Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 13

нительно однослойный лоскут кожи

вдоль спинки носа. Для этого со-

хранившуюся часть крыла носа

сквозным дугообразным разрезом

отсекают, перемещают книзу в пра-

вильное положение и фиксируют

швами. Вдоль спинки носа выкраи-

вают и отслаивают лоскут кожи по

форме, соответствующей образо-

вавшемуся дефекту. Треугольный

лоскут, возникший на боковой по-

верхности носа, также отслаивают

и, взаимно переместив, как пред-

ставлено на рис. 78, а, б, раны за-

шивают.

При наличии краевого дефекта

в области основания крыла носа це-

лесообразно пользоваться способом,

описанным А. Э. Рауэром и Н. М. Ми-

хельсоном: остаток крыла носа отсекают у основания, разрез продлевают

книзу и крыло фиксируют в правильном положении, предварительно

выкроив небольшой лоскут кожи на щеке, как изображено на рис. 79, а.

Этот лоскут поворачивают на 90° и закрывают рану, образовавшуюся

над крылом носа.

Перечисленные способы следует применять с известной осторож-

ностью, учитывая величину раны, закрываемой однослойным лоскутом

кожи. Если рана окажется слишком большой, то в процессе рубцевания

со стороны полости носа может наступить сморщивание восстановлен-

ного крыла носа. Поэтому при значительных дефектах необходимо соз-

давать крыло носа, имеющее не только

наружный, но и внутренний эпите-

лиальный слой.

С этой целью хирурги раньше

пользовались лоскутом со лба, подши-

ваемым на выстилку, образованную из

окружающих тканей (Ю. Шимановский,

Иозеф и др.).

Однако в настоящее время преобла-

дающее большинство хирургов исполь-

зует для пластики крыла носа кожу со

щеки. Принимая во внимание, что после

такой операции остается рубец, пред-

почтительно этим методом пользоваться

у мужчин и пожилых людей с выра-

женными носогубными складками.

Предложено много вариантов операции.

104

Заслуживает внимания способ, описанный А. Э. Рауэром и Н. М. Ми-

хельсоном. Авторы пользовались длинным лоскутом со щеки, конец

которого подгибался для образования выстилки крыла носа.

Выстилку крыла носа можно создать также из тканей, опрокинутых

с краев дефекта. Для этого, отступя от края на ширину дефекта, дуго-

образным разрезом выкраивают и отворачивают книзу кожный лоскут.

Во избежание нарушения кровоснабжения лоскут на месте перегиба не

следует особенно истончать. Когда лоскут оказывается отвернутым, как

правило, возникает избыток тканей, иссекают который обычно в виде

клина в средней части лоскута. Удалять излишки кожи именно в сред-

ней части лоскута лучше из тех соображений, что эта часть наиболее

отдалена от края дефекта и является менее надежной в смысле крово-

обращения. Кровотечение останавливают давлением. Края лоскутов

сшивают кетгутовыми швами, концы которых до конца операции оття-

гивают на зажиме (рис. 80, а, б, в).

По ходу носогубной борозды соответственно форме раны носа на-

мечают и выкраивают лоскут кожи на ножке, располагающейся не-

сколько выше основания крыла носа. Лоскут выкраивают таким образом,

чтобы нижний разрез проходил по носогубной борозде и не заходил на

верхнюю губу. Важно, чтобы лоскут был достаточным по длине и ши-

рине, при этом особенно следует учитывать способность кожи сокра-

щаться после разрезов. Избегая травмы инструментом, лоскут проши-

вают нитью и отводят в сторону. Рану на щеке зашивают послойно,

стягивая ее края в горизонтальной плоскости. Непосредственно в обла-

сти питающей ножки лоскута рану не зашивают. Затем лоскут уклады-

вают на рану крыла носа и пришивают волосом, добиваясь хорошей

адаптации краев раны.

Под ножкой лоскута оставляют марлевый тампон. На оперирован-

ную область лица в течение нескольких дней назначают холод (пузырь

со льдом). Если в первые дни после операции возникает синюшность

105

подшитой части лоскута вследствие застойных явлений, целесообразно

произвести на нем несколько насечек узким скальпелем до появления

капель крови.

Спустя 15—16 дней после операции ножку лоскута отсекают и за-

канчивают пластику носа.

Следует, однако, заметить, что крыло, восстановленное таким обра-

зом, нередко оказывается слишком толстым и не удовлетворяет больных.

Помимо этого, неизбежность дополнительного рубца на щеке (о чем

больной должен быть предупрежден) в известной степени ограничивает

применение этого способа, особенно у женщин.

Некоторые хирурги пользовались для пластики крыла носа фила-

товским стеблем. Мы считаем круглый стебель для таких операций наи-

менее пригодным, так как крыло, восстановленное из стебля, обычно

отличается по цвету от окружающих тканей и бывает толще нормаль-

ного, не говоря уже о продолжительности лечения.

Лучше всего для пластики крыла носа пользоваться свободной пере-

садкой кожи или части ушной раковины. Эти способы, как подтверждает

практика, позволяют создать крыло носа, близкое по форме к естествен-

ному.

Для восстановления крыла носа путем свободной пересадки кожи

выстилку формируют из тканей, опрокинутых с краев дефекта.

Поэтому следует иметь в виду, что наличие больших по глубине

дефектов крыла носа, а также истонченных рубцов на большом расстоя-

нии вокруг дефекта является неблагоприятным условием для этого ме-

тода операции. Объясняется это тем, что при больших дефектах прихо-

дится создавать выстилку из отвернутых на большом пространстве тка-

ней, жизнеспособность которых находится в обратной зависимости от

размеров лоскутов, особенно если они представляют собой рубцовую

ткань.

После образования внутренней выстилки выкраивают из куска от-

мытой рентгеновской пленки или по отпечатку на марле шаблон для

трансплантата необходимой формы.

Наилучшим местом взятия кожного трансплантата является зауш-

ная область, где кожа близка по фактуре и цвету к коже лица. Кроме

того, рубец после взятия кожи в заушной области остается малозамет-

ным. Шаблон для трансплантата укладывают на кожу и скальпелем вы-

краивают лоскут кожи во' всю толщу без жировой клетчатки (Ф. М. Хит-

ров). Еще до полного отделения лоскута его прошивают двумя—тремя

волосяными нитями, при помощи которых трансплантат переносят к де-

фекту. Редкими волосяными швами, избегая травмы инструментами,

трансплантат подшивают к краям дефекта. Снаружи накладывают лег-

кую повязку из мелких кусочков марли, укладывая их на подобие чере-

пицы. Швы снимают на 10-й день.

Недостатком этого способа является необходимость использования

части неповрежденной кожи для образования выстилки, а также риск

гибели пересаженной кожи.

106

Способ свободной пересадки

части ушной раковины

для замещения десректа крыла носа

Наиболее подходящими для замещения свободным лоскутом из уш-

ной раковины являются изолированные дефекты крыльев носа. Крыло

в этом месте очень близко по строению к фактуре и толщине тканей

ушной раковины.

Дефекты крыла, сочетающиеся с дефектами кончика и особенно

перегородки, менее удобны для этого метода.

Особенность метода свободной пересадки части ушной раковины со-

стоит в том, что здесь, как правило, нет необходимости создавать внут-

ренную выстилку, и таким образом удается сохранить кожу по краям

дефекта. Только в отдельных случаях при восстановлении части кон-

чика и перегородки необходимость образования части внутренней вы-

стилки из окружающих тканей оказывается неизбежной.

Впервые свободную пересадку части ушной раковины для замеще-

ния дефекта крыла носа применил в 1898 г. К. П. Суслов.

Спустя четыре года немецкий хирург Кениг сделал подобную же

операцию больной с дефектом крыла носа после волчанки.

Тем не менее во многих руководствах эта операция приписывается

Кенигу. Позже Кениг собрал статистические данные о свободных пере-

садках с уха, из которых приживление трансплантатов наступило при-

мерно в половине случаев (25 из 47).

В поисках более надежной методики некоторые хирурги предприни-

мали попытки пересадки части уха на питающей ножке. Для этой цели

использовали ткани боковой части лица (В. А. Перимов), скальп головы

(Браун), палец руки (Иванисевич), а также филатовский стебель

(А. А. Вечтомов, А. А. Лимберг и др.).

Однако в связи с длительностью и травматичностью указанные ме-

тоды не получили распространения. Большинство хирургов применяло

свободную пересадку участка ушной раковины, стремясь при этом соз-

дать более широкую раневую поверхность для подшивания трансплан-

тата. С этой целью делали подстилку из тканей, опрокинутых с краев

дефекта (В. Л. Абражанов, М. П. Жаков, Лексер, Иозеф). Некоторые

авторы для увеличения раневой поверхности косо срезали края дефекта

и трансплантата (М. В. Костылев и др.) или формировали края дефекта

в виде клина, вшивая его в специальное ложе, образованное в транс-

плантате. Наоборот, другая группа хирургов помещала трансплантат

в специальный карман, образованный по краю дефекта.

Б. Е. Франкенберг и А. Н. Литвиненко предложили брать хрящ

с избытком и фиксировать его в специальном ложе по краю дефекта

с помощью матрацных швов. Пользуясь этой методикой с некоторыми

дополнениями в течение: нескольких лет, мы убедились в ее надеж-

ности.

107

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . На

всем протяжении дефекта края носа

иссекают рубцовую ткань и края раны

расслаивают, образуя карман глуби-

ной до 5 мм. Одновременно в области

свободного края остатка крыла носа

иссекают небольшой клиновидный

участок кожи, куда будет вшита кожа

саженца (рис. 81).

Из кусочка отмытой рентгенов-

ской пленки выкраивают шаблон не-

обходимой формы. Затем из ушной

раковины в наиболее подходящем

месте, чаще всего в задневерхнем

отделе завитка раковины, выкраивают

трансплантат, который должен быть

больше дефекта на 2—3 мм во всех

направлениях. Кожу трансплантата с

обеих сторон осторожно отслаивают от

хряща в пределах 3—4 мм, после чего

становится хорошо виден хрящ.

Подведя трансплантат к дефекту, край хряща прошивают

в трех основных направлениях П-образными швами из волоса. Концы

этих швов со стороны кармана выводят на кожу, отступя 10—12 мм от

края раны, и временно фиксируют зажимами (рис. 82, а). Затем, отвер-

нув трансплантат внутренней поверхностью кверху, проводят несколько

швов из тонкого кетгута или волоса между кожей трансплантата и

слизистой оболочкой носа. Подтягивая за П-образные швы, трансплантат

укладывают на место. Концы волосяных швов лучше завязывать над

небольшими валиками из марли снаружи. Кетгутовые швы со стороны

полости носа завязывают, как обычно. Трансплантат при этом оказы-

вается прочно фиксированным в ложе и одновременно обеспечивается

большая площадь соприкосновения раневых поверхностей. Кожную

рану зашивают редкими волосяными швами. Снаружи накладывают

легкую повязку без тампонады носа.

Первую перевязку производят на 4—5-е сутки. Повязку следует сни-

мать очень осторожно, смачивая ее стерильным вазелиновым маслом.

После операции трансплантат можно оставить вовсе без повязки.

Трансплантат вначале приобретает синюшную окраску, появляющиеся

иногда пузыри отслоенного эпидермиса следует осторожно вскрыть,

рану слегка припудрить порошком стрептоцида или синтомицина. Си-

нюшная окраска трансплантата постепенно бледнеет. П-образные швы

снимают на 4—5-й день.

В зависимости от расположения дефекта операция пересадки части

ушной раковины имеет некоторые особенности. В частности, при де-

фекте крыла, достигающего кончика носа, необходимо создать плавный

108

переход тканей крыла на перегородку. Для этого разрез следует дуго-

образно продлить на перегородку соответственно изгибу на здоровой

стороне. Кожу трансплантата, заранее взятую с небольшим избытком

в виде клина, плавно загибая, вшить в рану на перегородке носа.

При наличии дефекта крыла носа со смещением его основания вна-

чале рассекают рубцы, остаток крыла перемещают в правильное поло-

жение и, обнаружив таким образом истинные размеры дефекта, опреде-

ляют форму трансплантата. Заканчивают операцию, как описано.

При замещении дефектов основания крыла носа трансплантат сле-

дует брать в задневерхнем участке завитка ушной раковины противопо-

ложной стороны. Выпуклость трансплантата в этом месте позволяет

создать форму основания крыла, близкую к естественной.

109

Помимо дефекта крыла носа, иногда отсутствует верхняя часть пе-

регородки и кончика носа. При этом остатки тканей кончика носа ока-

зываются смещенными в больную сторону. Недостаток тканей носа

у таких больных в действительности больше, чем кажется на первый

взгляд. В таких случаях ткани кончика носа следует освободить, пере-

местив их в правильное положение. Недостающую часть перегородки

мы заменяем местными тканями при помощи дублированного лоскута,

взятого из остатков слизистой оболочки в области свода ноздри. Питаю-

щая ножка такого лоскута является продолжением слизистой оболочки

перегородки носа.

Образовавшийся сквозной дефект крыла и частично кончика носа

замещаем трансплантатом из уха.

В некоторых случаях, когда рядом с дефектом крыла носа имеется

обезображивающий рубец, его можно иссечь и одновременно с дефектом

крыла носа заместить трансплантатом из ушной раковины, выкроенным

с дополнительным участком кожи (рис. 82, б, в). Края раны ушной ра-

ковины после взятия трансплантата в большинстве случаев послойно

зашивают, но иногда приходится иссекать части хряща и кожи во из-

бежание образования стоячего конуса из этих тканей. Однако иногда,

особенно у мужчин, если приходится брать значительной величины кусок

раковины, дефект ее можно заместить лоскутом кожи на ножке с зауш-

ной области. Это позволяет избежать заметной деформации ушной рако-

вины после выкраивания трансплантата.

А. А. Кьяндский предложил в образовавшийся дефект ушной рако-

вины вшивать кусочек, взятый из второго уха, только в два раза меньше

размером.

Из осложнений, встречающихся после пересадки части ушной рако-

вины, можно указать на разницу в окраске трансплантата от окружаю-

щих тканей. Иногда по линии приживления трансплантата возникает

келоидный рубец. Полных некрозов трансплантата, применяя описан-

ную методику, мы не наблюдали.

В дальнейшем, после приживления трансплантата, иногда требуют-

ся корригирующие операции в виде иссечения избытков ткани, исправ-

ления втянутых рубцов и т. п. Эти операции производят спустя несколь-

ко месяцев после пересадки с уха. Наиболее типичными из них являют-

ся удаление выпуклости завитка по краю восстановительного крыла но-

са, а также исправление втянутого рубца по линии приживления транс-

плантата.

Для предупреждения возникновения втянутости мы в последнее

время кожу трансплантата в момент основной операции стали вши-

вать в расщепленный край остатка крыла в виде клина. А. А. Лимберг

для коррекции втянутого рубца рекомендует перемещать встречные тре-

угольные лоскуты по краю крыла носа.

Иногда пересаженный из уха участок оказывается плоским и выде-

ляется, напоминая площадку. Для исправления -этого производят разрез

в виде «птички» на кончике носа. Кожу и слизистую оболочку ниже хря-

110

ща отслаивают и, в зависимости от величины уплощения, иссекают боль-

шие или меньшие части хряща по окружности или удаляют полоски хря-

ща, после чего можно придать кончику необходимую выпуклость. Снару-

жи в таких случаях целесообразно наложить коллодийную повязку.

Дефекты кончика носа

Замещение дефектов кончика носа всеми хирургами относится к чис-

лу технически трудных задач. Предложен ряд способов пластики кончи-

ка носа. В прошлом для этой цели хирурги пользовались лоскутами кожи

со лба (П. И. Дьяконов, Диффенбах). Отрицательной стороной этого спо-

соба является образование дополнительных рубцов в области лба.

Иозеф для замещения не-

больших дефектов кончика,

крыльев и перегородки носа

предложил пользоваться лоску-

том со щеки. Способ этот полу-

чил широкое распространение.

Особенно удобно пользоваться

им у мужчин и лиц с хорошо

выраженной носогубной бо-

роздой.

Операцию выполняют сле-

дующим образом. Измерив рас-

стояние от края дефекта до

предполагаемого места располо-

жения кончика носа и отступив

соответственно на кожу спинки

кверху, производят дугообраз-

ный разрез А—В, как указано

на рис. 83, а, б. Далее по сред-

ней линии дополнительно про-

изводят вертикальный разрез

Б—Г до края дефекта на пере-

городке носа. Образовавшиеся

лоскуты с каждой стороны,

не истончая, отпрепаровывают

книзу. Оба лоскута отворачи-

вают эпителиальной поверхно-

стью в сторону полости носа и

сшивают с краями раны на пе-

регородке, а также между со-

бой. Так образуется выстилка

всей недостающей части носа