Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 13

Гематомы выявляют в верхнем и нижнем отделах переднего и 

заднего средостения. Они бывают правильной и неправильной фор­

мы, вскрывшиеся и невскрывшиеся, напряженные и ненапряжен­

ные. Пропитывание медиастинальной и перикардиальной клетчатки 

кровью придает ей темно-красный цвет, сглаживает анатомическую 

рельефность средостения (рис. 90). 

Разрывы медиастинальной плевры и клетчатки бывают правиль­

ной и неправильной формы, кровоточащие и некровоточащие. Про­

питанные кровью и воздухом раны зияют; на поверхности ран обна­

руживают мелкие сгустки крови. Повреждения медиастинальной 

плевры и клетчатки обусловлены смещением отломков ребер или 

являются следствием перерастяжения или сдавления тканей при 

смещении органов грудной полости в момент травмы. В случае выяв­

ления разрывов медиастинальной плевры и клетчатки следует запо­

дозрить повреждение органов средостения и целенаправленно при­

менить трахеобронхоскопию, эзофагографию, эзофагоскопию. Выяв­

ленные в области заднего средостения инфицированные раны плевры 

и клетчатки указывают на повреждение пищевода. Для диагностики 

разрыва пищевода применяют хромоэзофаготоракоскопию. Больному 

дают выпить 1—2 % водный раствор метиленового синего. Появле­

ние красителя в ране средостения и в плевральной полости, наблю­

даемое через торакоскоп, свидетельствует о повреждении пищевода. 

При пневмотораксе воздух может проникать через рану средо­

стения, вызывая эмфизему.  П н е в м о м е д и а с т и н у м (рис. 91) 

имеет определенную эндоскопическую картину. Характерные изме­

нения обнаруживаются в области клетчатки, окутывающей сосуды 

средостения, а также перикардиального жира. Перикардиалъная 

клетчатка напряжена, увеличена в объеме. Медиастинальная плевра 

приподнята над сосудами, контуры которых сглажены увеличенной 

в объеме клетчаткой, имеющей выраженное дольчатое строение. 

Нервные стволы, идущие по медиастинальной поверхности, выявля­

ются более отчетливо за счет их выпячивания над тканями. 

П о в р е ж д е н и я  д и а ф р а г м ы обнаруживаются в виде 

ушибов, поверхностных и глубоких разрывов. Ушиб (рис. 92) сопро­

вождается уплощением купола диафрагмы, появлением на поверх­

ности мелких кровоизлияний, выделением контуров прилежащих 

органов брюшной полости, резким угнетением и отсутствием сокра­

щений мышцы. Повреждения диафрагмы, обусловленные ее пере­

растяжением, а также сломанными ребрами, при торакоскопии имеют 

вид мелких кровоизлияний и гематом, разрывов плевры и мышцы. 

Поверхностные и полные разрывы мышечной и сухожильной части 

диафрагмы отличаются рваными, пропитанными кровью краями, 

вокруг которых обнаруживают мелкие множественные кровоизлия­

ния. На поверхности разрывов определяют мелкие сгустки крови, 

фибрин. При глубоких повреждениях выявляют разорванные крово­

точащие и некровоточащие волокна мышцы. В отдельных случаях 

наблюдают кровотечение из сосудов диафрагмы. В ране диафрагмы 

обнаруживают прилежащие органы брюшной полости. 

Гемоторакс, фибринозное воспаление плевры, адгезивный плев­

рит затрудняют распознавание повреждений диафрагмы. Повторное 

102 

Рис. 90. Гематома средостения. 

Эндофото и схема: 1 — гематома 

Рис. 91. Пневмомедиастинум. 

Эндофото и схема: 1 — наполненная воздухом клетчатка перикарда; г — легкое 

обследование производят после удаления жидкой части крови и ее 

сгустков, коагуляции плевральных сращений. Для улучшения обсле­

дования диафрагмы наклоняют головной конец операционного стола, 

применяют торакоскопический щуп-манипулятор. Инструменталь­

ная ревизия ран металлическим шариковым и полихлорвинило­

вым зондом дополняет визуальные представления, полученные при 

торакоскопии, и уточняет характер повреждения и его тяжесть. Пе­

риферические отделы диафрагмы осматривают в момент задержки 

дыхания после глубокого вдоха. Смещение в этот момент диафрагмы 

вниз улучшает доступ для обследования мест прикрепления мышцы 

к грудной стенке. Фибринозное воспаление диафрагмальной плевры 

затрудняет диагностику повреждений диафрагмы и свидетельствует 

103 

3 

Рис. 92. Ушиб диафрагмы. 

Эндофото и схема: 1 — диафрагма; 2 — экхимозы; 3 •  грудная стенка 

о необходимости более раннего применения торакоскопии, когда 

имеется возможность получить большую информацию о травме. 

На тяжесть и клиническое течение закрытых травм груди суще­

ственное влияние оказывают сопутствующие заболевания легких и 

плевры — пневмофиброз, эмфизема, адгезивный плеврит. Торако­
скопия существенно дополняет данные других методов исследования 
о наличии сопутствующих плевро-легочных заболеваний, что по­
могает выявить особенности развития отдельных посттравматиче­

ских осложенепий и способствует коррекции лечения. 

У каждого четвертого 

больного с закрытой трав­

мой груди методом торако­
скопии выявляют буллез-

ную эмфизему. Как прави­

ло, буллы диагностируют 

при отсутствии разрывов 
легкого. 

Наши наблюдения сви­

детельствуют о возможно­

сти развития посттравма­

тического пневмоторакса 
из-за разрывов булл. 

Больной Д., 52 лет, полу­

чил удар тупым предметом в 

левую половину грудной клет­

ки, после чего начал отмечать 

боль, а также одышку при не­

значительной физической на­

грузке. Обратился в отделение 

грудной хирургии через 5 сут 

после травмы. Диагностирова­

на закрытая травма груди: 

Рис. 93. Рентгенограмма больного Д. Левосто­

ронний посттравматический пневмоторакс, 

развившийся после разрыва буллы 

104 

ушиб мягких тканей, левосторонний тотальный пневмоторакс (рпс. 93). Пере­

ломы ребер не выявлены. 

Произведена торакоскопия. На поверхности Сгх обнаружена одиночная, 

крупная, округлой формы тонкостенная, вентилируемая булла. Выявлен раз­

рыв ее стенки, через который в плевральную полость поступает газ. 

Плевральные сращения визуально определяют у 35 % больных 

с закрытыми травмами груди. Они бывают всех видов: круглые, 
мембранозные и плоскостные. У части больных методом торакоско­
пии обнаруживают как повреждения самих сращений (рис. 94), так 
и разрывы плевры, легкого у мест прикрепления спаек. В ряде 
случаев адгезивный плеврит сочетается с буллезнои эмфиземой и 
ограниченным пневмофиброзом. 

Туберкулезное поражение плевры и легкого у больных с закры­

тыми травмами груди при торакоскопии обнаруживается в виде 
множественных белесоватых узелковых образований диаметром 2— 
3 мм, расположенных на поверхности висцеральной и париетальной 

плевры, а также легкого. 

Таким образом, экстренная комбинированная торакоскопия, при­

меняемая в острый период закрытых травм груди, позволяет изучить 
прижизненные патоморфологические посттравматические внутри-

грудные изменения, проследить особенности развития плевральных 
осложнений, выявить сопутствующие изменения органов. 

Эндоскопические наблюдения при закрытых травмах груди по­

казывают, что наиболее грубые и обширные анатомические наруше­
ния грудной стенки и внутренних органов грудной полости отмеча­
ются при повреждениях, сопровождающихся множественными, 
фрагментарными переломами ребер, связанных с падениями с высо­
ты и транспортными происшествиями. Информативность торакоско­
пии при закрытых повреждениях груди определяется временем про­
ведения исследования и зависит от наличия осложнений (свернув­
шийся гемоторакс, фибринозное воспаление). 

Рис. 94. Разрыв плевральных сращений. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — сращения; з— гематомы в зоне повреждения 

• 

ГЛАВА VI 

ПРОНИКАЮЩИЕ КОЛОТО-РЕЗАНЫЕ РАНЕНИЯ 

ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПО ДАННЫМ 

ЭКСТРЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

Колото-резаные ранения составляют 96,6 % открытых поврежде­

ний груди (Е. А. Вагнер, 1981). От точности диагностики характера, 

объема и локализации ранений органов грудной полости зависит 
выбор рационального метода лечения и оптимального доступа при 
хирургическом вмешательстве. Нами изучены информативные воз­

можности комбинированной торакоскопии как метода экспресс-диа­
гностики колото-резаных ранений грудной клетки, легких, органов 
средостения, диафрагмы. 

Методом торакоскопии выявляют посттравматические изменения 

грудной стенки в виде внутренних ее ран, субплевральных экхимозов 
и гематом, пересечений ребер и реберных хрящей, эмфиземы мягких 
тканей. 

Размеры и форма колото-резаных  р а н  г р у д н о й  с т е н к и 

(рис. 95) зависят от вида оружия и механизма травмы. Зияющие и 

сомкнутые, кровоточащие и некровоточащие раны имеют линейные, 
округлые и рваные края. Раны располагаются перпендикулярно или 
параллельно ребру, а также под углом к нему. Местонахождение 

краев раны имеет значение для прогноза повреждений межреберных 
сосудов. Ранение сосудов чаще отмечается при поперечно-перпенди­
кулярном расположении краев раны к ребру. Раны заполнены жид­
кой кровью и сгустками, которые затрудняют осмотр раневого ка­

нала. 

В первые часы после ранения диагностируют повреждения меж­

реберных мышц и сосудов. Для временной остановки продолжающе­
гося кровотечения из раны грудной стенки П. В. Александров (1975) 
предлагает использовать разработанный им торакоскоштческий обту­
ратор раны. 

Вокруг внутренних ран грудной стенки часто выявляют с у б -

п л е в р а л ь н ы е  м е л к и е  к р о в о и з л и я н и я . Они свиде­

тельствуют о том, что зона повреждения при колото-резаных ранах 
распространяется на 2—3 см от раневого канала. Реже вокруг ран 
располагаются малые субплевральные гематомы. Они могут быть 
также выявлены на значительном расстоянии от внутренней раны 
грудной стенки. 

106 

Частичное и полное  п е р е с е ч е н и е  р е б е р и  р е б е р н ы х 

х р я щ е й при проникающих ранениях груди методом торакоско­

пии выявляют редко. Это повреждение указывает на величину силы, 
приданной ранящему предмету в момент травмы. В месте пересе­

чения ребра или реберного хряща обнаруживают кровоточащие и 

некровоточащие раны плевры, мелкие кровоизлияния, сгустки крови, 

после удаления которых иногда виден ровный край резаной раны 
кости или хряща. При полном пересечении ребер и реберных хря­
щей пальпаторно и визуально отмечают патологическую подвижность 
в месте повреждения. 

Э м ф и з е м а  м я г к и х  т к а н е й грудной стенки имеет ти­

пичные признаки. Воздух, поступающий через внутреннюю рану 
грудной стенки, скапливается в мягких тканях и виден под плеврой 

в виде мелких множественных пузырьков. Имбибированные газом 
межреберные мышцы, клетчатка занимают больший объем и выпя­

чиваются внутрь. 

При проникающих ранениях грудной клетки методом торако­

скопии определяют раны легкого, средостения, перикарда и диа­
фрагмы. 

Р а н ы  л е г к о г о (рис. 96) чаще соответствуют проекции 

внутренних ран грудной стенки, реже — находятся на некотором 
расстоянии от них. Колото-резаные раны легких имеют такие же 
размеры, как и внутренние раны грудной стенки. Иногда они мень­
ше. Методом торакоскопии можно выявить раны на поверхности всех 
сегментов легкого. Для обнаружения их на медиастинальной и диа-
фрагмальной поверхностях, а также по междолевым щелям при­
меняют торакоскопический щуп-мапипулятор. Вокруг ран под 
плеврой обнаруживают экхимозы, а также ателектаз на протяжении 
2—3 см, сочетающийся с внутрилегочными гематомами. Раневой 
канал всегда заполнен жидкой или свернувшейся кровью. Раны 

«безопасной» зоны легкого чаще не кровоточат и герметичны 

Рис. 95. Рана грудной стенки. 

Эндофото и схема: 1 — грудная стенка; 2 — рана; 3 — пересеченные межреберные 

мышцы 

107 

Рис. 96. Рана легкого. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — рана; 3 — зона гематомы и ателектаза; 4 — выде­

ление воздуха 

(рис. 97). Поступление воздуха и кровотечение из глубоких ран 

наблюдают чаще, чем из поверхностных. 

Инструментальная ревизия и зондирование ран после предвари­

тельной их санации позволяют определить глубину и направление 

раневого канала. Через полихлорвиниловый зонд, имеющий диаметр 
3—5 мм, с помощью шприца орошают раневой канал раствором 
антибиотиков. Затем масштабным зондом измеряют его глубину. 
Одновременно при зондировании отмечают направление раневого 
канала. 

Р а н ы  с р е д о с т е н и я при проникающих колото-резаных 

ранениях грудной стенки чаще выявляют в переднем его отделе. 
Нередко рану обнаруживают в центральной части малой, средней 
или крупной гематомы. Рана средостения может быть покрыта 
сгустком крови, фибрином. Удалять последние при торакоскопии 
крайне опасно, так как может развиться кровотечение или воздуш­
ная эмболия. Недопустимо также зондирование ран в проекции сосу­
дов средостения. При выявлении ран заднего средостения исполь­
зуют хромоэзофаготоракоскопию с целью получения дополнительной 
информации при предполагаемом ранении пищевода. 

П н е в м о м е д и а с т и н у м у больных с колото-резаными ра­

нениями грудной клетки распознают по скоплению газа в клетчатке 
средостения, которая увеличивается в объеме, приобретает бледно-
желтый цвет и выраженную дольчатую структуру. Эмфизема средо­
стения развивается после ранения легкого, трахеи, бронхов и пище­

вода. При пневмотораксе, особенно напряженном, воздух может 
поступать в средостение через раны медиастинальной и реберной 
плевры. 

При проникающих повреждениях груди, расположенных в проек­

ции сердца и прилежащей к нему зоне, возможно ранение перикарда 
и миокарда, которое не всегда распознают с помощью распростра­
ненных методов диагностики. В этих случаях прибегают к торако­
скопии. 

108 

Размеры и форма  р а н  п е р и к а р д а зависят от вида оружия 

и особенностей травмы. Колотые раны небольших размеров трудно­
различимы па фоне гематом перикардиальной клетчатки. Резаные 
раны имеют ровные, пропитанные кровью края. Нередко они при­

крыты сгустками крови или перикардиальной клетчаткой. При тора­
коскопии оценивают расположение ран но отношению к сосудам 
перикарда и выявляют их повреждение. Ранение перикардиально-
диафрагмальной артерии сопровождается внутриплевральным крово­
течением и развитием гематомы в области клетчатки перикарда, при­
лежащей к диафрагмальному нерву. 

Скопление крови в полости перикарда выявляют при торакоско­

пии по изменению его цвета и формы. Перикард становится 
синюшно-пятнистым, напряженным. При гемоперикарде обнаружи­
вают также сглаживание контуров сердца, снижение амплитуды, 
изменение частоты и ритма сердечных сокращений. Применение 
торакоскопического щупа-манипулятора позволяет расширить ин­
формацию о характере повреждения перикарда. Перед инструмен­
тальным исследованием ран перикарда выполняют внутригрудную 

новокаиновую блокаду диафрагмального нерва. При обтурации раны 
перикарда сгустком крови зондирование, разведение краев ее не­

допустимо из-за опасности кровотечения. 

Повреждения диафрагмы при проникающих ранениях грудной 

клетки встречаются у 14,8 % больных (Е. А. Вагнер, 1981). (Насле­

дование грудобрюшной мышцы через торакоскоп позволяет улучшить 
диагностику ее ранений. Диафрагму визуально исследуют при кол­
лапсе легкого более чем на половину его объема. Для улучшения 
осмотра опускают головной конец операционного стола и примеьяют 
торакоскопический щуп-манипулятор. Им производят частичное сме­

щение диафрагмы, прилежащей к ней части легкого, перикарда и 

его клетчатки. Периферические отделы мышцы лучше доступны 

осмотру при задержке дыхания после глубокого вдоха. 

Рис. 97. Рана безопасной зоны легкого. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — рана; 3 — грудная стенка 

109