Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 15

Наблюдаются случаи, когда

высота губы нормальная, а крас-

ная кайма совершенно не видна,

как бы подвернута в полость

рта. При такой деформации крас-

ную кайму можно восстановить

путем иссечения полосы кожи

выше края слизистой оболочки,

однако с таким расчетом, чтобы

верхний разрез напоминал по

форме линию Купидона, как

представлено на рис. 93. Нижний

разрез, проводимый на границе

кожи и слизистой оболочки губы,

должен повторять форму верх-

него разреза (Фомон). Затем слизистую оболочку губы мобилизуют и

подшивают к коже, создавая при этом правильную форму губы. Осо-

бое значение при этой операции имеет соблюдение правильной формы

и симметрии разрезов, а также адаптация краев кожи и слизистой

оболочки, так как ткани эти различные по толщине.

У к о р о ч е н н а я  в е р х н я я  г у б а . Врожденное укорочение губы

наблюдается редко. В этом случае можно воспользоваться операцией,

описанной Фомоном. В области верхней губы, над приподнятым ее

участком выкраивают сквозной клинообразный лоскут губы. Внизу раз-

резы продлевают на 1—1,5 см в обе стороны по границе красной каймы.

Связь выкроенного лоскута с губой сохраняется только посредством

полос слизистой оболочки верхней губы (рис. 94).

Лоскут перемещают книзу, восполняя тем самым недостающую

часть губы. Рану над лоскутом по бокам, а также со стороны полости

рта зашивают волосом и кетгутом.

Иногда при нормальных размерах верхней губы красная кайма ока-

зывается очень тонкой, что обычно не нравится больным, так как нор-
мальная губа в своей средней

части толще, чем на краях.

Чтобы придать губе правиль-

ную форму, разрез ведут по

границе красной каймы, 'иногда

заходя на кожную часть с целью

создать более выраженную ли-

нию Купидона. Разрез должен

проникать в полость рта. Отде-

ленную таким образом слизи-

стую оболочку губы сшивают

в средней части несколькими

поперечными швами так, чтобы

получить необходимое утолще-

ние губы. Если при этом возникает избыток сли-

зистой оболочки (складка), его следует иссечь.

Затем красную кайму, соблюдая симметрию, под-

шивают к коже губы, а также зашивают рану со

стороны полости рта. Этапы такой операции пред-

ставлены на рис. 95, а, б, в.

У в е л и ч е н н а я  р о т о в а я  щ е л ь (макро-

стома). Значительное увеличение ротовой щели —

сравнительно редкий порок развития, однако и

в менее выраженных случаях операция сужения

рта может оказаться желательной. Для незначи-

тельного сужения ротовой щели в пределах

нескольких миллиметров обычно ограничиваются

иссечением небольших участков слизистой обо-

лочки в области углов рта

и сшивают края кожи меж-

ду собой. При необходимо-

сти более обширного вмеша-

тельства следует определить

правильные размеры рото-

вой щели, т. е. точно устано-

120

вить, насколько сузить ротовую щель с каждой

стороны.

Обычно правильное расположение углов рта

ограничено вертикальными линиями, идущими

через зрачки прямо смотрящих глаз (А. И. Евдоки-

мов). Исходя из этого, при неплотно сомкнутом

рте предлагают больному смотреть прямо перед

собой и, ориентируясь на зрачки, при помощи

линейки проводят вертикальные линии и в точках

пересечения их с границей кожи и красной каймы

верхней и нижней губ делают отметки краской.

Положение отметок на обеих сторонах рта срав-

нивают между собой — они должны располагаться

одинаково. От правильности измерений во многом

зависит симметричное расположение углов рта

после операции. Приведенная методика определе-

ния правильного положения углов рта не лишена

недостатков в смысле точности, однако дает воз-

можность лучше ориентироваться.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . Дугообразным не-

сквозным разрезом отделяют слизистую оболочку

углов рта, при этом разрез проводят медиальнее

отмеченных точек на 0,5 см. Слизистую оболочку

углов рта мобилизуют. Мышцы и кожу сшивают,

начиная от обозначенных точек. Избытки слизи-

121

стой оболочки угла рта, собирающиеся

в складки, исскают в виде клина в об-

ласти нижней точки с таким расчетом,

чтобы слизистая оболочка выстилала

рану угла рта, а линии швов на коже

и слизистой оболочке не совпадали

(рис. 96). Таким же способом сшивают

угол рта на второй стороне. Иногда

после операции остается некрасивый

рубец, являющийся продолжением ро-

товой щели. Для его устранения можно

рекомендовать операцию, состоящую

в перемещении кожи углов рта по типу

встречных треугольников, но следует

учитывать появление после этого до-

полнительных рубцов.

С в и щ и губ. В области губ свищи наблюдаются редко и пред-

ставляют собой довольно большие слепые мешки, выделяющие слизь

(рис. 97). Лечение свищей губ оперативное — удаление свища. Края

слизистой оболочки свища, окаймленного разрезом, прошивают нитями,

образующими держалки, подтягивая которые по зонду, введенному

в свищ, иссекают выстилающую его слизистую оболочку.

После удаления свища зашивают не только слизистую оболочку, но

предварительно стягивают швами подслизистую ткань, что предупреж-

дает возникновение втянутого рубца.

Приобретенные десрормации

и десректы губ

Из приобретенных деформаций губ, возникших на почве травмы,

воспалительных и других процессов, мы остановимся только на сме-

щении углов рта, небольших выворотах и ограниченных дефектах сли-

зистой оболочки губ, беспокоящих больных главным образом с эстети-

ческой точки зрения. По поводу обширных дефектов и деформаций

губ, сопровождающихся функциональными расстройствами, адресуем

читателя к руководствам по восстановительной хирургии.

Для исправления смещенного угла рта предложено несколько спо-

собов, схематическое изображение которых представлено на рис. 98.

Наиболее подходящий из них следует использовать в зависимости от

конкретных условий.

Существенное значение при каждом из этих способов имеет правиль-

ное обозначение точки расположения угла рта и определение в связи

с этим размеров лоскута. Во избежание рецидива смещения угла рта

следует хорошо отделить его от окружающих тканей, сохраняя непре-

рывность слизистой оболочки.

122

В ы в о р о т ы  г у б . Не-

большие вывороты слизистой

оболочки губ, обусловленные

обычно рубцами на самой губе

или подбородке, устраняют

двумя способами.

Первый способ — пласти-

ка встречными треугольными

лоскутами. Рубцовые выво-

роты губ, перемычки и тяжи

в большинстве случаев рас-

средоточиваются после раз-

реза, образующего симметрич-

ную фигуру треугольных ло-

скутов. При этом средняя, ос-

новная часть разреза должна

совпадать с ребром рубца.

В более редких случаях может

потребоваться применение бо-

лее сложных комбинирован-

Три варианта исправления поло-

углов рта при помощи встречных

треугольников (I, II, III).

до операции; б — после операции.

ных фигур местной пласти-

ки, детально разработанных

А. А. Лимбергом.

В некоторых случаях

вывороты слизистой обо-

лочки губы можно устра-

нить путем использования

лоскутов кожи на ножке,

выкроенных по соседству

(второй способ). Схема опе-

рации представлена на

рис. 99. Варианты таких

операций многочисленны,

выбор их зависит от локали-

зации выворота и многих

других причин. При выво-

роте губы, когда использо-

вание встречных треуголь-

ных лоскутов или лоскутов

на ножке почему-либо не-

возможно (большая ширина

рубца), целесообразно вос-

пользоваться свободной пе-

ресадкой кожи. Для этого

слизистую оболочку губы

отслаивают, не истончая, и

123

перемещают в правильное положение, даже с некоторой гиперкоррек-

цией, а рану закрывают свободным лоскутом кожи во всю толщу из по-

задиушной области или шеи. Перфорировать трансплантат не следует.

У некоторых больных вследствие хронического воспаления губ на-

блюдаются поперечные втянутые рубцы на красной кайме, некрасивые

с косметической точки зрения и имеющие склонность к трещинам.

В этих случаях при отсутствии уплотнения и других признаков, требу-

ющих более радикального лечения, рассредоточить такой рубец проще

всего путем иссечения самого рубца и перемещения тканей в виде двух

встречных треугольных лоскутов, причем длинная ось Z-образного раз-

реза должна совпадать с направлением втянутого рубца.

В случае небольшого дефекта слизистой оболочки губы наиболее

простой метод восстановления формы губы состоит в использовании

слизистой оболочки на здоровой стороне. Схема такой операции пред-

ставлена на рис. 100, а. По краю дефекта на границе кожи производят

разрез до угла рта, края раны отделяют кверху. Разрезами по границе

красной каймы и параллельно им со стороны полости рта слизистую

124

оболочку на здоровой стороне губы мобилизуют и вшивают на место

дефекта до угла рта, следя за хорошей адаптацией краев раны. Рубцо-

вую ткань, ранее отвернутую в области дефекта кверху, пришивают

к лоскуту слизистой оболочки на внутренней стороне губы, чем соз-

дается большая полнота восстановительной ее части (рис. 100, а, б, в, г).

Приведенный способ эффективен только при сравнительно небольших

дефектах красной каймы.

Больной с дефектом красной каймы нижней губы после операции

описанным способом представлен на рис. 100, в, г.

Остаточные деформации

после операций

по поводу врожденных расщелин

верхней губы и носа

Врожденные расщелины верхней губы представляют собой наиболее

частые пороки развития в области лица.

Расщелины верхней губы в настоящее время устраняются чаще

всего в первые 6 месяцев жизни ребенка или в первые 2 дня после

рождения (Л. Е. Фролова).

В связи с тем что расщелины верхней губы, распространяющиеся

на твердое небо, выходят за границы косметических операций и что

операции по поводу полных расщелин верхней губы производятся в на-

стоящее время, как правило, в раннем детстве, хирургам-косметологам

обычно приходится иметь дело с последствиями этих операций. Данные

последних лет говорят о том, что около 80 % всех больных, оперирован-

ных по поводу врожденных расщелин верхней губы, нуждаются в по-

следующем в дополнительных корригирующих вмешательствах

(Н. М. Михельсон).

Наиболее частой причиной таких послеоперационных деформаций

являются: неправильная оперативная техника, отсутствие своевремен-

ного вмешательства по поводу деформации носа, неправильное развитие

мягких и костно-хрящевых тканей лица в связи с наличием порочного

рубцового натяжения, неполноценные в косметическом отношении руб-

цы, являющиеся последствием заживления вторичным натяжением, и пр.

(А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, В. С. Дмитриева и др.).

И з о л и р о в а н н ы е  д е ф о р м а ц и и  в е р х н е й  г у б ы . Эти дефор-

мации могут выражаться в неправильности линии «лука Купидона», не-

совпадении краев красной каймы по обе стороны рубца, ограничении

подвижности верхней губы, связанной с наличием стягивающих рубцов,

или укорочении высоты губы.

С целью устранения неправильности линии красной каймы, являю-

щейся последствием плохой адаптации краев раны, а также для устра-

125

нения западения верхней губы

в связи с расхождением круговой

мышцы рта (сшивание краев ко-

торой не было своевременно про-

ведено) применяют следующие

оперативные вмешательства. До

инъекции новокаина производят

два вкола тонкой иглой по обе

стороны от послеоперационного

рубца на границе кожи и красной

каймы или намечают эти точки

краской (бриллиантовой зеленью),

чем гарантируются точные сов-

падения границы кожи и красной

каймы при наложении швов. За-

тем, если имеется резкая дефор-

мация губы во всю ее толщу, иссекают круговую мышцу рта по рубцу

и слизистую оболочку губы. Наложение швов начинают на границе

красной каймы и кожи, где ранее намечены две точки, после чего

кладут швы на слизистую губы (предварительно отпрепаровав ее края).

После наложения швов на слизистую оболочку приступают к нало-

жению швов на мышцу. Накладывать обычно приходится не более

2—3 швов, но швы эти должны захватывать всю толщу мышцы, чтобы

не получить снова втянутый рубец. До наложения швов на кожу жела-

тельно соединить 2—3 швами подкожную клетчатку, чтобы уменьшить

натяжение при сшивании краев кожи.

Слизистую оболочку, мышцу и подкожную клетчатку сшивают кет-

гутовыми швами. Последними накладывают швы из конского волоса на

кожу, тщательно соблюдая симметрию при вколе иглы по обе стороны

раны как в отношении расстояния от ее краев, так и глубины.

Только при соблюдении всех этих деталей можно рассчитывать на

получение малозаметного рубца.

Если имеющийся кожный

рубец ведет к уменьшению вы-

соты губы, то для увеличения

кожной части верхней губы (по-

мимо иссечения рубца) произво-

дят пластику при помощи

встречных треугольных лоску-

тов (рис. 101).

Если имеется резко втяну-

тый рубец на красной кайме, то

простое сшивание ее краев

после иссечения рубца не дает

эффекта, почему следует обра-

зовать по обе стороны разреза

126

два встречных треугольных лоскута, мобилизовать

их и переместить навстречу друг другу (рис. 102).

Треугольные лоскуты могут быть как симметрич-

ными, так и несимметричными (образующие их

углы определяются в зависимости от требуемого

восстановления рельефа губы).

При ограничении подвижности верхней губы,

причиной которого может явиться недостаточная

глубина преддверия полости рта, производят отсе-

чение слизистой оболочки верхней губы от слизи-

стой альвеолярного отростка верхней челюсти. На

края раны слизистой оболочки верхней губы на-

кладывают кетгутовые швы в поперечном направ-

лении. Дефект слизистой на альвеолярном отростке верхней челюсти

эпителизируется самостоятельно. При избытке слизистой оболочки верх-

ней губы последнюю иссекают с внутренней поверхности губы оваль-

ными разрезами.

При неодинаковой высоте красной каймы на обеих сторонах губы

следует иссечь полоску кожи на границе с красной каймой на той сто-

роне, где каймы недостаточно, и после отпрепаровки слизистой закрыть

ею образовавшийся дефект кожи губы (рис. 103).

Часто наблюдаемая остаточная деформация красной каймы в виде

вклинивания части ее в кожу губы устраняется встречными треуголь-

ными лоскутами (рис. 104) или простым иссечением.

Резкое западение верхней губы, являющееся последствием удале-

ния межчелюстной кости, в настоящее время встречается редко, по-

скольку проведение такой калечащей операции с позиций настоящего

времени считается грубейшей ошибкой. При

наличии указанной деформации верхней губы

следует применить операцию Аббе—Эстлен-

дера, которая заключается в следующем. Рас-

секают сквозным разрезом верхнюю губу по

средней линии и в образовавшийся треуголь-

ный дефект вшивают лоскут нижней губы,

выкроенный таким образом, чтобы он включал

все слои и части нижней губы с одной стороны,

и только кожную ее часть — с другой. После

этого лоскут нижней губы, красная кайма

которого составляет его ножку, поворачивают

на 180° и вшивают вершиной, обращенной

кверху, в дефект верхней губы. Через 12 дней

ножку лоскута отсекают и производят форми-

рование красной каймы верхней и нижней

губы (рис. 105). В течение этого времени боль-

ной питается только жидкой пищей через

поильник.

127