Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 11

Рис. 70. Устранение пневмоторакса после то­

ракоскопии. Дренирование плевральных по­

лостей 

При одномоментном 

двустороннем спонтанном 
пневмотораксе применяют 

разработанную в клинике 
методику, заключающуюся 
в последовательном обсле­
довании плевральных по­
лостей после компенсации 

функции дыхания и устра­
нения расстройств гемоди­
намики. Это достигается 

ликвидацией пневмоторак­

са на стороне, противопо­

ложной исследованию, пос­
ле дренирования плевраль­

ной полости и восстановле­
ния вентиляции спавшего­
ся легкого. Уточнение сто­
роны преимущественного 
поражения помогает опре­

делить лечебную тактику. 

У больного С, 26 лет, раз­

вился одномоментный двусто­

ронний пневмоторакс (рис. 69), 

сопровождающийся острой ды­

хательной недостаточностью. 

После дренирования правой 

плевральной полости достигну­

та компенсация функции ды­

хания. При торакоскопии сле­

ва на поверхности Cl+II, Сш 

выявлены единичные мелкие, 

тонкостенные, вентилируемые 

буллы, которые разрушены с 

помощью диатермокоагулиру-

ющего зонда, а также серозно-

фпбринозный плеврит. Иссле­

дование завершилось дрениро­

ванием левой плевральной по­

лости и расправлением левого 

легкого. При компенсирован­

ной функции дыхания и ста­

бильной гемодинамике выпол­

нена торакоскопия справа. На 

поверхности Cvn обнаружена 

гигантская тонкостенная на­

пряженная с воспалительными 

изменениями булла, выявлены ателектаз базальных сегментов, серозно-фибри-

позный плеврит. После торакоскопии легкое повторно полностью расправлено 

(рис. 70). Произведена ургентная операция — боковая торакотомия справа. 

После иссечения гигантской буллы наступило выздоровление (рис. 71). 

Причиной двустороннего пневмоторакса у всех обследованных 

нами больных оказалась буллезная эмфизема. 

Таким образом, экстренная комбинированная торакоскопия позво­

ляет выявить этиологию спонтанного пневмоторакса у 84,6 % боль-

Рис. 71. Рентгенограмма больного с двусто­

ронним пневмотораксом после лечения 

ных. Наиболее частой причиной его является буллезная болезнь 

(78,2  % ) . Причем у 56,5 % больных пневмоторакс обусловлен мел­

кими буллами, а у 36,7 % — средними. Нередко буллы возникают 
на фоне ограниченного пневмофиброза (21,3 %) или связаны с 
воспалительным поражением поверхности легкого, плевры (25 % 
больных страдали адгезивным плевритом). Реже пневмоторакс раз­
вивается из-за повреждения легкого сращениями (3,7 %) и перфо­
рации кист  ( 2 , 7 % ) , при которых дифференциальная диагностика 
особенно затруднена. При гемопневмотораксе торакоскопия дает 
возможность обнаружить источник кровотечения, убедиться в пре­
кращении кровотечения, выявить свернувшийся гемоторакс. Одно­

временно она помогает определить вид и особенности других плев­
ральных осложнений заболевания, сопутствующих изменений орга­
нов грудной полости, изучить развитие воспаления плевры, частоту 
поражения ее инфекцией. В остальных случаях торакоскопия рас­
ширяет и дополняет представления о патологическом процессе в 
грудной полости. 

Г Л А В А V 

ВНУТРИГРУДНЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 

ПРИ  З А К Р Ы Т Ы Х ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ ПО ДАННЫМ 

ЭКСТРЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

Среди повреждений груди значительный удельный вес составляют 

закрытые травмы. В последние годы отмечается тенденция к увели­

чению их частоты (В. И. Стручков и соавт., 1980; Е. А. Вагнер, 

1981). Опыт специализированных клиник свидетельствует о том, что 

диагностические и лечебно-тактические ошибки при травмах груди 
допускаются более чем в одной трети случаев (Е. А. Вагнер, 1981). 
Нередко они обусловлены недостаточно высокой информативностью 
распространенных методов диагностики. Целесообразность исполь­
зования торакоскопии для экспресс-диагностики закрытых травм 
груди изучена недостаточно. В связи с этим мы исследовали диа­
гностическую ценность торакоскопии при закрытых травмах груди 
как метода неотложной топической и морфологической диагностики 

посттравматических изменений органов грудной полости. 

Изменения органов грудной полости, наступившие в результате 

закрытых травм, изучают визуально при торакоскопии, по эндофото-
граммам, а также по данным биопсии плевры, цитологических и 

бактериологических исследований. При экстренной комбинированной 
торакоскопии могут быть выявлены изменения грудной стенки: не­
значительные субплевральные кровоизлияния (экхимозы), малые, 
средние, крупные и гигантские гематомы, раны плевры, разрывы 
межреберий, переломы ребер и реберных хрящей, эмфизема мягких 
тканей, воспалительные изменения плевры. 

М е л к и е  к р о в о и з л и я н и я под париетальной плеврой раз­

мерами 2—5 мм бывают одиночными и множественными, неправиль­
ной формы (рис. 72). Экхимозы чаще диагностируют в первые часы 

после травмы. Развивающееся воспаление плевры в виде отека, 
гиперемии, инъекции сосудов, скоплений фибрина затрудняет их 
выявление. При травмах, полученных вследствие удара тупым пред­
метом в грудь или о твердый предмет во время движения, мелкие 
кровоизлияния локализуются вблизи основной гематомы, тогда как 
при повреждениях, связанных с транспортными происшествиями 
или возникших в результате падения с высоты, выявляются на зна­
чительном расстоянии от нее, что указывает на объем и тяжесть 

посттравматическпх изменении. 

88 

С у б п л е в р а л ь н ы е  г е м а т о м ы (рис. 73) чаще сопут­

ствуют переломам ребер, однако малые и средние гематомы наблю­
даются при отсутствии таких повреждений. Распространенность 
гематом относительно ребер и межреберий позволяет косвенно опре­
делить их величину. Гематомы площадью 20—25 см

2

 относят к 

малым, 25—50 см

2

 — к средним, 50 — 150 см

2

 — к крупным, свыше 

150 см

2

 — к гигантским. Кровоизлияния могут быть правильной и 

неправильной формы, что зависит от размещения крови, пропиты­
вающей мягкие ткани; при этом в отдельных случаях участки крово­
излияния разделяются тонкими белесоватыми полосами надкостницы 
ребер. Края их различны: линейные, четко очерченные или без чет­
кой границы, маскируемые множественными мелкими кровоизлия-

Рис. 72. Мелкие кровоизлияния под париетальной плеврой. 

Эндофото и схема: 1 — париетальная плевра; 2— экхимозы 

Рис. 73. Субплевральная гематома. 

Эндофото и схема: 1 — реберная плевра; 2 — гематома 

89 

ниями. Различают субплевральные гематомы напряженные и нена­
пряженные, вскрывшиеся и невскрывшиеся. Вскрытие гематом 
наступает вследствие разрыва париетальной плевры. Оно наблюда­
ется вблизи центра гематомы или места перелома ребер. Чаще выяв­
ляемые плоские гематомы незначительно отслаивают париетальную 
плевру (рис. 74). Крупные и гигантские гематомы (рис. 75) имеют 
выраженную вершину овоидной формы, расположенную в их цент­
ральной части. Такие гематомы относят к напряженным, и устра­

няют их путем пункционной декомпрессии. 

Массивные внутригрудные повреждения выявляют у лиц, полу­

чивших травму при падении с высоты и дорожном происшествии. 
Так, при переломах одного — двух ребер массивная имбибиция кро-

Рис. 74. Гематома, незначительно отслаивающая плевру. 

Эндофото и схема: 1 — гематома; 2— грудная стенка 

Рис. 75. Крупная напряженная вскрывшаяся гематома. 

Эндофото и схема: 1 — кровотечение из гематомы 

90 

Рис. 76. Разрыв париетальной плевры. 

Эндофото и схема: 1 — линия разрыва реберной плевры; 2 — субплевральная гематома 

Рис. 77. Разрыв межреберья. 

Эндофото и схема: 1 — край раны 

вью грудной стенки наблюдается в области 5—6 межреберий, а мел­

кие субплевральные кровоизлияния распространяются на купол 
плевры и диафрагму. Величина внутригрудных гематом позволяет 

косвенно судить о кровопотере. 

Р а з р ы в ы  п а р и е т а л ь н о й  п л е в р ы (рис. 76) преиму­

щественно выявляют в области ее реберной части и реже — в облас­
ти средостения и диафрагмы. Разрывы реберной плевры соответ­
ствуют местам сломанных ребер и хрящей, а разрывы медиастиналь-
ной и диафрагмальной плевры возникают вследствие внедрения в них 
отломков ребер или перерастяжения тканей при смещении внутрен­
них органов грудной полости. Разрывы бывают одиночными и мно­

жественными, длиной от 5 — 8 до 100—120 мм. Большие размеры 

91 

повреждений обусловлены разрывами межреберий. Края рваных ран 
неровные, имбибированы кровью, воздухом, зияют или сомкнуты. 
В ранах выявляют мышцы и сосуды межреберья, отломки ребер, 
сгустки крови, которые маскируют поврежденные ткани. 

Через дефекты париетальной плевры при пневмотораксе воздух 

проникает в мягкие ткани. Под париетальной плеврой он обнаружи­

вается в виде скопления множественных пузырьков, которые на­
поминают поверхность мелкопористого вещества. При выраженной 
эмфиземе определяют валоподобные выпячивания межреберий. 

Р а з р ы в ы  м е ж р е б е р и й (рис. 77), определяемые при 

торакоскопии, чаще не сопровождаются значительным расхождением 
ребер и флотацией мягких тканей грудной стенки. В ране межре­
берья выявляют обрывки мышц, покрытые сгустками крови, сосуды, 
отломки ребер. При обширных разрывах межреберных мышц отме­

чается выраженное расхождение ребер (зияние раны) и флотация 
дна раны — внутренней поверхности прилежащих мягких тканей 

грудной стенки. 

П е р е л о м ы  р е б е р (рис. 78), визуально наблюдаемые при 

торакоскопии, разделяют на одиночные, множественные и фрагмен­
тарные. При переломах ребер во время сокращения дыхательных 
мышц отмечается патологическая подвижность и флотация костных 
отломков. Эндоскопические признаки переломов ребер и их хрящей 
разделяют на прямые и косвенные. К прямым относят непосред­
ственное выявление отломков (рис. 79), проникающих в плевраль^ 
ную полость. При этом оценивают степень смещения отломков и 
уменьшение гемиторакса, характер и линию перелома, вид смещения 

отломков, что помогает определить повреждения внутренних орга­
нов. Так, при переломах ребер наиболее часто определяют разрывы 
легких подвижными костными отломками, реже — повреждения 
диафрагмы, медиастинальной плевры и клетчатки. 

К косвенным признакам (рис. 80) относятся разрывы реберной 

плевры. В этом случае диагноз перелома можно подтвердить поверх-

Рис. 78. Перелом ребра со смещением отломков. 

Эндофото и схема: 1 — грудная стенка; 2 — отломок ребра; 3 — легкое 

02 

Рис. 79. Прямые признаки перелома ребра. 

Эндофото и схема: 1 — отломок ребра 

Рис. 80. Косвенный признак перелома ребра — разрыв реберной плевры. 

Эндофото и схема: 1 — реберная плевра; 2 — рана 

ностной щадящей пальпацией места повреждения. Поверхностную 
пальпацию ребер проводят при отрицательных данных рентгено­
логического исследования после анестезии зоны повреждения. Через 
торакоскоп рассматривают рану реберной плевры. Одновременно 

снаружи осторожно надавливают пальцами на ребро в месте пред­
полагаемого перелома, который диагностируют при появлении в ране 
края отломка. К косвенным признакам переломов ребер при целост­
ности париетальной плевры относят кровоизлияния в мягкие ткани 
и контурирование края отломка через неповрежденную плевру. 

П е р е л о м ы  р е б е р н ы х  х р я щ е й отличают  п о виду отлом­

ков и характерной локализации в грудной полости. Они выявляются 
на реберно-грудинной поверхности, имеют округлые края, вокруг 
отломков видны мелкие сгустки крови. В месте перелома выявляют 

рваные раны плевры и субплевральные кровоизлияния. 

93