Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 8

положения межреберных нервов и переломов ребер при торако­

скопии. 

Использование торакоскопии у больных с закрытыми травмами 

груди, сопровождающимися переломами ребер и повреждением внут­

ренних органов, осложненными гемопневмотораксом, позволило пред­

ложить способ эндоскопического внутригрудного обезболивания пе­

реломов ребер, который отличается большей точностью введения 

анестезирующего средства. 

Трансплевральные инъекции новокаина выполняют с помощью 

иглы, которая была предложена Л. К. Богушем (1944) для анестезии 

и гидравлической препаровки сращений. Техника внутригрудной 

анестезии, осуществляемой под контролем торакоскопа, заключается 

во введении под плевру в зоне перелома ребра и смежных межребе-

рий 5—6 мл 0,5—1 % раствора новокаина, а затем 1 мл раствора 

новокаина со спиртом в соотношении 3:1 или 4:1. Ориентиром для 

введения инъекционной иглы служит верхний край нижележащего 

ребра. Если зона повреждения недоступна для инъекционной иглы 

торакоскопа, то выполняют внутригрудную проводниковую анесте­

зию межреберных нервов по заднебоковой поверхности грудной 

клетки. 

Для осуществления новокаиновых блокад диафрагмального, блуж­

дающего нервов и симпатического ствола используют торакоскопи-
ческую инъекционную иглу. Новокаин вводят в зону расположения 
нервного ствола под визуальным контролем. Блокаду диафрагмаль­
ного нерва выполняют по его ходу над перикардом 0,25 % раствором 
новокаина в количестве до 10—15 мл. Анестетик вводят под плевру 
в окутывающую нерв перикардиальную клетчатку. Анестезию вы­
полняют только при наличии хорошего доступа к нерву, что возмож­
но при коллапсе легкого более чем на половину его объема. Для 
осуществления блокады блуждающего нерва вводят 60—80 мл 0,25 % 

раствора новокаина под плевру по задней поверхности корня лег­
кого: справа — под дугой непарной вены, слева — под дугой аорты. 
Блокаду симпатического ствола выполняют путем введения 20— 
30 мл 0,25 % раствора новокаина под плевру по ходу нерва на уровне 
тел  I I I — V грудных позвонков. 

Новокаиновую анестезию указанных внутригрудных нервных 

стволов можно также выполнить через отдельный прокол грудной 

стенки, контролируя через торакоскоп продвижение иглы под плев­

рой и в грудной полости. 

Нами разработана методика  п у н к ц  и о н н о й  д е к о м п р е с ­

с и и напряженных субплевральных гематом, возникающих в ре­
зультате закрытых травм груди. Ее выполняют в связи с тем, что 
скапливающаяся кровь отслаивает париетальную плевру и вызывает 

раздражение нервных окончаний и интенсивную боль. Пункцию 
гематом осуществляют под визуальным контролем с помощью тора-
коскопической инъекционной иглы в нескольких точках в местах 
максимальной отслойки плевры. После декомпрессии в гематому 

вводят раствор новокаина с антибиотиками для профилактики инфек­

ционных осложнений. 

Р е и н ф у з и я  к р о в и при повреждениях груди, осложненных 

58 

кровотечением в плевральную полость, должна быть обязательным 
элементом реанимационной и хирургической помощи (Е. А. Вагнер 
и соавт., 1977). При торакоскопии отсасывание крови из плевральной 
полости и ее реинфузия впервые были применены J. Branco (1946) 
у больных с проникающими ранениями груди. Выявляя при торако­
скопии в плевральной полости более 300 мл крови, С. М. Кутепов 

(1977) извлекал ее и использовал для аутогемотрансфузии. 

Отсасывание крови для реинфузии мы осуществляли во время 

торакоскопии при малом и среднем гемотораксе через дренаж, под­
веденный под контролем зрения к месту максимального скопления 
крови. Кровь собирают с помощью аспирационной системы в сте­
рильный стеклянный сосуд с 4 % раствором цитрата натрия (10 мл 
раствора на 100 мл крови). Для стабилизации крови используют 
также гепарин из расчета 1000 ЕД на 500 мл крови или раствор 
ЦОЛИПК-76 (50 мл на 250 мл крови). Аутокровь вливают после 
ее фильтрации через 8 слоев марли, смоченной растворами натрия 
цитрата или ЦОЛИПК-76. 

Собранную при торакоскопии кровь можно вводить еще до на­

чала операции. Выявление повреждений органов грудной полости 

при визуальном исследовании позволяет косвенно судить об инфици-

рованности гемоторакса и пригодности крови для реинфузии. Ве­
роятность микробного загрязнения крови при торакоскопии во время 

сбора ее в закрытую систему через дренаж меньше, чем при торако-
томии и сборе ложкой-черпаком. 

После эвакуации жидкой крови в плевральной полости нередко 

выявляют свернувшийся гемоторакс различной величины.  М а л ы й 
с в е р н у в ш и й с я  г е м о т о р а к с устраняют путем отмывания 
плевральной полости теплым раствором новокаина с антибиотиками 

(на 250 мл 0,25 % раствора новокаина 3 000 000 ЕД бензилпеницил-

лина), который вводят через дренаж в объеме, равном объему эва­
куированной крови. Вливание повторяют до полного отмывания 
мелких сгустков крови. 

При использовании торакоскопии в неотложной грудной хирур­

гии мы выявили новые лечебные возможности метода. Так, во время 

исследования  у с т р а н е н о  у щ е м л е н и е  л е г к о г о , кото­
рое было вызвано сдавлением отломками ребра. Нами разработана 
методика устранения ущемления легкого. После анестезии 0,25 % 
раствором новокаина места перелома ребра и смежных межреберий 
визуально и пальпаторно определяют проекцию повреждения на 
грудную стенку. Затем путем надавливания пальцами на отломки 
ребра добиваются их разведения. Фиксированное на костных отлом­
ках легкое под контролем оптической системы с помощью торако-
скопического манипулятора освобождается от ущемления. Репо­
зиция отломков наступает самостоятельно после прекращения дей­
ствия силы. 

В н у т р и  п л е в р а л ь н о е  р а с п ы л е н и е х и м и ч е т 

с к и х  в е щ е с т в под контролем торакоскопии применяют у боль­
ных со спонтанным пневмотораксом с целью облитерации плевраль­
ной полости и предупреждения рецидива заболевания (В. А. Бон-
даренко, 1974; А. Мейер и соавт., 1964). Одновременно при 

59 

прорастании в легкое сосудов из спаек создаются условия для до­
полнительного его кровоснабжения, что предотвращает прогресси­
рование эмфиземы легких (М. Н. Мясникова, 1975). По нашему 
мнению, применение плевродеза необходимо после малых эндоскопи­
ческих операций (коагуляции булл), а также у лиц, которым про­
тивопоказано хирургическое лечение из-за непереносимости торако-
томии и диффузного поражения легких. 

Наиболее часто используют чистый и йодированный тальк. Рас­

пыление талька на поверхности булл или по всей плевральной 
полости производят после завершения торакоскопии. В зависимости 
от распространенности процесса Д. П. Чухриенко и соавторы (1973) 
ипсуффлируют тальк в плевральную полость «вслепую» и под конт­
ролем торакоскопии. При распространенной эмфиземе легкого тальк 
распыляют «вслепую». В канюлю троакара вводят резиновую трубку, 
через которую с помощью обычного шприца распыляют 5 —10 г 
талька. А. Мейер и соавторы (1964) пнсуффлируют 5—8 г талька 
с помощью распылителя (пульверизатора). Процедура очень болез­

ненна, поэтому необходимо хорошее обезболивание. 

Удалив резиновую трубку, вновь вводят оптику и контролируют 

эффективность распыления. Равномерное распределение порошка на 
поверхности висцеральной плевры достигается после 2—3 инсуффля-

ций. Площадь распределения распыляемого талька будет тем боль­
ше, чем дальше конец резиновой трубки, через которую вдувают 

тальк, отстоит от поверхности легкого. 

Для проведения местного направленного распыления талька при 

ограниченном поражении легкого и коагуляции булл делают два 
прокола грудной стенки троакаром. Один прокол производят для 

введения торакоскопа, другой — на расстоянии 5 — 6 см от первого — 
для введения полого зонда, через который вдувают тальк. Через 
торакоскоп осматривают место поражения и подводят к нему конец 
зонда. Тальк распыляют, когда конец трубки приблизится к поверх­
ности пораженного участка легкого на расстояние до 2—3 см; при 
этом удается распылить тальк на участке диаметром 5—6 см. 

Распыление талька вызывает усиление экссудации в плевральной 

полости, что требует применения постоянной активной аспирации. 
Так как тальк смывается экссудатом, сращения образуются не везде, 
что не гарантирует от рецидивов пневмоторакса. Применение талька 
может также вызвать тальковые гранулемы и эмболию (Ю. А. Не-
стеренко и соавт., 1974). 

Хорошие результаты при создании искусственных плевральных 

сращений получил R. Brock (1948), который под визуальным конт­

ролем смазывал патологически измененные участки плевры 20 % 
раствором серебра нитрата или вводил в плевральную полость 

5—10 мл 10 % раствора этого вещества. V. Takeno (1978) предложил 

при спонтанном пневмотораксе распылять через пульверизатор 

биологический клей под контролем торакоскопа. 

При торакоскопии возможно  у д а л е н и е  и н о р о д н ы х 

т е л из плевральной полости, которые чаще всего попадают в нее 
в результате проникающих ранений груди. У больных с проникаю­
щими огнестрельными ранениями груди во время торакоскопии из 

60 

плевральной полости и периферической зоны легкого извлекали 
пули, осколки, обрывки одежды (Ф. В. Шебанов, 1944; Б. Е. Пан­
кратьев, 1949; И. С. Колесников, 1949; Г. И. Пинчук, 1949). 

Торакоскопия облегчает обнаружение нерентгеноконтрастных 

инородных тел. Так, В. А. Тимошенко (цит. по В. Г. Гельдт, 1973) 

удалил из плевральной полости полиэтиленовый катетер, который 

оказался там в результате неудачной катетеризации подключичной 
вены. Ряд хирургов под контролем торакоскопа удаляли из плевраль­
ной полости дренажные трубки (Д. П. Мухин, 1939; В. Г. Гельдт, 

1973). Отломки инъекционных и пункционных игл извлекали при 

торакоскопии С. Willaner и соавторы (1942), I. Cross (1946). Отме­

чая простоту и эффективность манипуляции, а также отсутствие 

осложнений при удалении инородных тел, авторы отдают предпо­
чтение торакоскопии перед торакотомией. Однако при длительном 
нахождении инородных тел в плевральной полости обнаружение и 
извлечение их при торакоскопии затруднены в связи с воспалением 
плевры. 

Инородные тела удаляют из плевральной полости экстракцион­

ными щипцами, которые вводят отдельно через гильзу троакара. 
Дополнительный прокол грудной стенки выполняют после обнару­
жения инородного тела и определения оптимального доступа для 
его извлечения. При больших размерах инородных тел используют 
операционный троакар, имеющий диаметр 12 мм. Чаще применяют 
экстракционные щипцы, которыми комплектуется бронхоскоп Фри-
деля. Большие размеры бронхоскопических инструментов создают 

определенные неудобства в работе. Применять для удаления инород­
ных тел торакоскопические эксцизионные щипцы нежелательно. 

Способ  у л ь т р а з в у к о в о й  т о р а к о с к о п - н ч - е с к о й 

с а и а ц и и плевральной полости при эмпиеме разработан Л. А. Сит-
ко (1981). Для озвучивания больших полостей автор изобрел уста­
новку, генерирующую низкочастотные ультразвуковые колебания, 
волновод, который можно ввести в плевральную полость при тора­
коскопии через канюлю троакара. 

Торакоскопию выполняют по общепринятой методике. Из плев­

ральной полости аспирируют гной, после чего определяют ее разме­
ры, а также степень коллапса и деструкции легкого, наличие 
бронхоплевральных свищей. Через канюлю троакара плевральную 
полость заполняют раствором антисептического средства, после чего 
в нее вводят вращающийся волновод и производят озвучивание. 
Продолжительность ультразвуковой санации составляет 5—10 мин. 

Волновод заменяют оптикой для визуального контроля. Затем по­
лость осушают, под контролем зрения вводят дренажную трубку для 
активной аспирации или накладывают шов на рану в месте введе­
ния торакоскопа с последующей санацией полости пункциями. 

Озвучивание при необходимости повторяют. После 2—3-кратной 
ультразвуковой торакоскопической санации отмечается значительное 

улучшение клеточного состава содержимого плевральной полости. 

61 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ 

В завершение торакоскопии тщательно осматривают те участки 

поверхности плевры, на которых во время исследования выполняли 

внутригрудные манипуляции — пункцию, биопсию, эксцизию, диа-

термокоагуляцию и др. При этом необходимо убедиться в отсутствии 
внутриплевралыюго кровотечения. Введение в плевральную полость 
антибиотиков широкого спектра действия показано только при вос­
палении плевры. Плевральную полость дренируют через канюлю 
троакара. Дренирование завершается эвакуацией воздуха, экссудата, 
крови и максимальным расправлением легкого на операционном 
столе, что контролируется данными манометрии и аускультации. 
При полном расправлении неизмененного легкого, отсутствии воспа­
ления плевры, стойком разрежении более 1,96 кПа (20 см вод. ст.) 
при повторных манометриях дренаж извлекают в течение первых 
часов после торакоскопии. В остальных случаях его оставляют на 
более длительный срок, который зависит от особенностей течения 
процесса. 

При стойком разрежении в плевральной полости осуществляют 

активную аспирацию. Если разрежение не создается, то в течение 
8—12 ч применяют подводный дренаж по Бюлау с периодическим 
контролем герметичности легкого. Уход за дренажами, ежесуточное 

цитологическое и бактериологическое исследование экстравазата, 

рентгенологическое наблюдение за состоянием плевральной полости, 
трахеобронхиальная санация способствуют благоприятному течению 
послеоперационного периода. 

После торакоскопии продолжают медикаментозное лечение. На­

значают антибиотики внутриплеврально через дренажи и ирригато­

ры, сульфаниламидные, десенсибилизирующие, симптоматические 

средства, анальгетики. Используют физиотерапевтические методы 

лечения. Предпочтение отдается соблюдению больным двигатель­
ной активности, способствующей более благоприятному течению 

заболеваний и травм. 

Г Л А В А IV 

П Р И Ж И З Н Е Н Н Ы Е МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ 

ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ 

СО СПОНТАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ ПО ДАННЫМ 

ЭКСТРЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

Морфологические изменения органов грудной полости при спон­

танном пневмотораксе изучают при торакоскопии визуально и по 
эндофотограммам. Цитологические и бактериологические исследова­
ния экссудата, гистологическое изучение биопсированных тканей 
расширяют представления о поражении органов грудной полости 

у больных со спонтанным пневмотораксом. Ниже приведены вид и 
частота выявляемых при торакоскопии патоморфологических изме­

нений, характеризующих состояние легкого и плевры при спонтан­
ном пневмотораксе. 

Вид изменений 

Частота, 

Буллы 

Гигантские кисты 

Места перфораций булл, кист 

Косвенные признаки 

перфораций 

Разрывы легкого сращениями 

Ателектаз 

Пневмофиброз 

Интерстициальная эмфизема 

легкого 

Добавочная доля легкого 

0/ 

, да 

78,2 

2,7 

10,1 

15,4 

3,7 

51.1 

21,3 

0,5 

0,5 

Вид изменений Частота, % 

Плевральные сращения 
Субплевральные гематомы, 

разрывы сращении 

Эмфизема мягких тканей 

грудной стенки 

Гемоторакс 

Воспаление плевры 

Экссудат 

Фибрин 

Антракотические включения 

25 

1,6 

1,1 

2,7 

62,2 

68,6 

39,9 

100 

Эти данные свидетельствуют о том, что торакоскопия позволяет 

определить этиологию заболевания, его осложнения, а также сопут­
ствующие изменения легких и плевры. 

Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является 

б у л л е з н а я  э м ф и з е м а . Выявляемые при торакоскопии бул­
лы имеют разнообразные морфологические проявления, которые 

изучены мало и не систематизированы. 

Эндоскопические наблюдения, дополненные данными, полученны­

ми при операционном и макро-микроскопическом исследованиях лег­
кого и плевры, позволили изучить морфологическое строение булл, 
обобщить имеющиеся описания и предложить классификацию бул-

лезной болезни. 

03 

Эндоскопическая классификация булл 

1. Одиночные, множественные (рассеянные, сгруппированные, сочетапные) 

(рис. 30, 31). 

2. Мелкие (диаметром до 0,5 см), средние (диаметром 0,5 см), крупные 

(диаметром 1—3 см), гигантские (диаметром свыше 3 см) (рис. 32—35). 

3. Правильной формы (округлые, овальные, шаровидные, пирамидные, ци­

линдрические), неправильной формы (рис. 36—38). 

Рис. 30. Одиночная булла. 

Эндофото и схема: 1 — булла; 2— легкое; 3— грудная стенка 

Рис. 31. Множественные буллы. 

Эндофото и схема: 1 — сгруппированные буллы 

Рис. 32. Мелкие буллы. 

Эндофото и схема: 1 — мелкие рассеянные буллы; 2 — легкое; з — антракотические 

включения; 4 — экссудат 

Рис. 33.  Б у л л ы средних размеров. 

Эндофото и схема: 1 — буллы; 2 — воспаленная плевра; з — экссудат 

Рис. 34.  К р у п н а я булла. 

Эндофото и схема: 1— булла; 2 — основание буллы; 3 — легкое 

64 

5 5—1930