Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 7

Рис. 26. Поверхность легкого по междолевой щели. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — междолевая щель 

Эндофото и схема: 1 — периферическая часть; г — центральная часть мышцы; 3 — 

легкое 

позвоночную поверхности, легкое (по сегментам), диафрагму, а 
также области верхнего, переднего, нижнего и заднего средостения. 
Оптикам придается как вращательное движение вокруг оси, так и 
поступательное. 

Информативность торакоскопии зависит от величины осматри­

ваемой поверхности органов грудной полости, степени коллапса лег­
кого, наличия сращений, места введения торакоскопа, освещенности 

органов, обезболивания, срока исследования от начала заболевания 
и повреждения, вида применяемого эндоскопа и опыта исследова­

теля. Во время торакоскопии можно получить такую же информа­
цию, как и при диагностической торакотомии. 

А. Б. Окулов (1969) обращает внимание на ряд особенностей 

50 

восприятия органов через эндоскоп: 1) анатомическая картина огра­
ничена полем зрения оптической системы; 2) искусственное освеще­
ние создает своеобразие сочетаний световых тонов и светотеней, 
придающих органам особый колорит; 3) оптика эндоскопа обладает 

свойством увеличивать или уменьшать изображение исследуемого 
объекта в зависимости от расстояния между ними. При использова­
нии боковой оптики отмечается искажение не только перспектив 

(далекие предметы кажутся слишком маленькими, а близкие — 

очень большими), но и изображений. Правильная форма объекта 
видна только при параллельном расположении к нему объектива. 

В случае расположения объектива под углом к объекту наблюдается 

искажение изображения. Обследование плевральной полости с по­

мощью прямой оптики также не лишено недостатков. При этом не 

удается осмотреть поверхность грудной стенки вокруг гильзы троа­
кара. Если при боковой оптике перемещение поля зрения достига­
ется путем поворота торакоскопа вокруг своей оси, то при прямой 
оптике это возможно только при наклоне самого торакоскопа. 

Обзор большей площади плевральной полости достигается за счет 

инсуффляции и эвакуации воздуха, применения торакоскопического 
манипулятора, изменения положения туловища на операционном 
столе. Визуальному наблюдению малодоступны поверхности меж­
долевых щелей легкого, а также обращенных к средостению и диаф­
рагме сегментов. Для улучшения их осмотра используют торакоско-
пический манипулятор. 

Обследование верхнего средостения осуществляют при поднятом 

головном конце операционного стола, переднего — при укладке боль­
ного на спину, заднего — в положении больного на животе. Для 

улучшения осмотра нижнего средостения необходимо опустить го­
ловной конец операционного стола и ввести в плевральную полость 
торакоскопический манипулятор, с помощью которого частично сме­
щают базальные сегменты легкого, мешающие обследованию этого 
сектора. Сухожильная часть диафрагмы лучше видна при полном 
спадении легкого, которое также смещают торакоскопический мани­
пулятором. 

После общего обзора производят детальный осмотр органов. Оце­

нивают патологические изменения плевры, поверхности легкого, 
средостения, перикарда, диафрагмы, вид, количество и локализацию 
сращений, характер экссудата. Изучение изменения формы и цвета 
органов, а также их взаиморасположения в плевральной полости, 
характеризующих патологический процесс, является основным мо­
ментом при торакоскопии. Торакоскопическую картину оценивают 
по следующим основным признакам: 1) вид париетальной плевры 

(цвет, наличие постоянных ориентиров — ребер, сосудов, мышц); 

2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость); 3) характер экс­
судата; 4) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 
5) сращения и их вид (Г. И. Лукомский и соавт., 1982). 

4* 51 

ВИДЫ ТОРАКОСКОПИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 

Торакоскопия, выполняемая у больных с неотложными заболе­

ваниями органов грудной полости и травмами груди, позволяет 
осуществить не только экстренную диагностику морфологических 
изменений органов грудной полости, но и ряд лечебных приемов. 
Диагностическая торакоскопия может быть простой и комбиниро­
ванной. При простой торакоскопии производят только визуальное 
обследование плевральной полости и органов грудной полости. Под 
комбинированной торакоскопией понимают ряд взаимодополняющих 

методов исследования органов грудной полости, основная цель кото­
рых состоит в улучшении диагностики. К ним относятся инструмен­
тальное ощупывание, зондирование и частичное смещение органов 
грудной полости, прицельная пункция, биопсия различных органов 
и тканей, забор материала для бактериологического и цитологическо­
го исследований, эндофотография, хромобронхоторакоскопия и хро-

моэзофаготоракоскопия. 

О щ у п ы в а н и е ,  з о н д и р о в а н и е и  ч а с т и ч н о е  с м е ­

щ е н и е легкого, диафрагмы, перикардиальной и медиастинальной 
жировой клетчатки, кист легкого, плевральных сращений и других 
патологических образований органов грудной полости выполняют с 

помощью инструментов, входящих в набор торакоскопа (биопсийные 
щипцы в сомкнутом виде, зонд для диатермокоагуляции), которые 
вводят совместно с оптикой. Однако не всегда при этом удается 
выполнить указанные манипуляции иод визуальным контролем, 
поскольку оптическая система погружается в толщу ткани. В этих 
случаях используют торакоскопический манипулятор, который 

вводят через дополнительный прокол грудной стенки в точке, опре­
деляемой при исследовании, на некотором расстоянии от оптической 
системы. Если инструмент выходит из поля зрения торакоскопа 
после введения в плевральную полость, то его фиксируют в этом 
положении рукой до обнаружения через оптическую систему. Не­
соблюдение этого правила грозит повреждением органов грудной 

полости. Разведение краев ран плевры, легкого, перикарда, диафраг­
мы и их ревизию осуществляют щупом-манипулятором и полихлор­
виниловыми зондами. Недопустимо зондирование ран в проекции 
крупных сосудов средостения, корня легкого, перикарда, поскольку 
оно может вызвать кровотечение или воздушную эмболию. 

При торакоскопии у больных со спонтанным пневмотораксом, 

закрытыми травмами и проникающими ранениями груди выполняют 
п у н к ц и о н н у ю и  э к с ц и з и о н н у ю  б и о п с и ю тканей 
с целью изучения их морфологических изменений. Используют иглы 
и биопсийные щипцы, которые вводят через систему торакоскопа, 
отдельный прокол или микротроакар. Биопсию через отдельный про­
кол можно выполнить только иглой, через троакар — иглой и щип­
цами. Выполнение биопсии через систему торакоскопа нередко за­

труднено, поскольку рабочая зона действия иглы и щипцов строго 
ограничивается, а объектив запотевает или покрывается кровью, что 
мешает визуальному контролю. Биопсию измененных тканей произ­
водят в нескольких местах, что повышает ее результативность. Для 

52 

уменьшения болевых ощущений при эксцизии намеченный для биоп­
сии участок плевры обезболивают 1 % раствором дикаина (Г. И. Лу-
комский и соавт., 1982). Мы используем инфильтрационную анесте­
зию 0,25—0,5 % раствором новокаина, который вводим торакоскопи-
ческой инъекционной иглой. При биопсии плевры, легкого появля­
ется кровотечение из места повреждения ткани, которое, как прави­
ло, останавливается самостоятельно или после диатермокоагуляции 

(рис. 28). 

Б а к т е р и о л о г и ч е с к о е и  ц и т о л о г и ч е с к о е  и с ­

с л е д о в а н и я содержимого плевральной полости выполняют 
после эвакуации его инструментами, входящими в набор торакоско­
па, а также полихлорвиниловыми зондами через канюлю троакара. 
Забор материала для бактериологического исследования производят 
в начале осмотра, что повышает достоверность результатов, так как 
с большей вероятностью исключается возможное внесение микро­
организмов в плевральную полость во время выполнения других 

эндоскопических манипуляций. 

Орошение поверхностей плевры стерильным изотоническим рас­

твором натрия хлорида позволяет получить смыв для бактериологи­

ческого и цитологического исследований, который собирают по одно­
му из указанных способов. Место взятия мазков с поверхностей 
плевры и получение материала для цитологического исследования 
контролируются визуально. 

К методикам комбинированной торакоскопии относится также 

х р о м о б р о н х о т о р а к о с к о п и я , предложенная Л. Ц. Иоффе 
и соавторами (1981). Ее используют с целью диагностики свищей. 

Во время проведения торакоскопии под общим обезболиванием в 
бронхи вводят раствор метиленового синего или индигокармин. Через 
торакоскоп наблюдают поступление красителя в плевральную по­
лость, что указывает на наличие патологического сообщения с ней 
бронхов. 

Рис. 28. Место биопсии плевры. 

Эндофото и схема: 1 — самостоятельная остановка кровотечения из места биопсии 

53 

Для определения бронхиальных свищей, мест перфораций булл 

и повреждений легкого можно использовать более простой диагно­
стический прием, заключающийся в направленном введении стериль­
ного изотонического раствора натрия хлорида на участок легкого, 
в котором предполагается нарушение герметичности поверхности. 
При глубоком вдохе, кашле через слой жидкости, покрывающей 
дефект, поступает воздух, который образует пузырьки на поверх­
ности и указывает на сообщение бронхов с плевральной полостью. 

Х р о м о э з о ф а г о т о р а к о с к о п и ю используют для диаг­

ностики повреждений пищевода и пищеводно-плевральных свищей. 
Во время торакоскопии больному, находящемуся в горизонтальном 
положении, дают выпить водный раствор метиленового синего. При 
проведении исследования под наркозом краситель вводят в пищевод 
через зонд. Появление метиленового синего в плевральной полости 

указывает па патологическое сообщение с ней пищевода. 

Торакоскопию в экстренной грудной хирургии в большинстве 

случаев проводят однократно, поэтому достоверность исследования 
значительно увеличивается при получении документации — цветной 
э н д о ф о т о г р а ф и и исследуемых органов. Эндофотография спо­
собствует более совершенному изучению патологического процесса 
в сравнении и динамике при повторной торакоскопии. Копию тора-
коскопической картины органов грудной полости передает цветная 
фотография. Поэтому только она может быть использована для так 
называемой хромодиагностики, то есть диагностики, основанной на 
различиях в цвете органов. 

Фотографирование производят специальными фотоаппаратами, 

входящими в комплект эндоскопов,— «Зенит», «Практика-эндоско­

пия», «Экзакта» и др. (рис. 29). При съемке используют импульсную 
вспышку или постоянное освещение. 

Для получения качественных эндофотографии при постоянном 

освещении Р. X. Васильев (1976) предложил использовать многолам­
повые эндоскопы. Однако наилучшие результаты наблюдаются при 

передаче света от импульсной лампы в исследуемую полость с по­
мощью волоконных световодов (Ю. А. Цепелев и соавт., 1976). 

Эпдосъемку производят на цветную негативную и обрати­

мую пленки типа ДС-4, С-19, 

«ОРВОХРОМ» (УТ-16, 17, 18; 

УК-17). Если изучены качества ка­
кой-либо цветной фотопленки, то 

рекомендуется до конца использо­
вать пленки этого типа (И. Вит-
тман, 1966). При фотографирова­
нии учитывают расстояние до объ­
екта, освещение, расцветку (свет­
лая, темная), движение органов. 
Используют дублирование съемки. 
Эндофотосъемку осуществляют в 
момент апноэ. В процессе одной то-

Рис. 29. Фотокамера «Практика- ракоскопии производят до 20 эндо 

эндоскопия» фотограмм. 

54 

ЛЕЧЕБНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ 

Идея использования торакоскопии с лечебной целью принадле­

жит Н. Jacobaeus (1913). К торакоскопу он присоединил второй 
инструмент — гальванокаутер, который отдельно вводился в плев­
ральную полость для закрытого пережигания плевральных сраще­
ний. 

В настоящее время при лечении больных с неотложными заболе­

ваниями и повреждениями груди применяют ряд эффективных 
методик торакоскопии. К ним относятся: диатермокоагуляция, экс-

цизия, инъекция, санация, орошение, направленное дренирование 
плевральной полости, внутригрудное обезболивание, пункционная 
декомпрессия напряженных гематом, аутогемотрансфузия, устране­
ние малого свернувшегося гемоторакса, устранение ущемления лег­
кого, внутриплевральное распыление химических веществ, удаление 
инородных тел, ультразвуковое озвучивание плевральных полостей. 

Т о р а к о к а у с т и к у и  д и а т е р м о к о а г у л я ц и ю вы­

полняют с помощью термокаутера и коагуляционного зонда, кото­
рыми оснащены торакоскопы. Термокаутер имеет платиновую петлю, 
накаляющуюся от электрического тока. Коагуляционный зонд соеди­
няют с аппаратом для диатермии. Наибольшее распространение 
торакокаустика получила при лечении туберкулеза легких с целью 

коррекции искусственного пневмоторакса. Правила торакокаустики, 

ее техника подробно описаны К. Д. Есиповым (1933), Н. Г. Стойко 

(1938), А. Н. Розановым (1949), Л. К. Богушем (1979), W. Unver-

richt (1925), К. Diehl и соавторами (1929), S. Dujmusic (1953). 

Торакоскопию и диатермокоагуляцию применяют для разрушения 

сращений, булл, бронхолегочных свищей, остановки кровотечения 
из мелких сосудов плевры, поверхностных ран легкого. У больных 
со спонтанным пневмотораксом коагуляция разорвавшихся булл на­
рушает клапанный механизм; развивается рубцовая ткань, облите-
рирующая свищ, и тем самым создаются условия для расправления 
легкого (В. А. Смоляр и соавт., 1976). Коагуляция булл может быть 

полной и частичной. Ее можно сочетать с прижиганием мелких 
бронхолегочных свищей, а также торакокаустикой сращений, пре­
пятствующих расправлению легкого. Для разрушения булл и спаек 
используют темно-красное свечение термокаутера. Коагуляции под­
лежат буллы мелких и средних размеров. F. Heine (1958) рекомен­
дует полностью разрушать как перфорировавшиеся буллы, так и 
буллы без признаков перфорации. Диатермокоагуляцию булл выпол­
няют также у лиц, у которых применение хирургического лечения 

невозможно из-за непереносимости торакотомии. При коагуляции 
булл могут возникать затруднения, связанные с дыхательными дви­
жениями легкого и сокращениями сердца. В таких случаях 
В. А. Смоляр и соавторы (1976) рекомендуют раскаленный каутер 
или диатермокоагулятор осторожно продвигать к булле до их сопри­

косновения, что облегчает коагуляцию. Однако эта методика является 
опасной, так как возможно соприкосновение инструмента с парие­

тальной плеврой, легким, что вызывает сильную боль и ожог тканей. 

Для безопасного выполнения коагуляции следует подвести зонд к 

53 

центральной части буллы при разомкнутой цепи в аппарате диатер­
мии и только после соприкосновения инструмента с поверхностью 
буллы включить аппарат. Более благоприятные условия для разру­
шения булл имеются при общем обезболивании. 

У больных с неотложными заболеваниями и повреждениями 

груди с помощью коагулирующего зонда останавливают кровотече^ 
ние из мелких сосудов плевры и поверхностных ран легкого. 
П. В. Александров (1974) в эксперименте определил оптимальный 
режим поверхностной термокоагуляции для остановки кровотечения 
из паренхимы и герметизации легочной ткани: температура 130 °С, 
время — 8 с. Путем поверхностной термокоагуляции можно оста­
новить кровотечение из мелких сосудов и добиться герметизации 

альвеол, бронхиол и субсегментарных бронхов диаметром до 1,5 мм. 

Автор также доказал возможность заклеивания ран легкого после 
их коагуляции под контролем торакоскопии. С этой целью в плев­
ральную полость вводят торакоскопический распылитель клея ори­
гинальной конструкции и под давлением 15 кг/см распыляют клей 

МК-6. Перед коагуляцией кровоточащих сосудов париетальной плев­
ры последнюю обезболивают в месте прижигания 0,25 % раствором 
новокаина. 

Э к с ц и з и я, осуществляемая торакоскопическими инструмен­

тами, позволяет выполнить эффективные эндоскопические операции 
у больных со спонтанным пневмотораксом и травмами груди. Так, 
Л. Ц. Иоффе и соавторы (1981) под контролем торакоскопии удали­
ли кисту легкого больших размеров. Д. П. Чухриенко и соавторы 

(1973) при торакоскопии производят с помощью иглы Богуша пер­

форацию и разрушение стенок булл на поверхности легкого. 

У больных с неотложными заболеваниями и повреждениями гру­

ди  с а н а ц и я инфицированной плевральной полости достигается 

освобождением ее от экссудата, фибрина, крови, воздуха,  и н с т р у ­
м е н т а л ь н о й  о ч и с т к о й , а также  о р о ш е н и е м поверх­
ностей плевры растворами антисептиков и антибиотиков с добавле­
нием анестезирующих средств. При этом контролируется степень 
очищения поверхностей от гноя, фибрина, применяется локальное 
механическое воздействие инструментами. Санация ран плевры и 

«безопасной» зоны легкого осуществляется растворами антибиотиков, 

которые вводят через полихлорвиниловый зонд с помощью шприца. 
Эвакуация из плевральной полости воздуха, экссудата, фибрина, 

крови является ранней мерой профилактики воспалительно-инфек­
ционных плевро-легочных осложнений. 

Для успешной ликвидации эмпиемы и инфицированного гемото­

ракса большое значение имеет  т о р а к  о с к о п и  ч е с  к о е  н а ­
п р а в л е н н о е  д р е н и р о в а н и е плевральной полости, кото­
рое способствует полной эвакуации ее патологического содержимого. 
Неполное опорожнение плевральной полости от гноя, инфицирован­
ной крови, фибрина обусловливает интенсивное бактериальное пора­
жение плевры, поддерживает коллапс легкого, служит источником 
интоксикации, а следовательно, ухудшает результаты лечения и 

удлиняет его продолжительность. 

Оптимальное место введения дренажа в плевральную полость 

56 

обычно определяют с помощью нлевро- или фистулографии, которые 
помогают выявить границы полости и место скопления экссудата. 

Однако рентгенологические методы не всегда дают возможность 

определить проекцию плевральной полости на грудную стенку и 
точно расшифровать местные изменения. Это приводит к неэффек­

тивному дренированию и повторному применению торакоцентеза. 
Кроме того, при дренировании без внутригрудного визуального конт­
роля трудно определить и изменить положение дренажа в плевраль­
ной полости, а также его боковых отверстий по отношению к грудной 
стенке. 

Нами разработан эндоскопический способ оптимального дрени­

рования плевральной полости при пиопневмотораксе и инфицирован­
ном гемотораксе. Он заключается в торакоскопическом исследовании 

характера изменений плевральной полости, обусловленных заболе­
ванием, травмой и воспалением. Одновременно можно определить 

место скопления гноя или крови при горизонтальном и вертикальном 
положении больного на операционном столе. Выбор оптимального 

места введения дренажа контролируется визуально и координиру­
ется наружной пальпацией межреберий, помогающей определить 
проекцию границ плевральной полости на грудную стенку. Ориен­
тиром также служит конец инъекционной иглы, проникшей в по­
лость во время анестезии предполагаемой области дренирования. 
После введения дренажа в плевральную полость его боковое отвер­
стие должно располагаться по вертикали на расстоянии 0,5 см от 
внутренней поверхности грудной стенки. Для локального и общего 
орошения поверхностей плевры аналогичным образом выбирают 
место введения микроирригаторов. 

В целях устранения болевых ощущений, уменьшения расстройств, 

обусловленных раздражением рецепторов плевры и легкого в резуль­
тате травмы и гемопневмоторакса, у больных с повреждениями 
груди при торакоскопии выполняют  в н у т р и  г р у д н о е  о б е з ­
б о л и в а н и е — новокаиновые блокады блуждающего, диафраг-
мального нервов, симпатического ствола, а также обезболивание мест 
переломов ребер и межреберных нервов спирт-новокаиновой смесью. 

Обезболивание при закрытых повреждениях груди, сопровождаю­

щихся переломами ребер, играет ведущую роль в комплексе лечеб­

ных мероприятий (Е. А. Вагнер, 1981; А. Е. Романенко и соавт., 

1982). Широкое распространение получили спирт-новокаиновые бло­

кады в различных модификациях. При множественных и флотирую­
щих переломах ребер с целью повышения эффективности блокад 
предложено использовать анестезию «трех мест»: 1) шейную ваго^ 
симпатическую блокаду по А. В. Вишневскому; 2) спирт-новокаино-
вую анестезию мест перелома; 3) сегментарную анестезию путем 
паравертебрального введения раствора новокаина. 

Опыт использования проводниковых паравертебральных блокад, 

а также блокад мест переломов ребер свидетельствует о том, что 
эффективность анестезии зависит от точности введения раствора 
новокаина со спиртом в зону повреждения ребер и расположения 

межреберных нервов. Целенаправленному введению анестезирующе­

го средства может способствовать визуальное определение мест рас-

57