Косметические операции лица (Михельсон Н.М.) - часть 25

Устранение таких рубцов, если они легко

подвижны, достигается простым иссечением их

во всю длину. Если же они вызывают, напри-

мер, смещение угла рта, века и др., то пред-

почтительно воспользоваться методом переме-

щения встречных треугольных лоскутов. При

этом по всей длине таких рубцов приходится

иногда выкраивать две—три пары лоскутов,

чтобы рассредоточить такой рубец (рис. 188).

Такого же характера рубцы мы называем

«скрытыми», когда они не видны при спокой-

ном состоянии рта, если же больной открывает

рот, то вокруг него ясно обнаруживаются рубцы

в виде тонких складок, что при разговоре и

особенно при улыбке и смехе производит не-

приятное впечатление (рис. 189).

Чтобы избавиться от таких рубцов, необхо-

димо прибегнуть к их рассредоточению путем перемещения встречных

треугольных лоскутов.

Следует указать, что при оперативных вмешательствах на рубцах

мы никогда не гарантированы от возможности образования впоследствии

келоидных рубцов, почему настойчиво рекомендуем через 6—7 дней

после операции проводить облучение лампой Букки, что в большинстве

случаев предупреждает образование келоидных рубцов.

Келоидные рубцы

Каждая операция заканчивается образованием рубца. Каким будет

этот рубец — атрофическим или келоидным, можно только до извест-

ной степени предполагать, исходя из характера уже имеющихся рубцов,

их локализации и пр. К сожалению, еще сравнительно большой процент

приходится на образование послеоперационных келоидов, которые часто

не только сводят к минимуму косметический эффект операции, но и

нарушают функцию тех или иных органов, выворачивая веки, губы, на-

рушая движения отдельных участков лица.

Этиология данного заболевания до сих пор остается невыясненной,

нет и радикальных средств лечения.

Келоиды наблюдаются после различных видов воспалительных про-

цессов кожи (угри, фурункулы и пр.), после травмы (в том числе и такой

небольшой, как укус пиявки, прокол мочек уха, расчес). Наиболее часто

келоиды образуются после ожога и операций, связанных с большим на-

тяжением кожи (удаление татуировок, морщин, пигментных пятен и

обширных рубцов) (рис. 189, 190). Особенно часто келоиды лица локали-

зуются в области носогубных складок, подбородка, у углов рта, верхней

204

и нижней губы, у внутреннего угла глаза, впе-

реди мочки уха.

Существенную роль в возникновении ке-

лоидов, несомненно, играют вегетативно-эндо-

кринные нарушения в организме и, в частности,

гиперфункция щитовидной железы.

Гистологическая картина келоида такова.

Эпидермис в области рубца имеет нормальный

вид, сосочки иногда уплощены, иногда совсем

отсутствуют; подсосочковый слой представляет

сеть соединительнотканных волокон, имеющих

нормальный вид, но плотно прижатых одно

к другому. Рубец состоит из длинных тяжей

соединительной ткани, расположенных парал-

лельно или перпендикулярно к поверхности

кожи, что придает ему ячеистое строение. Кле-

точные элементы расположены главным обра-

зом вокруг сосудов. «Молодые» келоиды со-

стоят из плотных коллагеновых волокон, врастающих в нормальную

ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне

основного вещества. В «старых» келоидах основного вещества и клеток

меньше, но больше коллагеновых волокон.

Данные последних лет говорят о том, что морфологическая картина

форменных элементов келоида зависит не столько от давности образова-

ния келоида, сколько от индивидуальных

особенностей организма и характера фибро-

пластических процессов (К. Г. Сысолин).

Л е ч е н и е  к е л о и д о в в большин-

стве случаев заключается в иссечении в со-

четании с теми или иными дополнитель-

ными мероприятиями, направленными на

предупреждение рецидивов.

Техника иссечения келоида имеет неко-

торые особенности и состоит в следующем.

В тех случаях, когда размеры рубца срав-

нительно невелики и для устранения обра-

зующегося дефекта можно ограничиться

местными тканями, производят иссечение

келоида обязательно в пределах здоровой

ткани. Кожные края раны отслаивают и для

уменьшения натяжения, которое, вероятно,

играет не последнюю роль в этиологии

образования келоида, накладывают несколь-

ко кетгутовых швов на подкожную клет-

чатку. На края кожи накладывают швы из

шелка или конского волоса. В тех случаях,

205

когда после иссечения келоида закрыть образовавшуюся рану мест-

ными тканями не представляется возможным, производят замещение

кожного дефекта свободным лоскутом кожи.

В литературе имеются сообщения о хорошем эффекте после под-

эпидермального иссечения келоида (Л. М. Обухова). При этом методе

отслаивается в виде лоскута на ножке покрывающий келоид эпидермис.

Вся остальная ткань рубца, расположенная под эпидермисом, иссекается,

а рана закрывается ранее отслоенным эпидермальным лоскутом. В то

время как после обычного иссечения келоида (без применения дополни-

тельной терапии) часто возникает рецидив, иссечение келоидной ткани

по данному методу (по словам автора) гарантирует от такого ослож-

нения.

Для лечения келоидов предложено много медикаментозных средств:

подкожные инъекции стекловидного тела (Р. Л. Ландо), прижигание уг-

лекислым снегом [Штейн (Stein)], оксигенотерапия (Я. В. Панкова), ионто-

форез с солями йода (В. А. Гремилов) и др.

К современным, наиболее эффективным методам лечения относятся

рентгене- и радиотерапия (Е. К. Васильева, Крюгер), лечение гиалурони-

дазой и адренокортикотропным гормоном. Следует отметить, что значи-

тельно легче поддаются лечению этими средствами (и то не во всех слу-

чаях) «молодые» келоиды с давностью образования до 1 года.

Наиболее эффективным лечением «старых» келоидов следует счи-

тать в настоящее время комбинацию иссечения рубца (т. е. превращение

его в «молодой») с одним из указанных видов терапии (рентгеновское

облучение, лучи Букки, гиалуронидаза и др.).

По нашим наблюдениям, лучшие результаты дает иссечение старого

келоида с последующим облучением послеоперационного рубца лучами

Букки. Облучение послеоперационного (после удаления келоида) рубца

лучами Букки мы производим в день снятия швов (или на следующий

день).

Действие лучей Букки основано на бионегативном влиянии их на

форменные элементы молодой ткани. Лучистая энергия, поглощенная

клетками, изменяя соотношение водородных ионов, приостанавливает

рост молодых клеток, очень чувствительных в стадии деления ко

всяким изменениям среды в сторону как щелочности, так и кислот-

ности.

Доза одного облучения келоида или послеоперационного рубца

(после иссечения келоида) лучами Букки равна в среднем 1000—1500 г

и варьирует в зависимости от локализации рубца и толщины его эпи-

дермального слоя.

Следует отметить, что однократного облучения келоида или после-

операционного рубца после иссечения келоида бывает, как правило,

недостаточно и его следует повторять иногда до 8 раз с интервалами

в 1 '/2—2 месяца.

Однако даже применение таких мощных средств, как лучевая тера-

пия в сочетании с предварительным иссечением рубца, не всегда гаран-

206

тирует от рецидива келоида. В связи с этим лечение келоида представ-

ляет собой до сих пор, к сожалению, малоблагодарную задачу.

П р о ф и л а к т и к а  к е л о и д о в . Опыт показывает, что легче пред-

отвратить образование келоидов, чем лечить их. В связи с этим вопросы

профилактики келоидов, особенно послеоперационных, приобретают

исключительно важное значение.

Наши длительные наблюдения над большим числом больных (более

700) показали, что послеоперационное облучение рубцов лучами Букки

(через 8—10 дней после операции) резко снижает число келоидных

рубцов.

Доза одного профилактического облучения послеоперационного

рубца лучами Букки такая же, как и лечебная, и варьирует в зависимо-

сти от локализации рубца от 1000 до 2000 г.

Особенно показано профилактическое облучение послеоперационного

рубца лучами Букки, если имеются келоиды на других участках тела,

при резком натяжении кожи и в тех случаях, когда имеются эндокрин-

ные нарушения (например, тиреотоксикоз).

Практика показала, что после однократного профилактического об-

лучения послеоперационного рубца лучами Букки келоид, как правило,

не возникает.

Часто через 5—10 дней после облучения появляется ответная реак-

ция (гиперемия кожи, зуд), которая через несколько дней стихает, не

оставляя после себя никакого следа.

В тех редких случаях, когда появляются признаки келоида, не-

смотря на профилактическое облучение послеоперационного рубца (зуд,

покалывание, «утолщение» рубца), облучение следует повторить через

1—1'/2 месяца.

Следует подчеркнуть значение оперативного вмешательства у жен-

щин в межменструальный период. Наши наблюдения показывают, что

в тех случаях, когда это обстоятельство не учитывают и оперативное

вмешательство производят в период менструации или в ближайшие дни

до или после нее, т. е. в период повышенной вегетативной возбудимо-

сти, келоидные рубцы возникают значительно чаще.

Д О Б Р О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Е

Н О В О О Б Р А З О В А Н И Я

Больные с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой обла-

сти составляют значительный процент лиц, обращающихся за помощью

к хирургам-косметологам.

В большинстве случаев эти опухоли могут быть без ущерба для

больного удалены общими хирургами и притом в поликлинических усло-

виях. Однако, как показывает практика, общие хирурги, учитывая не-

207

обходимость получения хорошего косметического успеха, редко произ-

водят вмешательства на лице (особенно в больших городах), направляя

больных к хирургам-косметологам.

Технически удаление доброкачественных опухолей на лице, где они

бывают небольших размеров, не представляет трудностей. Все же мно-

гие из них следует удалять разными способами, учитывая их локализа-

цию, строение и величину.

По своему строению доброкачественные опухоли лица чрезвычайно

разнообразны, а потому здесь мы коснемся только таких, с которыми

приходится встречаться наиболее часто.

Атерома. По существу атеромы являются не истинными опухолями,

а ретенционными кистами. Больные с этими образованиями на лице не-

редко направляются к нам. Несмотря на простоту иссечения атеромы,

мы часто видим, что разрезы при этом делаются в нежелательном на-

правлении, что края разреза не всегда точно адаптируют, что кожа

в области бывшей атеромы имеет цианотичный оттенок.

Обычно атером у больных бывает несколько, и естественно, что они

ищут врачей, которые могли бы удалить опухоли с наилучшим косме-

тическим результатом. Большое число больных, имеющих некрасивые

рубцы, объясняется тем, что удаление атеромы производилось после на-

гноения и кожа над ней изменена. Поэтому чем раньше атерома будет

удалена, тем лучше будет послеоперационный рубец.

Чтобы атерома не рецидивировала, необходимо целиком удалить ее

оболочку.

Чтобы удалить мешок, не повредив его, разрез необходимо прово-

дить только через толщу самой кожи, не затрагивая клетчатку, имея

в виду, что кожа над атеромой часто очень истончена. После разреза

кожи края раны осторожно отделяют небольшими изогнутыми нож-

ницами и отпрепаровывают мешок. Если мешок во время операции по-

рвется, надо выдавить его содержимое и, захватив зажимом оболочку,

удалить ее. Срезать излишек кожи надо при больших атеромах (с грец-

кий орех) и при истончении, изменении цвета кожи. Удалить неболь-

шую атерому, ранее не воспалявшуюся и не оперированную, можно при

помощи диатермокоагуляции, что описано в разделе «Физические ме-

тоды лечения».

Липома — жировая опухоль, состоящая из отдельных жировых

долек, всегда окруженная нежной капсулой из рыхлой клетчатки.

Жировик может достигать огромных размеров, весом до нескольких

килограммов, в таких местах, как грудь, живот, спина. Иногда наблю-

даются жировики в большом числе, разбросанные по всему телу (липо-

матоз).

Удаление жировика проще, чем атеромы. Разрез делают сразу до

клетчатки (капсулы), после чего жировик сам начинает выпячиваться

в рану. Остается, слегка надавливая на окружающую кожу, выделить

его кривыми ножницами из капсулы. Направление разреза опреде-

ляется так же, как и для удаления атеромы. Липому, расположенную

208

на щеке или губе, можно удалить через разрез

слизистой оболочки полости рта, так как такая

операция не оставляет наружных рубцов. Чтобы

не поранить ветви лицевого нерва и мимические

мышцы, скальпелем рассекают слизистую обо-

лочку, а более глубокие ткани раздвигают ту-

пым путем небольшими ножницами до появле-

ния ткани жировика.

Фиброма — опухоль, состоящая из соедини-

тельной ткани и сосудов. Фибромы бывают раз-

личной величины — от горошины до грецкого

ореха, более крупных размеров достигают редко.

На лице фибромы располагаются на щеках,

подбородке и носу. Обычно опухоли плотно

спаяны с окружающей кожей, поэтому их при-

ходится выделять ножом. Если фиброма распо-

ложена в области щеки, ее можно удалить, как

липому, через рот.

На носу фибромы располагаются чаще

в хрящевом отделе в виде резко выступающего образования (рис. 191).

Если фиброма располагается в верхнем отделе кончика носа, то ее

следует удалить вертикальным разрезом кожи, убрав излишек послед-

ней. Если же фиброма расположена ближе к перегородке носа, то ее

можно удалить через разрез «ласточкой», т. е. параллельно краям но-

совых отверстий. После удаления опухоли излишек кожи срезают.

Лимфангиома — образование из лимфатических сосудов. Вследствие

соединительнотканного перерождения лимфангиома может с возрастом

исчезнуть самопроизвольно. Однако она мо-

жет достигнуть и больших размеров и, не

причиняя болей, может беспокоить в косме-

тическом отношении, особенно располагаясь

на таких местах, как нос, щеки. Опухоль

всегда подвижна, безболезненна, покрываю-

щая ее кожа несколько утолщена, нормаль-

ной окраски; на ощупь опухоль мягкая.

Лимфангиома носа расположена почти

всегда в области хрящевого отдела (рис. 192).

Удалять ее следует через разрез «ласточ-

кой», однако полностью удалить ее обычно

не удается, так как она не имеет достаточно

четких границ, почему мы рекомендуем, во

избежание рецидива, слегка прижечь стенку

раневой полости при помощи аппарата для

диатермии.

Иногда наблюдаются лимфангиомы

в виде отдельных узлов (л и м ф о м а).

14 — Косметические операции лица

209

Такую опухоль удается удалить всю целиком

(рис. 193).

Сосудистые пятна и опухоли (гемангиомы)

развиваются из мелких кровеносных сосудов.

Располагаются эти сосудистые образования

в большинстве случаев на лице и на голове. За-

болевание врожденное, хотя наблюдаются слу-

чаи, когда небольшого размера пятна обнаружи-

ваются только через известное время (от не-

скольких дней до нескольких месяцев) после
рождения.

Сосудистые пятна могут быть самой разно-

образной величины и формы. Так, у новорож-

денных они бывают в виде красных точек или

небольших пятен, не выступающих над уровнем

кожи. Иногда эти пятна занимают очень боль-

шое протяжение, покрывают целую половину

лица и даже заходят на другую.

Цвет сосудистых пятен может быть от бледно-розового до ярко-

красного или синюшного. Небольшие пятна в большинстве случаев бы-

вают округлой формы, но могут иметь и звездчатые очертания, с ост-

рыми отростками по периферии. Все плоские сосудистые пятна зале-

гают в толще кожи. Значительно реже на лице развиваются более

тяжкие поражения сосудистыми опухолями. К ним относятся кавер-

нозные или бугристые гемангиомы. Эти опухоли также врожденные,

но они нередко обнаруживаются лишь через несколько лет, так как,

развиваясь из глубоко заложенной сосудистой сети, они становятся за-

метными только тогда, когда начинают прорастать кожу или слизистую
оболочку полости рта.

210

Лечение плоских небольших сосудистых пятен раньше проводилось

применением различных прижигающих средств. В настоящее время

прижигание применяется почти исключительно в виде диатермокоагу-

ляции и только для небольших пятен диаметром до 5—8 мм, чтобы не

вызвать обширных рубцов.

Сосудистые пятна небольшого размера хорошо поддаются лечению

склерозирующими веществами (спирт, уретан-хинин), особенно у детей,

но их отрицательная сторона — болезненность после инъекции.

Установлено, что сосудистые пятна у детей в возрасте до 1 года

легко поддаются рентгенотерапии. У детей старшего возраста и у взрос-

лых небольшие пятна можно иссечь и образовавшийся дефект закрыть

местными тканями, т. е. смещением лоскутов или лоскутами на ножках.

Большие плоские пятна иссекают во всю толщу кожи и замещают

дефект свободным кожным лоскутом (рис. 194).

Иссекать пятна следует, заходя за их край на 0,5—1 см во избежа-

ние образования красной линии по границе. Если пятно плоское или

бугристое, занимает очень большую поверхность, то, прежде чем заме-

стить его кожей, можно уменьшить пятно, иссекая его по частям в не-

сколько приемов (рис. 195).

Необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства:

а) свободный лоскут кожи, покрывающий дефект после иссечения опу-

холи, всегда имеет несколько неровную поверхность, но с течением вре-

мени, через 2—4 месяца, все неровности сглаживаются; б) если плоское

сосудистое пятно захватывает и веки, то не следует делать иссечение

опухоли в один прием, надо оставить иссечение пятна на веках на вто-

рой этап (через 2—3 месяца), так как пересаженный на щеку лоскут

может значительно сократиться и вызвать выворот века (рис. 196).

211