Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 15

Таким образом, у всех больных с ятрогенным пневмотораксом 

экстренная торакоскопия способствовала наиболее полной диагности­

ке внутригрудных патологических изменений. Полученная при тора­

коскопии информация дает возможность оценить условия для рас­

правления легкого и определить метод устранения пневмоторакса. 

Это позволяет рекомендовать более широкое использование торако­

скопии у больных с ятрогенным пневмотораксом. 

ГЛАВА VIII 

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ 

КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

Использование торакоскопии для диагностики заболеваний орга­

нов грудной полости определило различные взгляды в отношении 

целесообразности применения метода и его осложнений. Так, 

В. Г. Гельдт (1973) указывает на сложность и опасность примене­

ния торакоскопии и необходимость обоснования строгих показаний 

к ней. Другие авторы (В. С. Савельев и соавт., 1969; Н. Hatch 

и соавт., 1966; R. Rodgers и соавт., 1976) считают метод простым 

и безопасным. Третьи (G. Bjornson и соавт., 1974; J. Swierenga 

и соавт., 1974), подчеркивая безопасность исследования, указывают 

на редкие, но тяжелые осложнения его. 

Частота осложнений при плановых диагностических торакоско-

пиях составляет 6,36 % (Г. И. Лукомский и соавт., 1982). Их наблю­

дали при укладке больного на операционный стол, торакоцентезе, 

биопсии легкого, а также после исследования. К осложнениям тора­

коскопии относятся сердечная недостаточность, ранение межреберной 

артерии, неполноценный аэростаз, кровотечение из ткани легкого 

после биопсии, подкожная эмфизема, эмпиема. Г. И. Лукомский и 

соавторы (1982) считают осложнения дефектами техники торако­

скопии. 

Сведения об осложнениях торакоскопии у больных с неотложны­

ми заболеваниями и повреждениями органов грудной полости немно­

гочисленны. В. С. Савельев и соавторы (1969) считают, что у боль­

ных со спонтанным пневмотораксом осложнения торакоскопии при 

правильном проведении исследования исключены. Применяя тора­

коскопию у 108 больных со спонтанным пневмотораксом, Г. Б. Кат-

ковский (1968) наблюдал осложнения у 3 из них, что составило 

2,7 %. Полученные результаты позволили автору считать метод безо­

пасным. 

В. А. Смоляр и соавторы (1976) выполнили торакоскопию у 

130 больных с буллезной эмфиземой, осложненной пневмотораксом. 

У ряда больных ее сочетали с торакокаустикой булл и спаек. После 

исследования у 4 больных отмечалась кратковременная воспалитель­

ная инфильтрация в легком, у 2 возникло внутриплевральное крово­

течение, обусловленное пережиганием спаек, и у 18 развилась под­

кожная эмфизема. 

119 

Применяя торакоскопию у 45 больных с закрытыми и проникаю­

щими повреждениями грудной клетки, С. М. Кутепов (1977) не 
отмечал осложнений и ухудшения состояния пациентов, несмотря 

на то что более половины исследований было выполнено у лиц 

пожилого возраста или с тяжелыми комбинированными травмами. 
Однако оценивать и сравнивать безопасность инструментального 
метода диагностики можно лишь при условии выполнения одними 
лицами значительного числа исследований в один и тот же период 
у аналогичного контингента больных (А. А. Овчинников, 1980). 

Из 831 больного с острыми хирургическими заболеваниями п 

повреждениями органов грудной полости, которому была применена 

экстренная комбинированная торакоскопия, осложнения наблюдались 
у 8 (0,96 %) больных со спонтанным пневмотораксом. Среди лиц 

с закрытыми травмами и проникающими ранениями груди осложне­
ний при торакоскопии не было. 

Осложнения возникали на любом этапе исследования, поэтому 

их целесообразно разделить на несколько групп: осложнения при 
анестезии, инсуффляции воздуха в плевральную полость, торако-
центезе, комбинированной торакоскопии и после нее. 

Осложнения во время анестезии, наблюдавшиеся у 2 больных, 

были связаны с несоблюдением правил маркировки и хранения ане­
стезирующего средства (1), а также с отсутствием определения его 
переносимости (1). 

Дополнительная инсуффляция 500—1000 мл газа, выполненная 

до и во время комбинированной торакоскопии, не вызывала ухудше­
ния состояния больных и развития у них осложнений. Мы не наблю­
дали одышки, сердечной недостаточности, шока, связанных с допол­
нительным поступлением воздуха в плевральную полость и смеще­
нием средостения, поскольку стремились сохранить герметичность 
полости и обеспечивали полноценную анестезию. Однако следует 
отметить, что при выполнении торакоскопии существует ряд предпо­
сылок и факторов, способствующих нарушению функции дыхатель­
ной и сердечно-сосудистой систем, особенно у больных с тотальным 

правосторонним и двусторонним пневмотораксом, гемопневмо-
тораксом, тяжелыми сочетанными травмами груди и сопутствующи­

ми заболеваниями легких и сердца. К ним относятся уменьшение 
дыхательной поверхности вследствие дополнительного коллапса 
легкого, смещение органов средостения, ухудшение вентиляции здо­
рового легкого при укладывании больного на бок и валик. При 
укладывании больного с гемопневмотораксом и плевритом перед 
исследованием на здоровый бок находящаяся в плевральной полости 
в большом количестве жидкость вызывает смещение средостения. 
Предварительные разгрузочные плевральные пункции предупреж­
дают смещение средостения и развитие сердечной недостаточности. 

Повреждение легкого стилетом (1) было поверхностным и воз­

никло вследствие несоблюдения техники торакоцентеза (неправильно 
рассчитанная величина кожного разреза, излишнее усилие при введе­
нии троакара, малый коллапс легкого, введение инструмента на 

вдохе, когда легкое приближается к грудной стенке). Выполнение 
торакоцентеза вблизи мест сращений легкого с реберной плеврой 

120 

более опасно, чем вдали от них, из-за возможного повреждения 
органа. 

Перфорация легкого может также возникнуть при погрешностях 

в технике плевральной пункции, предпринятой до торакоскопии с 

целью инсуффляции газа или аспирации экссудата, крови. 

В большинстве случаев при поверхностном ранении легкого само­

стоятельно наступает аэро- и гемостаз. При продолжающемся крово­
течении, длительном поступлении газа из раны легкого, а также 
невозможности устранения последствий повреждения торакоскопи-
ческой диатермокоагуляцией необходима операция. 

Внесение инородного тела в плевральную полость при ее осмотре 

имело место у 2 больных и зависело от малосовершенной конструк­
ции гильзы троакаров. Недостатком гильз является отсутствие при­

способления для аспирации раневого секрета, скапливающегося на 

внутренних стенках канюли (рис. 108). При введении оптической 
системы она постоянно загрязняется раневым секретом, что затруд­
няет осмотр, выполнение манипуляций и удлиняет исследование. Для 

очищения внутренней поверхности гильзы троакара предусмотрена 
специальная держалка идя тампонов, при использовании которой 

инородные тела (марлевые шарики) попали в плевральную полость. 

Это было связано с несоблюдением техники фиксации марлевых 
шариков в держалке, использованием крупных шариков, манипули­
рованием во время работы фиксирующим устройством. Инородные 

тела были удалены с помощью торакоскопа. 

Осложнений при комбинированных исследованиях нами не отме­

чено, что зависело от соблюдения правил работы с инструментами 
и оптикой. Термических ожогов внутренних органов лампочкой 
эндоскопа вследствие выделения ею тепловой энергии, описанных 

В. Г. Гельдт (1973), Р. X. Васильевым (1976), нами не отмечено 
в связи с использованием аппаратуры с осветительным устройством 
вне оптической системы. 

Рис. 108. Раневой секрет в гильзе троакара. 

Эндофото и схема: 1 — секрет на стенке гильзы 

121 

Подкожная эмфизема является частым осложнением торакоско­

пии, встречающимся у 40—80 % больных (Г. И. Лукомский и соавт., 

1967). Распространенная эмфизема мягких тканей развилась у 
3 больных. Причинами ее были: обтурация просвета дренажа фибри­

ном вследствие плохого ухода за ним и его перегиба (1), неадекват­
ный тонкий дренаж (1), неудовлетворительная герметичность тка­
ней вокруг дренажа из-за несоответствия диаметров его и гиль­
зы троакара и отсутствия мышечно-апоневротического шва (1). 
Г. И. Лукомский и соавторы (1982) указывают, что подкожная 
эмфизема может также возникнуть вследствие остаточного пневмо­
торакса, неадекватного расправления легкого и, наконец, неполно­
ценной герметизации легочной ткани после биопсии. 

Как и Г. Б. Катковский (1968), мы считаем осложнением торако­

скопии появление боли во время исследования. Отмеченные нами 
при экстренной комбинированной торакоскопии осложнения возник­
ли при освоении методики исследования. 

Таким образом, опыт применения экстренной комбинированной 

торакоскопии у 831 пациента с неотложными состояниями позволяет 
считать исследование минимально травматичным, не отягощающим 
состояние больных, редко сопровождающимся (0,96 %) нетяжелы­
ми осложнениями. 

Для того чтобы лучше оценить информативные возможности 

торакоскопии, необходимо определить ее достоверность. Наиболее 

благоприятные условия для контролирования метода имеются при 
оперативном лечении заболеваний и повреждений. Достоверность 
данных экстренной торакоскопии оценена у 96 больных с заболева­
ниями и травмами груди по результатам операционной диагностики. 

Сопоставление данных экстренной комбинированной торакоско­

пии с результатами исследования органов грудной полости при 

хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса у 76 больных 
показало, что у 58 пациентов диагноз был полностью подтвержден, 
у 18 был неполным, а у 1 имело место расхождение диагноза. Ошиб­
ка в диагностике произошла из-за того, что эмфизема верхушки 
легкого была принята за крупную буллу. 

Неполная эндоскопическая диагностика была связана с трудно­

стями выявления булл и заключалась в неточности определения их 
величины (3), числа (10) и локализации (6). Диагностические труд­
ности возникли из-за сложности определения спавшихся, невентили-
руемых, множественных краевых булл на фоне ателектаза, а также 
при расположении их за обширными плоскостными сращениями 
и на медиастинальной поверхности легкого. У 1 больного определить 
буллы не удалось из-за свернувшегося гемоторакса. У 2 больных 
неполная диагностика поражений легкого и плевры зависела от не­
правильно выбранного места введения торакоскопа, нерациональной 
тактики проведения исследования, неполного использования допол­
нительных диагностических приемов. 

Таким образом, операционная диагностика у больных со спонтан­

ным пневмотораксом показала, что достоверность полученных при 
торакоскопии результатов составила 76,3 %. Неполная диагностика, 
которая не повлияла на результаты и исход лечения, имела место 

122 

у 23,7 % больных. Ошибка при эндоскопической диагностике была 

допущена у 1 (1,3 %) больного. 

При сопоставлении результатов экстренной комбинированной 

торакоскопии с данными, полученными при обследовании органов 
грудной полости во время торакотомии у 4 больных с закрытыми 
травмами и у 16 с проникающими ранениями, совпадение до- и 
послеоперационного диагнозов установлено у 15 человек. Неточный 
диагноз у 1 больного с закрытой травмой был поставлен из-за 
неполного осмотра органов, так как свернувшийся гемоторакс маски­

ровал поверхностное повреждение мышцы диафрагмы. Неполная 
диагностика у 4 больных с проникающими ранениями груди была 

связана с выявленными при торакоскопии изменениями (свернув­

шийся гемоторакс и фибринозное воспаление плевры), маскировав­
шими раны грудной стенки и поверхностное повреждение легкого. 

У 1 больного осмотр органов грудной полости затрудняли плевраль­
ные спайки. 

Малоинформативной торакоскопия была у 2 больных. Им торако-

скоп вводили через раневой канал, наружное отверстие которого 
соответствовало проекции диафрагмы, перикарда. Неполноценный 
осмотр плевральной полости у больной с двусторонним проникаю­
щим ранением груди, сочетавшимся с двумя проникающими ране­
ниями живота, был связан с невозможностью создания пневмото­
ракса, достаточного для визуального обследования органов грудной 
полости при проведении торакоскопии под общим обезболиванием. 

В результате не было выявлено поверхностное повреждение легкого. 

Таким образом, изучение достоверности результатов экстренной 

комбинированной торакоскопии при хирургическом лечении повреж­
дений груди определило полное совпадение до- и послеоперационного 
диагноза в 75 % случаев. Неполная расшифровка посттравматиче­
ских анатомических повреждений органов груди, не повлиявшая на 
правильность последующей хирургической тактики, отмечена у пяти 
больных. Ошибки в диагностике допущены в одном наблюдении. 

Достоверность результатов торакоскопии во многом зависит от опыта 

эндоскописта. Она всегда выше при раннем применении исследова­

ния от начала заболевания и травм. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Авилова О. М., Гетьман В. Г., Макаров А. В. Экстренная комбинированная то­

ракоскопия при тяжелой закрытой травме груди.— Клин, хирургия, 1981, № 3, 

с. 63—64. 

Авилова О. М., Макаров А. В., Гетьман В. Г. Неотложная торакоскопическая 

диагностика повреждений груди.— В кн.: Тез. докл. XIV съезда хирургов 

УССР. Донецк: Б. и., 1980, с. 172—174. 

Александров П. В. Методика торакоскопии при проникающих ранениях груди 

в эксперименте.— В кн.: Материалы VII науч. конф. профессорско-преподава­

тельского состава воен.-мед. фак. при Куйбышев, мед. ин-те. Куйбышев: 

Б. и., 1975, с. 230—232. 

Александров П. В. Оснащение для комбинированной торакоскопии при прони­

кающих ранениях груди.— В кн.: Тез. VIII науч. конф. профессорско-препо­

давательского состава воен.-мед. фак. при Куйбышев, мед. ин-те. Куйбышев: 

Б. и., 1977, с. 146—147. 

Александров П. В. Применение торакоскопического распылителя для склеива­

ния колото-резаных ран легкого в эксперименте.— В кн.: Материалы X науч. 

конф. профессорско-преподавательского состава воен.-мед. фак., посвященной 

60-летию Великой Октябрьской социалистической революции. Куйбышев: 

Б. и., 1977, с. 275—278. 

Александров П. В. Применение торакоскопии при повреждениях груди.— Воен.-

мед. журн., 1981, № 9, с. 60—61. 

Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии.— К.: Госмедиздат УССР, 1958.— 

^727 с. 

Бабичев С. И,, Брюнин В. Г. Хирургическое лечение двустороннего неспецифи­

ческого спонтанного пневмоторакса.—Хирургия, 1978, № 6, с. 152—156. 

Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Брюнин В. Г. Лечение спонтанного неспецифичес­

кого гемопневмоторакса.— Хирургия, 1981, № 12, с. 45—47. 

Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Воробьев В. М. Некоторые вопросы диагностики 

и хирургического лечения закрытой травмы грудной клетки с повреждением 

внутренних органов.— В кн.: Травма груди. Пермь: Б. и., 1976, с. 148—150. 

Богуш Л. К., Жарахович И. А. Биопсия в пульмонологии.— М.: Медицина, 

1977.—230 с. 

Бронхопульмонология / Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчин­

ников А. А.— М.: Медицина, 1982.—400 с. 

Бурмистров М. И., Иванова Т. В. Эндоскопия плевральной полости при неспе­

цифическом спонтанном пневмотораксе.— В кн.: Тез. докл. объединен, пле­

нума правлений Всесоюз., Всерос. и Белорус, о-в хирургов. Минск: Б. и., 1975, 

с. 72. 

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981.— 288 с. 

Гельдт В. Г. Торакоскопия у детей при неспецифических заболеваниях органов 

грудной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук,— М., 1973.—19 с. 

Гетьман В. Г. Торакоскопия в неотложной хирургической пульмонологии.— 

В кн.: Неотложные состояния при патологии легких. К., 1980, ч. I, с. 78—79. 

Гетьман В. Г. Клиническая оценка экстренной комбинированной торакоскопии 

в неотложной хирургической пульмонологии: Автореф. дис. ... канд. мед. 

наук.—К., 1981.—28 с. 

Долецкий С. Я., Гельдт В. Г., Овчинников А. А. Торакоскопия при пиопневмото-

раксе у детей.— Грудная хирургия, 1973, № 3, с. 64—70. 

Жук Б. М. Торакоскопия в диагностике некоторых заболеваний органов груд­

ной клетки (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис.... 

канд. мед. наук.— Днепропетровск, 1968.— 22 с. 

124 

Иванова Т. В. Торакоскопия в диагностике изменений легких при неспецифи­

ческом спонтанном пневмотораксе.— Тр. Ленингр. сан.-гигиенич. мед. ин-та, 

1977, т. 115, с. 12. 

Иванова Т. В. Торакоскопия при неспецифическом спонтанном пневмоторак­

се.— Тр. Ленингр. сан.-гигиенич. мед. ин-та, 1977, т. 115, с. 12—13. 

Иоффе Л. Ц., Дашиев В. А. Оперативная и диагностическая торакоскопия.— 

В кн.: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. Алма-

Ата: Б. и., 1981, с. 5—15. 

Иоффе Л. Ц., Дашиев В. А. Применение торакоскопии для диагностики заболе­

ваний легких и плевры и эндоскопических операций.— В кн.: Тез. докл. 

XXX Всесоюз. съезда хирургов. Минск: Б. и., 1981, с. 192—193. 

Катковский Г. Б. Значение торакоскопии в выявлении причины и выборе мето­

да лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Автореф. дис. ... 

канд. мед. наук.— М., 1968.— 13 с. 

Константинова Г. Д. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс (этиопатоге-

нез, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 

1967.— 20 с. 

Кутепов С. М. Применение торакоскопии при некоторых видах травм грудной 

клетки.— Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1977, № 11, с. 97—100. 

Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской 

эвакуации/Под ред. Б. Д. Комарова, А. П. Кузьмичева. М.: Медицина, 1979.— 

112 с. 

Лукомский Г. И., Эстис Э. Е. Дифференциальная диагностика экссудативных 

плевритов.— Хирургия, 1981, № 2, с. 39—42. 

Лукомский Г. И., Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии.— М.: Ме­

дицина, 1967.— 399 с. 

Лукомский Г. И., Овчинников А. А., Эстис Э. Е. Торакоскопия в диагностике 

плеврита неясной этиологии.— Грудная хирургия, 1977, № 1, с. 56—59. 

Милъков Б. О. Закрытая травма груди: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— Днеп­

ропетровск, 1975.— 29 с. 

Огнев А. А. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки.— 

В кн.: Вопр. неотложной помощи. Свердловск: Б. и., 1977, с. 98—99. 

Проблемы эндоскопии в хирургической клинике/Стручков В. П., Луцевич Э. В., 

Белов И. Н., Стручков Ю. В.— Хирургия, 1976, № 7, с. 59—67. 

Романенко А. Е., Чухриенко Д. П., Милъков Б. О. Закрытые повреждения орга­

нов грудной клетки.— К. Здоров'я, 1982.— 160 с. 

Савельев В. С, Константинова Г. Д. Нетуберкулезный спонтанный пневмото­

р а к с — М.: Медицина, 1969.— 136 с. 

Сандаков П. Я. Закрытая травма груди с переломами ребер (клинико-экспери-

ментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Пермь, 1977.—-

14 с. 

Сидоров В. П., Кутепов С. М., Огнев А. А. Диагностика и лечение торако-абдо-

минальных ранений.— Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1981, № 9, с. 75—78. 

Ситко Л. А. Применение низкочастотного ультразвука в лечении эмпиемы 

плевры.— Клин, хирургия, 1981, № 10, с. 45—47. 

Смоляр В. А., Стручков Ю. В. Торакоскопия и торакокаустика при буллезной 

болезни легких, осложненной пневмотораксом.—Грудная хирургия, 1976, 

№ 1, с. 51—55. 

Спонтанный (патологический) пневмоторакс/ Чухриенко Д. П., Даниленко М. В., 

Бондаренко В. А., Белый И. С— М.: Медицина, 1973.— 296 с. 

Субботин В. М. Торакоскопия в диагностике некоторых заболеваний легких, 

плевры и средостения.—В кн.: Материалы к IV Всерос. съезду хирургов. 

Пермь: Б. и., 1973, с. 439—440. 

Хирургическое лечение туберкулеза легких/Под ред. Л. К. Богуша.— М.: Ме­

дицина, 1979.— 296 с. 

Эндоскопическая грудная невротомия в лечении тяжелых форм бронхиальной 

астмы/Бабичев С. И., Батищев Н. Г., Савченко 3. И., Ашихмина И. Г.—Хи­

рургия, 1982, № 2, с. 66—70. 

Мейер А., Нико Ж., Карро Ж. Спонтанный нетуберкулезный пневмоторакс у 

взрослых и его лечение: Пер. с франц.— М.: Медгиз, 1964.— 138 с. 

Andersen К. D., Chandra R. Pneumothorax Secondary to Perforation of Sequen­

tial Bronchi by Suction Catheters.— J. pediat. Surg., 1976, v. 5, p. 687—694. 

125 

- ч я ш ш ^ ш н м ^ ^ н ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ М