Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 9

Указанные в классификации признаки булл позволяют дать им 

развернутую морфологическую эндоскопическую характеристику 

(рис. 43, 44). 

Буллы выявляются на поверхности всех сегментов легкого, за 

исключением Cvn, который недоступен эндоскопическому исследо­

ванию. Ниже приведена частота поражения сегментов легкого бул-

лезной болезнью по данным комбинированной торакоскопии у 

147 пациентов. 

Рис. 40. Толстостенная васкуляризированная булла. 

.J" Эндофото и схема: 1— стенка буллы; 2 — сосуды; 3 — грудная стенка 

Рис. 41. Перфорированная булла с воспалением ее стенки. 

Эндофото и схема: 1 — булла; 2 — фибринозное воспаление стенки; 3 — легкое; 4 — 

реберная плевра 

68 

Рис. 42. Спавшиеся буллы. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — группа булл; 3 — грудная стенка; 4 — сращение 

Рис. 43. Одиночная округлая, тонкостенная, вентилируемая, васкуляризирован­

ная, средних размеров булла. 

Эндофото и схема: 1 — булла; 2 — сосуды; з — реберная плевра 

Сегмент 

I 

II 

III 

IV 

V 

Справа 

54 

18 

19 

9 

10 

Слева 
38 

14 

9 

8 

9 

Сегмент 

VI 

VII 

VIII 

IX 

X 

Справа 

10 

— 

2 

5 

1 

Сл 

15 

— 

2 

5 

1 

Буллезная эмфизема преимущественно поражает I, II, III и 

VI сегменты легкого, чаще справа. Реже буллы располагаются на 

поверхности сегментов базальной пирамиды. 

69 

Рис. 44. Множественные сгруппированные средних размеров комбинирован­

ные, васкуляризированные, вентилируемые, ненапряженные буллы. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — буллы 

Преобладают множественные рассеянные, сгруппированные и 

сочетанные буллы  ( 8 3 % ) - Обнаруживаемые в различных местах 
буллы называют рассеянными. Несколько булл, примыкающих одна 
к другой на ограниченной поверхности, являются множественными 
сгруппированными. Выявляемые одновременно одиночные и сгруп­
пированные эмфизематозные изменения относят к множественным 
сочетанным. 

Причиной спонтанного пневмоторакса могут быть буллы различ­

ных размеров. Чаще обнаруживаются мелкие и средние буллы, 
реже — крупные и гигантские. Отмечены высокие разрешающие 
возможности торакоскопии при выявлении мелких ограниченных 
поражений. 

Основной отличительной особенностью булл, позволяющей опре­

делить их при торакоскопии, является способность изменять форму 
и цвет поверхности легкого. Они имеют множество оттенков светло-
желтого, красного, голубого, зеленого цвета и их сочетаний. Мелкие 
буллы чаще бывают белого и желтого цвета, средние — белого, жел­
того и красного за счет более частой васкуляризации их стенки, 
крупные и гигантские — голубого, зеленого цвета из-за уплотнения 
стенки, наличия фибрина на поверхности. На фоне выраженных 
антракотических включений буллы имеют серый, синий и черный 
цвет. Множественные сгруппированные, крупные и гигантские буллы 
разделены соединительнотканными перемычками, на которых рас­
полагаются сосуды. На буллах определяют втяженпя, выпуклости и 

утолщения, что, по всей вероятности, обусловлено рубцеванием 

бывших перфораций и перенесенным воспалением. 

Помимо величины и формы булл оценивают их толщину, степень 

васкуляризации и воспаления стенки, место перфорации, а также 
состояние окружающей легочной ткани. Прозрачность стенок булл 

является признаком их тонкостенности. Если стенки булл непрозрач­
ные, значит, они толстые, плотные. В стенках комбинированных 

70 

булл можно выявить сочетание признаков тонкостенных и толсто­
стенных образований. Изучение толщины стенки булл необходимо 
для определения возможности разрушения их диатермокоагулирую-
щим зондом. Васкуляризацию булл учитывают в связи с возможным 
внутриплевральным кровотечением при их повреждении, напряже­
ние — в связи с угрозой стойкого патологического сообщения брон­
хов с грудной полостью после диатермокоагуляции, воспалительные 
изменения — в связи с дополнительным внесением инфекции в плев­

ральную полость при разрушении. Эндоскопическим признаком 
воспаления стенки буллы является наличие фибрина на ее поверх­
ности. 

Исследование легкого вблизи булл помогает определить причину 

возникновения буллезной болезни и сопутствующее поражение 
легочной ткани. При этом нередко выявляются пневмофиброз, эндо­

скопическими признаками которого (рис. 45) являются сморщенная, 

деформированная, рубцово измененная поверхность легкого и утра­
ченная эластичность легочной ткани, что подтверждается при ин­
струментальном исследовании. 

Регистрируемое визуально наполнение буллы воздухом и осво­

бождение ее от газа свидетельствует о вентилируемости образования. 
Напряженные буллы имеют малоподвижные упругие стенки, которые 
максимально расправлены. Выявление спавшихся, невентилируемых, 
незначительно выступающих над поверхностью легкого и располо­
женных в зоне ателектаза булл наиболее трудно. Чтобы их опреде­

лить, легкое осматривают после его расправления и ликвидации 

ателектаза, а также используют инструментальную пальпацию. Вос­
становление вентилируемости булл делает их заметно контурируе-
мыми на поверхности легкого. При захватывании стенки буллы 

щипцами выявляется легкая подвижность ее во всех направлениях, 
в отличие от листка висцеральной плевры в зоне ателектаза. Трудно 
выявляются невентилируемые цилиндрические и четкообразные бул-

Рис. 45. Поверхность легкого при пневмофиброзе. 

Эндофото и схема: 1 — деформированная поверхность легкого; 2 — булла 

71 

лы, располагающиеся по краю ателектазированного легкого. При­

знаком их является волнистый, фестончатый край сегмента или доли. 

М е с т а  п е р ф о р а ц и й  б у л л выявляются редко. Визуально 

обнаруженные дефекты представлены округлыми, темного цвета, 
зияющими отверстиями диаметром 1—2 мм, вокруг которых распо­
лагаются пленки и глыбки фибрина. Чаще выявляются косвенные 
признаки перфорации булл в виде наложений фибрина на их поверх­
ности (рис. 46) или выделения пузырьков воздуха через жидкость, 
покрывающую дефект, что определяется при дыхании (рис. 47). 
Учитывая данное обстоятельство, можно использовать диагностиче­

ский прием, заключающийся в направленном введении стерильного 

изотонического раствора натрия хлорида к участку предлагаемой 
перфорации. 

Буллезная болезнь нередко сочетается с  а д г е з и в н ы м  п л е в ­

р и т о м , который выявляется при торакоскопии у каждого четвер­
того пациента. Торакоскопическая картина плевральных сращений 
очень разнообразна. При выявлении спаек целесообразно разграни­

чивать их согласно эндоскопической классификации А. Н. Розанова 

(1949), который по внешнему виду выделяет круглые, мембранозные 

и плоскостные (рис. 48, 49, 50) спайки. Круглые сращения подраз­
деляются по диаметру на струновидные, шнуровидные и массивные. 
В группу мембранозных сращений входят лентовидные тонкие или 

Рис. 46. Фибрин,  п р и к р ы в ш и й место перфорации буллы. 

Эндофото и схема: 1 — булла; 2— фибрин 

Рис. 47. Косвенные признаки перфорации булл. 

Эндофото и схема: 1 — образование пены над местом перфорации 

Рис. 48. Круглое сращение. 

Эндофото и схема: 1 — сращение; 2 — легкое; 3 — грудная стенка 

Рис. 49. Мембранозные сращения. 

Эндофото и схема: 1— сращения; 2 — легкое; 3— диафрагма 

72 

. . 

73 

Рис. 50. Плоскостное сращение. 

Эндофото и схема: 1 — сращение; 2 — реберная плевра; 3 — легкое 

Рис. 51. Комбинированное сращение. 

Эндофото и схема: 1 — сращения; 2 — сосуды сращений; 3— легкое; 4 — реберная 

плевра 

плотные сращения (длина больше ширины) и занавесообразные 
тонкие или массивные сращения (ширина их больше длины). Плос­
костные сращения подразделяются на истинные и ложные. Ложными 

плоскостными сращениями называют широкие мембраны, которые 

иногда делят плевру на два и больше отделов. В отличие от истин­

ных плоскостных спаек они пережигаемы. Сращения, состоящие из 
сочетания перечисленных выше элементов, называются комбиниро­
ванными (рис. 51). Спайки могут располагаться между париеталь­

ным и висцеральным листками плевры, между долями легкого, 

легким и диафрагмой, легким и средостением, непосредственно у 

булл и на значительном расстоянии от них. 

Сращения способствуют разрыву висцеральной плевры и легкого 

и развитию спонтанного пневмоторакса. В результате разрыва сосу-

74 

дов сращений, булл, легкого возникает гемоторакс. Такие поврежде­
ния, а также надрывы париетальной плевры (рис. 52), выявляемые 

у больных со спонтанным пневмотораксом, имеют вид ран легкого 
и плевры длиной 5—8 мм, покрытых мелкими: сгустками крови, 
фибринозными пленками. Вокруг определяются также мелкие кро­
воизлияния под плеврой. После повреждения легкого и развития 
коллапса или ателектаза может создаваться натяжение в месте раз­
рыва, что приводит к стойкому сообщению бронхов с плевральной 

полостью. 

У 5 больных при торакоскопии выявлены гигантские воздушные 

кисты легких, которые являются редкими и труднодиагностируемыми 
заболеваниями, часто симулирующими спонтанный пневмоторакс и 
осложняющиеся им (В. Т. Ведищев, 1975; В. И. Клименко и соавт., 

1980; F. Cataliotti и соавт., 1972). Ведущим методом дифференци­

альной диагностики парапульмональных гигантских кист считают 
контрастное исследование бронхов и сосудов легкого (В. Т. Веди­

щев, 1975). 

Ввиду того что торакоскопию для диагностики этого заболевания 

применяют редко (Г. Б. Катковский, 1968; Д. П. Чухриенко и соавт., 

1973), нет определенного мнения об информативности исследования 

и методике его выполнения. Нами изучены особенности обследования 
и эндоскопические признаки кист, морфологические изменения орга­
нов грудной полости при этой патологии. 

Кисты представляют собой образования гигантских размеров, 

недоступные полному обзору. Более благоприятные условия для 
исследования отмечаются при значительном коллапсе кисты. Венти­
лируемые, напряженные кисты имеют выпуклые, плотные, рубцово 

измененные стенки белого, розового и красно-желтого цвета 

(рис. 53). На отдельных участках стенки кист истончены и про­

зрачны. Толщина стенок зависит от степени наполнения кисты воз-

Рис. 52. Разрыв плевры у основания сращения. 

Эндофото и схема: 1 — сращение; 2 — разрыв висцеральной плевры, субплевральная 

гематома; з — легкое 

75