Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 14

Методом торакоскопии выявляют колото-резаные  р а н ы в 

м ы ш е ч н о й и  с у х о ж и л ь н о й  ч а с т я х  д и а ф р а г м ы 

(рис. 98). Раны бывают непроникающими и проникающими, некро­

воточащими и кровоточащими, с ровными, сомкнутыми или разве­
денными краями, покрытыми сгустками крови. Вокруг них выявляют 
мелкие субплевральные кровоизлияния и гематомы. Определяют 
местоположение ран и сосудов диафрагмы. При проникающих по­
вреждениях в ране могут быть видны прилежащие органы брюшной 
полости — сальник, кишечник, печень, желудок, селезенка. Зонди­
рование раны диафрагмы помогает уточнить характер повреждения. 

У всех больных с проникающими ранениями грудной клетки 

методом торакоскопии диагностируют  г е м о т о р а к с . Чаще обна­
руживают свернувшийся гемоторакс. Продолжающееся внутриплев-
ральное кровотечение происходит из ран грудной стенки и легкого. 

Собранную кровь используют для реинфузии. 

Эндоскопическими исследованиями доказано, что при проникаю­

щих ранениях груди  в о с п а л е н и е  п л е в р ы развивается через 

6—12 ч. Вначале определяют инъекцию сосудов и гиперемию плев­
ры, серозно-геморрагический экссудат, фибрин. Наличие воспали­
тельных изменений подтверждают данные цитологического исследо­
вания экстравазата и биопсии. В экссудате выявляют значительное 

количество лейкоцитов, белок, в плевре — отек, лейкоцитарную 
инфильтрацию. Через 24—48 ч после ранения отмечают прогресси­
рование фибринозного воспаления, которое затрудняет выявление 

повреждений органов грудной полости. При бактериальном исследо­
вании экссудата патогенную флору выявляют редко. Это свидетель­
ствует о том, что плевра обладает антибактериальными свойствами. 

Сопутствующие изменения плевры и легкого у пациентов с ране­

ниями груди определяют в виде булл, плевральных сращений, пнев-
мофиброза, антракотических включений, которые имеют типичные 
эндоскопические проявления. 

Рис. 98. Рана диафрагмы. 

Эндофото и схема: 1 — диафрагма; 2 — рана 

ПО 

Таким образом, экстренная комбинированная торакоскопия у 

больных с проникающими ранениями груди позволяет выявить 

анатомические нарушения грудной стенки, легкого, плевры, пери­

карда, средостения, диафрагмы, уточнить их локализацию, характер 

и тяжесть, обнаружить осложнения повреждений, а также сопут­

ствующие патоморфологические изменения органов. Многообразие 

ранений органов грудной полости, выявляемых при торакоскопии, 

свидетельствует о высокой информативности метода и необходимости 

использования его для морфологической и топической экспресс-диа­

гностики. При проникающих ранениях, расположенных в проекции 

сердца, средостения, диафрагмы, удается достоверно исключить по­

вреждение этих органов, не прибегая к торакотомии. Однако в со­

мнительных случаях показана торакотомия. 

Полученная при торакоскопии информация позволяет определить 

рациональный метод лечения и избрать оптимальный доступ для 

хирургического вмешательства в зависимости от локализации по­

вреждения. 

Торакоскопию у больных с проникающими ранениями груди надо 

выполнять как срочное исследование, поскольку быстро развиваю­
щиеся воспалительные изменения плевры затрудняют диагностику. 

Г Л А В А VII 

ТОРАКОСКОПИЯ 

ПРИ ЯТРОГЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ 

Пневмоторакс, обусловленный врачебными манипуляциями (за 

исключением искусственного), относят к ятрогенному (М. Stern 

и соавт., 1972; I. Snell, 1977). Случаи возникновения пневмоторакса 
при врачебных манипуляциях не так уж редки. Ятрогенный пневмо­
торакс наиболее часто развивается при диагностических и лечебных 
манипуляциях на органах дыхания: трахеобронхоскопии, микро-
трахеостомии, аспирации через катетер содержимого трахеи и брон­
хов, интратрахеальном введении лекарств (М. Г. Фигнер и соавт., 

1970; Ю. А. Земсков и соавт., 1970; Т. Н. Чимбаев и соавт., 1973; 

К. Andersen и соавт., 1976). Пневмоторакс может быть осложнением 
пункции плевральной полости и легкого, а также трансторакальной 
нгловой биопсии. Так, Л. К. Богуш и соавторы (1977), обобщившие 

данные о 1534 аспирационных биопсиях легкого, указывают, что 

пневмоторакс наблюдался в 134 случаях, что составило 8,7 %. Пнев­
моторакс на противоположной стороне может возникнуть при опера­
циях на легких (Д. И. Егоров и соавт., 1968; Ю. Д. Азизов и соавт., 

1976). М. Tannieres и соавторы (1976) описали 12 случаев пневмо­

торакса, развившегося во время оперативного вмешательства или непо­

средственно после него, связанных с применением искусственной вен­
тиляции легких, P. Velenti и соавторы (1974), G. Estafanons и соавто­
ры (1975) наблюдали пневмоторакс при дыхательной реанимации. 

Нередко пневмоторакс развивается при воздействии на перифе­

рическую нервную систему, симпатическую и парасимпатическую 
части вегетативной нервной системы: после блокады или удаления 
шейно-грудного ганглия, шейной вагосимпатической новокаиновой 

блокады (В. С. Савельев и соавт., 1969; А. Ф. Греджев и соавт., 

1975; W. Bange, 1951, 1954). Н. Otto (1969) наблюдал возникновение 

пневмоторакса при оперативных вмешательствах в области головы 
и шеи. 

Ятрогенный пневмоторакс является также одним из частых ослож­

нений катетеризации подключичной вены (А. А. Бупятян, 

1982; R. Maggs и соавт., 1977). 

R. Maggs п соавторы (1977) наблюдали случай смерти больного 

от двустороннего пневмоторакса, развившегося при пункции под­

ключичной вены. 

112 

Изучение этиологии, клиники, диагностики и лечения ятроген-

ного пневмоторакса представляет значительный научный и практи­

ческий интерес. Как правило, характер и объем поражения легкого 

и плевры при ятрогенном пневмотораксе остаются малоизученными 

или неизвестными, поскольку клинические и рентгенологические 

методы их выявления имеют ограниченные разрешающие возмож­

ности (Т. Н. Чимбаев и соавт., 1973; В. С. Чистихин, 1974; Ю. Д. Ази­

зов и соавт,, 1976). В то же время развившийся у больных пнсв-

моторакс Является тяжелым осложнением, возникающим на фоне 

заболевания, по поводу которого предпринимались те или иные 

врачебные манипуляции. У врачей возникают затруднения не только 

при диагностике причины пневмоторакса, но и при выборе оптималь­

ной лечебной тактики. В связи с этим необходимо применение более! 

совершенных методов диагностики и обоснование возможности их, 

использования. Для выявления изменений органов грудной полости' 

при ятрогенном пневмотораксе мы применяем комбинированную 

торакоскопию. Приводим наши наблюдения. 

У больного Р., 45 лет, лечившегося более 4 мес по поводу правостороннего 

плеврита, после плевральной пункции развился частичный пневмоторакс 

(рис. 99). Произведена торакоскопия. Эндоскоп введен в IX межреберье по 

задней подмышечной линии. Легкое спавшееся, занимает половину объема ге-

миторакса. На уровне V—VI ребер оно фиксировано плоскостными сращения­

ми к реберной плевре. Нижняя доля круглой широкой спайкой сращена с диа­

фрагмой. Париетальная и висцеральная плевра розово-красного цвета, уплотне­

на, непрозрачная, покрыта фибрином. Скопления фибрина более выражены в 

боковых и задних отделах плевральной полости и диафрагмы. Фибринозное 

воспаление затрудняет распознавание анатомических внутригрудных ориенти­

ров, границ долей легкого. На боковой поверхности нижней доли выявлены 

две колотые раны размером до 2—3 мм, частично покрытые фибрином 

(рис. 100). Вокруг них под плеврой имеются кровоизлияния на протяжении до 

5 мм. В плевральной полости 

определяется геморрагический 

экссудат, содержащий фибрин. 

Цитологическое и бактериоло­

гическое исследования экссу­

дата, биопсия плевры подтвер­

дили неспецифический харак­

тер воспаления. Через 10 сут 

после дренирования плевраль­

ной полости легкое полностью 

расправилось. 

У больной 3., 75 лет, беле­

ющей более 2 мес правосто­

ронним плевритом, после пунк­

ции плевральной полости раз­

вился частичный пневмото­

ракс и возникла обширная под­

кожная эмфизема груди, шеи, 

лица и живота (рис. 101, 102). 

Больная страдает эмфиземой 

легких, умеренно выраженным 

диффузным пневмосклерозом. 

ишемической болезнью сердца 

с нарушением ритма сердечной Рис. 99. Рентгенограмма больного Р. Право-

деятельности — тахисистоли- сторонний частичный пневмогядроторакс, 

ческой формой мерцательной развившийся после пункции плевральной по-

аритмии. Однако у нее отсут- лости, повреждения легкого иглой 

8 5—1930 ИЗ 

Рис. 100. Повреждение легкого при плевральной пункции. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — рана; 3 — поступление воздуха из раны; 4 — 

фибрин 

ствуют признаки выраженной декомпенсации дыхания и кровообращения. По­

этому, а также в связи с неизвестным характером и объемом изменений орга­

нов грудной полости, обусловивших остро развившийся пневмоторакс и обшир­

ную подкожную эмфизему, а тажке неясной этиологией плеврита произведена 

торакоскопия. Перед исселодванием выполнена пункция плевральной полости, 

удален экссудат, частично газ, введены сердечные средства. При торакоскопии 

ингаляцию кислорода. 

Торакоскоп введен в VI межреберье по задней подмышечной линии. Лег­

кое, спавшееся до половины своего объема, синюшно-серого цвета из-за обилия 

антракотических включений. На поверхности Cvi выявлена колото-резаная, не­

кровоточащая, с ровными краями рана размером 0,8x1 см, частично покрытая 

фибрином. Поступления воздуха из нее не отмечено. Висцеральная и парие­

тальная плевра мутная, отечная, утолщена. На нижней доле легкого, в диафраг­

ме, заднебоковых отделах ре­

берной плевры видны пласты 

фибрина. В плевральной поло­

сти обнаружен геморрагичес­

кий экссудат, содержащий фи­

брин. После дренирования по­

лости плевры легкое пол­

ностью расправилось (рис. 

103). Цитологическое и бакте­

риологическое исследования 

экссудата, биопсия плевры под­

твердили наличие воспаления 

плевры неспецифического ха­

рактера. 

Таким образом, торако­

скопия позволила не толь­

ко выявить причину воз­

никновения пневмоторак­

са, вид и особенности по­

вреждения легкого при 

пункции плевральной по-

Рис. 101. Рентгенограмма больной 3. Правосто- лости, но и уточнить ха-

ронний плеврит рактер плеврита. Получен-

114 

Рис. 102. Рентгенограмма больной 3. Право­

сторонний пневмоторакс и обширная прогрес­

сирующая подкожная эмфизема, развившиеся 

после пункции плевральной полости 

ные при визуальном на­

блюдении данные, допол­

ненные цитологическим и 

бактериологическим иссле­

дованиями, а также био­

псией плевры, способство­

вали выбору эффективного 

этиопатогенетического ле­

чения. 

У 2 больных ятроген-

ный пневмоторакс насту­

пил после блокады шейно-

грудного ганглия и игло-

рефлексотерапии. 

У больной К., 39 лет, пнев­

моторакс развился после бло­

кады шейно-грудного ганглия, 

однако был диагностирован 

только через 7 сут при рентге­

нологическом исследовании 

(рис. 104). Произведена эк­

стренная комбинированная то­

ракоскопия. Торакоцентез в 

IV межреберье по средней под­

мышечной линии. Морфологи­

ческих изменений поверхност­

ной части легкого не выявле­

но. Плевра отечная, розово-

красного цвета, сосуды ее инъ­

ецированы. В плевральной по­

лости до 30 мл серозно-гемор-

рагического экссудата. Легкое 

расправлено после завершения 

исследования. 

У больной М., 49 лет, полу­

чавшей иглорефлексотерапию 

по поводу шейного радикули­

та, после сеанса иглоукалыва­

ния возникла острая боль в 

груди слева, начал беспокоить 

сухой кашель, появилась 

одышка. На рентгенограмме 

выявлен левосторонний то­

тальный пневмоторакс (рис. 

105). Эндоскоп введен в V меж­

реберье по средней подмышеч­

ной линии. Легкое, спавшееся 

до половины своего объема, с 

единичными антракотически-
ми включениями. Выявлен частичный ателектаз в области Сш и Cvill. Па­

риетальная плевра умеренно воспалена. На боковой и задней поверхностях 

нижней доли легкого определяется налет фибрина. В плевральной полости до 

40 мл серозно-геморрагического экссудата. После дренирования плевральной 

полости легкое расправлено. 

Таким образом, при комплексном рентгенологическом и эндоско­

пическом исследовании у больных с ятрогенным пневмотораксом, 

развившимся после иглорефлексотерапии и блокады шейно-грудного 

Рис. 103. Рентгенограмма больной 3. Устране­

ние пневмоторакса после торакоскопии. Дре­

нирование плевральной полости 

s* 

115 

Рис. 104. Рентгенограмма больной К. Ятроген-

ный левосторонний частичный пневмоторакс 

после блокады звездчатого узла 

ганглия, морфологических 

изменений в легких не вы­

явлено. Эти наблюдения 

могут свидетельствовать о 

роли нервно-вегетативных 

факторов в патогенезе 

пневмоторакса. 

У больного Н., 60 лет, 

пневмоторакс развился после 

катетеризации подключичной 

вены (рис. 106). Методом тора­

коскопии в куполе плевры вы­

явлена гематома неправильной 

формы, размером 3X4 см (рис. 

107). На поверхности гематомы 

обнаружена перфорация плев­

ры иглой. Верхняя доля легко­

го ателектазирована. На ее вер­

хушке — ограниченное скопле­

ние фибрина. Париетальная 

плевра отечная, розово-красно­

го цвета, сосуды ее инъециро­

ваны. В плевральной полости 

до 30 мл геморрагического экс­

судата. Легкое расправлено 

после аспирации газа через 

дренаж. 

У больной М., 41 года, 

страдающей склеромой верх­

них дыхательных путей, после 

бужирования гортани появи­

лись боль в груди, одышка, под­

кожная эмфизема на шее. Ра­

нее больной была наложена 

трахеостома. При рентгеноло­

гическом исследовании диагно­

стированы правосторонний то­

тальный напряженный пнев­

моторакс, пневмомедиастинум. 

Произведена декомпрессия на­

пряженного пневмоторакса. 

Для исключения возможной 

при бужировании перфорации 

пищевода выполнена эзофаго-

графия. Пищевод не повре­

жден. Трахеобронхоскопия 

осуществлена через трахеосто-

му. В трахее обнаружена сли-

зисто-гнойная мокрота с при­

месью крови. Повреждений трахеи и бронхов не выявлено. Обнаружено по­

ступление крови из устья сегментарного бронха (в области Bvn справа). В свя­

зи с неясным механизмом возникновения пневмомедиастинума и напряженно­

го пневмоторакса выполнена торакоскопия. 

Эндоскоп введен в VI межреберье по средней подмышечной линии. Легкое 

частично поджато. Повреждений его поверхности не обнаружено. Диагностиро­

вана эмфизема средостения и корня легкого. Париетальная плевра отечная, 

розово-красного цвета. В плевральной полости до 20 мл серозно-геморрагичес-

кого экссудата. При исследовании использован торакоскопический манипуля­

тор. Плевральная полость дренирована. Легкое расправлено. 

Рис. 105. Рентгенограмма больной М. Ятроген-

ный левосторонний тотальный пневмоторакс 

после иглорефлексотерапии 

116 

Таким образом, мето­

дом торакоскопии выявить 

причину ятрогенного пнев­

моторакса и пневмомеди­

астинума не удалось. Одна­

ко было исключено повре­

ждение легкого и плевры. 

Это позволило определить 

оптимальный способ ли­

квидации осложнений и 

получить благоприятный 

исход. 

Больной Р., 50 лет, опери­

рован по поводу проникающе­

го колото-резаного повреж­

дения грудной клетки, ранения 

области Си левого легкого, ге­

моторакса. Через 30 мин после 

операции у больного наступи­

ла остановка сердца и дыха­

ния. Реанимация, включавшая 

закрытый массаж сердца и ис-

тиляцию легких, была эффективной. В последующем у больного развилась 

быстро прогрессирующая подкожная эмфизема груди. При рентгенологическом 

исследовании диагностирован левосторонний напряженный пневмоторакс. 

После декомпрессии пневмоторакса выполнена торакоскопия. 

Эндоскоп введен в V межреберье слева по передней подмышечной линии. 

Легкое поджато до одной трети своего объема. Выявлена ушибленная, поверх­

ностная, негерметичная, незначительно кровоточащая рана в области Civ раз­

мером 0,3X1,5 см. Рана на поверхности Сц ушита герметично. Диагностирован 

перелом V ребра по среднеключичной линии со смещением отломков, вызвав­

ших повреждение верхней доли легкого. Над местом перелома обнаружен раз­

рыв плевры, вокруг которого выявлены субплевральная гематома и экхимо-

зы. Париетальная плевра мутная, отечная, местами покрыта фибрином. В плев­

ральной полости до 50 мл геморрагического экссудата. После дренирования 

плевральной полости легкое расправилось. Наступило выздоровление. 

Рис. 106. Рентгенограмма больного Н. Ятро-

генный левосторонний тотальный пневмото­

ракс после катетеризации подключичной вены 

Рис. 107. Место повреждения подключичной вены. 

Эндофото и схема: 1 — купол плевры; г — гематома; 3 — следы кровотечения 

117