталкивая при этом одну из медиальных ножек

крыльного хряща. Кончик носа, лишенный хрящевой опоры, поворачи-

вается в сторону. Такое смещение хрящевого отдела носа возникает наи-

более часто в результате вывиха четырехугольного хряща из борозды

в сошнике или его перелома над бороздой. Особенно часто происходит

смещение только переднего отдела четырехугольного хряща из перед-

ней носовой ости верхней челюсти, где он особенно слабо фиксирован

с помощью фиброзной капсулы.

Помимо этого, часто отмечается серпообразное или S-образное ис-

кривление хрящевого отдела носа.

Последняя форма искривления особенно неблагоприятна в смысле

дальнейшего корригирования.

При искривлениях хрящевого отдела носа особенно часто наблюда-

ется нарушение носового дыхания, наиболее резко выраженное при

S-образных деформациях четырехугольного хряща. Слизистая оболочка

полости носа в случаях его искривления часто оказывается отечной, на-

бухшей вследствие застоя там крови. В области гребней и шипов четы-

рехугольного хряща слизистая оболочка резко истончена и рубцово из-

менена. Эти гребни наиболее часто располагаются во фронтальной пло-

скости (идущие от спинки до дна полости носа).

В настоящее время большинство хирургов считает, что коррекция

искривленной перегородки является ключом для устранения искривле-

ния в хрящевом отделе носа и восстановления его функции.

Первые вмешательства на перегородке носили бескровный характер

и заключались в давлении на нее при помощи протезов. Такой метод

показан лишь при свежих деформациях.

В дальнейшем наметились еще два метода оперативного вмешатель-

ства на перегородке: способ, который предусматривал только восстанов-

ление проходимости воздуха в полости носа (для чего в перегородке

носа проделывалось отверстие для сообщения одной половины носа

с другой), и метод редрессации перегородки без отслойки ее слизистой

оболочки.

Методом редрессации при операциях на искривленной перегородке

пользовались Диффенбах, Нелатон и Омбредан. Однако еще в 1845 г.

Диффенбах произвел подслизистую резекцию перегородки через разрез

кожи на спинке носа.

Впервые подслизистая резекция перегородки эндоназальным путем

была произведена Ингалсом (Ingals; цит. по Гольдмену) в 1882 г. Пер-

вые оперативные вмешательства на перегородке ограничивались коррек-

цией только хрящевой ее части. Позже начали резецировать и костную

ее часть. В усовершенствовании этого метода подслизистой резекции

перегородки особенно большие заслуги принадлежат Киллиану.

S8

89

Способы вмешательств на носо-

вой перегородке в связи с дефор-

мациями наружного носа представ-

ляют собой значительные отличия от

тех методов, которые широко приме-

няются оториноларингологами в слу-

чаях, когда имеется только наруше-

ние носового дыхания. Широко рас-

пространенный метод резекции пере-

городки носа по Киллиану оказы-

вается непригодным, если искривле-

ние четырехугольного хряща распо-

ложено под самой спинкой носа или

в переднем его отделе, т. е. там, где

хрящ перегородки по этому способу

не резецируется (рис. 64).

В настоящее время большинство

хирургов считает, что при пласти-

ческих операциях на хрящевой пе-

регородке в связи с искривлениями

наружного носа следует пользоваться

такими методами, которые по возможности оставляли бы большую

часть перегородки не резецируемой, что необходимо для достаточной

опоры будущего носа [В. И. Воячек; Вильяме (Williams) и др.].

Все способы оперативных вмешательств на искривленном хрящевом

отделе перегородки, применяемые с целью устранения деформаций на-

ружного носа, подразделяются на методы ее рассечений с последующей

мобилизацией и перемещением четырехугольного хряща и различные

методы резекций, начиная от небольшого участка до полного удаления

с последующим замещением. Применение того или иного метода зависит

как от вида и степени деформации, так и от установок и техники
хирурга.

К методам первой группы, заключающимся в мобилизации хряще-

вого отдела перегородки, относится предложенный в 1915 г. М. Ф. Цито-

вичем способ «временной резекции» носовой перегородки, заключаю-

щийся в отслойке ее слизистой оболочки и надхрящницы с одной сто-

роны и рассечения четырехугольного хряща у основания с перемеще-

нием его в сторону. Хотя операция предусматривалась для удобства

оперативного подхода при эндоназальных вмешательствах, ее можно

считать началом метода корригирования искривленной перегородки без

резекции, который мы применяем в настоящее время при смещениях

хрящевого отдела перегородки в одну сторону.

Дальнейшим развитием этого метода явился предложенный в 1944 г.

Селтцером способ мобилизации хрящевого отдела перегородки по типу

«лоскута-створки» (более подробное описание этого способа будет дано
ниже).

Метценбаум в 1929 г. предложил метод коррекции при искривле-

ниях носа, связанных с подвывихом переднего свободного края четы-

рехугольного хряща. Техника оперирования заключается в том, что

хрящ после отслойки слизистой оболочки с надхрящницей с одной сто-

роны рассекают по гребню и у основания. Образованный сегмент перед-

него отдела хрящевой перегородки укладывают в кожную перегородку

по средней линии и укрепляют между медиальными ножками крыль-

ных хрящей матрацным швом. Последняя манипуляция необходима

для сохранения опоры кончика носа.

Большие заслуги в усовершенствовании щадящих методов резекции

перегородки принадлежат В. И. Воячеку, который предложил два ориги-

нальных метода восстановления правильной формы перегородки. Пер-

вый метод циркулярной резекции заключается в том, что после отслойки

слизистой оболочки с надхрящницей с одной стороны выкраивают диск

из четырехугольного хряща, который остается связанным со слизистой

оболочкой противоположной стороны. Все грубо деформированные уча-

стки четырехугольного хряща отслаивают с обеих сторон и удаляют.

В дальнейшем (второй метод) автор приходит к выводу, что для кор-

рекции перегородки достаточно резецировать только те ее отделы, кото-

рые мешают остальным принять правильное положение, а именно: сое-

динение четырехугольного хряща с костным скелетом, где он удаляет

небольшие полоски хряща, после чего четырехугольный хрящ прини-

мает правильное положение.

Селинджер (Selinger) в 1944 г. сообщил о своем способе консерва-

тивной резекции четырехугольного хряща при искривлениях носа. После

сквозного разреза на границе кожной и хрящевой части перегородки он

отслаивает слизистую оболочку и надхрящницу только с одной выпук-

лой стороны. В области искривления производится резекция узкой по-

лосы хряща. Этот метод показан при относительно небольших искрив-

лениях, где можно ограничиться удалением узкой полоски хряща.

Предложено много модификаций способов оперативных вмеша-

тельств на носовой перегородке при стойких деформациях носа. Все они

при умеренном искривлении носят консервативный характер: мобили-

зация, частичная резекция (Конверс, Браун и др.).

В случаях более резкой деформации четырехугольного хряща кон-

сервативные методы вмешательств на перегородке являются недоста-

точными и заменяются радикальными. К ним относятся способ резекции

четырехугольного хряща по Киллиану и методы полного удаления

хрящевой перегородки с последующей пластикой трансплантатом. Кон-

верс при грубых деформациях четырехугольного хряща производит

полное его удаление, искривленные участки удаляет из него, а остав-

шийся хрящ вставляет обратно.

К полному удалению грубо измененного четырехугольного хряща

с последующим его возмещением из оставшихся частей хрящевой пе-

регородки или с помощью трансплантата прибегают Броун и Макдауэлл

(Braun, McDowell), Селинджер, Л. Дюфурмантель.

91

90

С целью устранения искривлений

хрящевого отдела носа мы применяем

следующие вмешательства:

1. При смещении хрящевого от-

дела носа в сторону производим опе-

рацию, которая у американских авто-

ров (Селтцер и др.) получила назна-

чение операции с образованием «ло-

скута-створки».

Техника этой операции состоит

в следующем. После смазывания сли-

зистой оболочки носовой перегородки

5% раствором кокаина и последую-

щего введения под надхрящницу пе-

регородки 5 мл 1 % раствора ново-

каина производят разрез слизистой

оболочки и надхрящницы по свобод-

ному краю четырехугольного хряща.

Тупым плоским распатором отслаи-

вают слизистую оболочку и надхрящ-

ницу только с одной стороны и четы-

рехугольный хрящ сквозным разрезом

(до надхрящницы противоположной

стороны) отсекают от костного отдела

перегородки сзади и у основания

(рис. 65, а). Отсеченная хрящевая

часть носовой перегородки, которая

сохраняет связь со слизистой оболоч-

кой и надхрящницей одной стороны,

становится подвижной и ее, как

створку двери, поворачивают в пра-

вильное положение (рис. 65, б). Для

профилактики повторного смещения

четырехугольного хряща необходимо

свободный его край укрепить между

медиальными ножками крыльных

хрящей. Для этого маленькими тупоконечными ножницами, введенными

через тот же разрез слизистой оболочки носовой перегородки, расслаи-

вают соединение медиальных ножек крыльных хрящей по средней ли-

нии. В образованное таким образом ложе помещают свободный край

четырехугольного хряща, который укрепляют в этом положении с по-

мощью кетгутового матрацного шва, проведенного насквозь через обе

медиальные ножки и четырехугольный хрящ.

2. При С-образном (серповидном) искривлении хрящевого отдела

носа после разреза и отслаивания слизистой оболочки и надхрящницы

носовой перегородки по способу, описанному выше, рассекают хрящ но-

92

совой перегородки в месте искривле-

ния несколькими сквозными (до над-

хрящницы противоположной стороны)

разрезами, идущими от спинки ко

дну полости носа (рис. 66, а, б).

Искривленный отдел хрящевой пере-

городки становится податливым, и по-

является возможность выпрямить его

и установить в правильное положение.

Если четырехугольный хрящ про-

должает пружинить, на месте искрив-

ления резецируют узкую (в 2—3 мм)

полоску хряща. Сбивание костных

шипов в переднем отделе перегородки

на дне полости носа лучше отклады-

вать на конец операции в связи с воз-

можностью более сильного кровотече-

ния, которое обусловлено наличием

здесь анастомозов между конечными

ветвями основно-небной и передней

небной артерий через резцовый канал.

Следует еще раз подчеркнуть, что

показанием к применению описанных

выше операций мобилизации рассече-

ния и ограниченной резекции хряще-

вого отдела перегородки являются

только умеренные ее деформации

(рис. 67). Попытки устранить грубые

обезображивания хрящевого отдела пе-

регородки, применяя эти методы, при-

водят к рецидивам искривлений.

3. При S-образных и других грубых обезображиваниях хрящевой

части перегородки, особенно в области спинки носа, лучше полностью

удалить четырехугольный хрящ с последующим частичным его замеще-

нием в области спинки и переднего отдела перегородки гомохрящом.

Операцию следует производить в два этапа. В первый этап удаляют

хрящ перегородки, а через 4—6 недель, в течение которых листки слизи-

стой оболочки перегородки достаточно «спаялись», что необходимо для

создания между этими листками узкого тоннеля, предназначенного для

хрящевой стропилки, производят пластику перегородки и спинки носа

гомохрящом. Делают разрез кожи кончика носа в виде «птички», мягкие

ткани кончика и спинки носа отслаивают и откидывают вверх. Соеди-

нение крыльных хрящей по средней линии рассекают и ножницами

между листками слизистой оболочки перегородки образуют узкий тон-

нель до передней носовой ости верхней челюсти (рис. 68, а). Крыльные

хрящи в области арок освобождают от рубцов и максимально поднимают

93