Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 5

Т е х н и к а  н а р к о з а . Кетамин вводят внутривенно из рас­

чета в среднем 2 мг/кг. Введение в наркоз продолжается 15—30 с. 

Максимум действия кетамина наступает на 3—4-й минуте. Продол­
жительность действия разовой дозы 5—10 мин. В течение всей 
манипуляции больной дышит кислородом. 

Осложнений при проведении кетаминового наркоза мы не наблю­

дали. Однако они возможны и в основном связаны с неправильным 
выбором премедикации. К осложнениям относятся резкая тахикар­
дия, гипертензия, резкое психомоторное возбуждение. Для их про­
филактики применяют премедикацию дроперидолом и седуксеном 
и сочетания их с другими наркотическими агентами. В случае дли­
тельного наркоза кетамином необходимо сочетать его с другими ком­

понентами общего обезболивания. 

МЕТОДИКА ТОРАКОСКОПИИ 

Методика проведения исследования жесткими торакоскопами и 

фибробронхоскопами наряду с общими принципами имеет некоторые 

различия. Техника фиброторакоскошш подробно описана Г. И. Лу-
комским и соавторами (1982), A. Senno и соавторами (1974), 
Е. Gwin и соавторами (1975). Относительно выбора торакоскопа 
существуют самые разноречивые мнения (A. Bloomberg, 1978). 

Г. И. Лукомский и соавторы (1982) отмечают следующие безуслов­
ные преимущества ригидной торакоскопии по сравнению с фибро-

торакоскопией: большее поле зрения, надежность стерилизации и, 

наконец, больший объем биоптата, взятого для исследования. Однако 
выбор инструмента зависит от опыта исследователя, цели исследо­
вания, а также анатомических особенностей плевральной полости. 

Обязательными условиями для выполнения торакоскопии явля­

ются: а) наличие пневмоторакса, при котором можно безопасно 

ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими; 
б) давление в плевральной полости должно равняться атмосферному 

или быть небольшим отрицательным (от —1 до —2 см вод. ст.), 

так как внезапное поступление воздуха в плевральную полость 
может вызвать резкое смещение органов средостения и привести к 
шоку; в) второе легкое должно быть в состоянии временно взять на 
себя дыхательную функцию обоих легких; спирометрия должна 
составлять более 1000 см

3

, а дыхательная пауза — больше 15 с 

(Г. И. Лукомский и соавт., 1967; Г. Б. Катковский, 1968). 

Б. М. Жук (1968) указывает, что эндоскопическому осмотру 

доступны все отделы легкого, париетальная плевра и перикард 
только при коллапсе легкого на половину и более его объема. 
Г. Д. Константинова (1967), Г. Б. Катковский (1968) считают, что 
для полноценного осмотра плевральной полости достаточно спадения 
легкого до 20 % его объема. Авторы отмечают важность сохранения 
полной герметичности полости и стабильного давления в ней. 

Узловыми моментами методики являются: пункция и манометрия 

плевральной полости, наложение пневмоторакса, оптимального для 
осмотра органов грудной полости, выбор места введения оптики, 

34 

торакоцентез, введение торакоскопа, осмотр плевральной полости и 
органов грудной клетки, выполнение комбинированных исследований 
и лечебных процедур. 

П у н к ц и я плевральной полости, выполняемая до торакоскопии 

у больных со спонтанным и ятрогенным пневмотораксом, закрытыми 
травмами и проникающими ранениями груди, имеет диагностическую 
и лечебную функции. Она помогает определить наличие и характер 
содержимого плевральной полости, позволяет начать декомпрессию 
при напряженном гемопневмотораксе. Пункцию производят в V или 

VI межреберье по средней подмышечной линии в положении боль­

ного на здоровом боку с отведенной за голову рукой. Если необходи­

мо предварительно выполнить декомпрессию и удалить жидкость 
из плевральной полости, пункцию производят в VI, VII и VIII меж­
реберье между средней и задней подмышечными линиями в поло­
жении больного сидя. Если больной не может сидеть, место для 
пункции выбирают ближе к задней подмышечной линии. 

После определения места пункции и соответствующей обработки 

кожи обезболивают все слои грудной стенки 0,25 % или 0,5 % раст­
вором новокаина. Анестезию выполняют тонкой иглой. Иглу вводят 
в плевральную полость строго по верхнему краю нижележащего 

ребра, что предупреждает повреждение межреберных сосудов и 
нерва. При плевральной пункции обязательным является наличие 
небольшого количества раствора (до 3 мл) в шприце для профилак­
тики эмболии сосудов головного мозга. Свободное движение поршня 
при подтягивании на себя и появление крупных пузырьков воздуха 
указывают на пневмоторакс, а быстрое свободное наполнение шпри­

ца экссудатом, кровью — на плеврит и гемоторакс. Появление мел­
ких пузырьков воздуха с примесью крови свидетельствует о том, что 
конец иглы находится в легком. В таких случаях введение неболь­
шого количества раствора вызывает приступ кашля и больные 
ощущают привкус лекарства во рту. 

Одновременно при пункции через иглу с помощью мандрена 

исследуют предлежащее пространство, а также накладывают искус­

ственный пневмоторакс. Чаще такая необходимость возникает при 
частичном пневмотораксе, малом гемотораксе, когда коллапс легкого 
менее одной трети его объема, а также при показаниях к торако­
скопии у больных без патологического пневмоторакса. 

При малом и среднем гемотораксе искусственный пневмоторакс 

накладывают после предварительной эвакуации крови из плевраль­
ной полости. Аспирированную кровь замещают равным количеством 
воздуха. Опорожнение плевральной полости от крови или экссудата 
избавляет от резкого смещения средостения при поворачивании боль­
ного на здоровый бок перед введением торакоскопа. Дополнительно 

газ вводят после рентгенологического контроля величины искусствен­
ного пневмоторакса и при необходимости в процессе эндоскопиче­
ского исследования. 

При пункции плевральной полости одновременно выполняют ее 

м а н о м е т р и ю . Она помогает выявить характер пневмоторакса, 
наличие сообщения воздухоносных путей с плевральной полостью 
и косвенно определить его величину. 

3* 

35 

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Для выполнения торакоскопии 

при неотложных состояниях в грудной хирургии могут быть исполь­
зованы различные укладки больного на операционном столе в зави­
симости от его состояния, характера повреждения, локализации 
патологического очага и пневмоторакса. Чаще исследование выпол­
няют в положении больного на здоровом боку, на валике, располо­
женном посредине грудной клетки, что обеспечивает максимальное 
разведение ребер на стороне исследования. Руку на стороне опера­
ции отводят вперед и вверх, фиксируя ее на подставке для верхней 
конечности. Для торакоскопии при спонтанном пневмотораксе обыч­
но используют положение на боку, в то время как при травмах оно 
может быть на боку, полубоковым, на спине и животе. Изменение 
положения туловища на операционном столе вызывает перемещение 
легкого, что позволяет осмотреть большую поверхность плевральной 
полости и значительно повысить информативность торакоскопии. 

М е с т о  в в е д е н и я  т р о а к а р а . Прокол грудной стенки 

троакаром для введения торакоскопа предлагают производить в раз­

личных точках. Типичными местами для торакоцентеза называют 
справа— III или IV межреберье по задней подмышечной линии, 

слева — II или III межреберье по передней подмышечной линии 

(Л. К. Богуш и соавт., 1960; А. С. Сидоренко, 1978). Наиболее удоб­

ной точкой для «тотального» осмотра плевральной полости Г. И. Лу-
комский и соавторы ('982) считают IV межреберье, несколько 
кпереди от средней подмышечной линии. Иногда место введения 
торакоскопа определяют в зависимости от предполагаемой локализа­
ции патологических изменений (Б. М. Жук, 1968; П. В. Александ­
ров, 1976). 

У больных со спонтанным пневмотораксом торакоскоп вводят в 

III, IV или V межреберье по одной из подмышечных линии 

(В. С. Савельев и соавт., 1969; Д. П. Чухриенко и соавт., 1973; 

В. А. Смоляр и соавт., 1976). Наиболее рациональным и технически 

простым доступом для полного осмотра плевральной полости тора-
коскопом у больных со спонтанным пневмотораксом Г. Б. Катков-
ский (1968) считает IV межреберье справа и слева по средней под­
мышечной линии; при этом исключается опасность повреждения 
межреберной артерии. 

При закрытых травмах и проникающих ранениях груди торако-

центез выполняют в IV или VI межреберье по передней или средней 
подмышечной линии (С. И. Бабичев и соавт., 1976; С. М. Кутепов, 

1977; Е. А. Вагнер, 1981). В ряде случаев при проникающих ране­

ниях груди торакоскоп вводят через рану после ее предварительной 
хирургической обработки (Р. П. Аскерханов и соавт., 1973; С. М. Ку­
тепов, 1977). 

Наш опыт свидетельствует о том, что выбор места введения то­

ракоскопа должен быть индивидуальным в зависимости от формы 
и локализации пневмоторакса. При тотальном пневмотораксе тора­
коскоп вводят в IV или V межреберье по средней подмышечной ли­

нии, причем, если грудная клетка короткая, его желательно вводить 
в IV межреберье, а если длинная — в V. Место торакоцентеза при 
закрытых травмах груди должно находиться вблизи основной зоны 

36 

повреждения (на расстоянии одного — двух межреберий), но не 
проходить через нее. При проникающих ранениях груди торакоскоп 

вводят путем торакоцентеза, поскольку хирургическая обработка 
ран не всегда достигает своей цели, а внесение инфекции в плев­
ральную полость с гильзой троакара, введенной через рану, чревато 
тяжелыми гнойными осложнениями. Кроме того, при проведении 
торакоскопии через рану теряется информация о характере раны, 

наличии кровотечения, и возможно удаление тромбов из сосудов, что 
приводит к рецидивирующему кровотечению. При проекции раны на 

область диафрагмы и перикарда выполняемая по этой методике 
торакоскопия малоинформативна. Когда из-за тяжести состояния 
пострадавшего торакоскопию проводят в положении больного на 
спине, оптику следует вводить по средней подмышечной линии. 

Выбор межреберья должен быть индивидуальным, в зависимости от 

локализации повреждения, чтобы был обеспечен оптимальный обзор 
основной зоны поражения грудной стенки и прилежащих к ней 
органов. 

У больных с сочетанной закрытой травмой груди и живота, тора-

коабдоминальными ранениями нередко наряду с реанимацией необ­
ходимо первоочередное применение лапаротомии. Ее выполняют в 
связи с частыми повреждениями паренхиматозных органов брюшной 
полости и кровотечением. Одновременно могут быть затруднения в 
выявлении характера и объема внутригрудных посттравматических 
изменений, а также в определении показаний к торакотомии. Стро­
гое обоснование торакотомии позволяет избежать одномоментных 
травматичных операций на органах брюшной и грудной полости, 
а следовательно, улучшить результаты лечения. 

В этих случаях при лапаротомии мы осматриваем органы грудной 

полости торакоскопом, введенным через диафрагму после прокола 
ее троакаром. Поскольку при сочетанной травме груди и живота, 
торакоабдоминальных ранениях преимущественно поражаются ниж­
ние отделы грудной клетки, рационально вводить торакоскоп вблизи 

основной зоны повреждения. При разрывах и ранениях передне-

боковых отделов грудо-брюшной мышцы оптическую систему вводят 
в плевральную полость через имеющийся дефект. Преимуществом 
этого способа введения эндоскопа является также сокращение срока 

выполнения торакоскопии. Потеря времени при торакоцентезе у 
этих больных обусловлена обнажением грудной стенки, изменением 
положения пациента на операционном столе, обработкой операцион­

ного поля. Кроме того, торакоскопию через диафрагму при лапаро­
томии осуществляет оперирующий хирург, который непосредственно 

получает необходимую ему информацию, поэтому не требуется до­
полнительного участия специально подготовленного хирурга. Проти­
вопоказанием к введению торакоскопа через диафрагму является 
перитонит. 

37 

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ТРОАКАРА 

В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ 

Операционное поле (всю половину грудной клетки) обрабатывают 

по общепринятым методикам и защищают стерильным бельем. При 
анестезии грудной стенки наличие газа в плевральной полости 
контролируется свободным поступлением воздуха в шприц. Пред­
лежащее в месте введения троакара пространство ощупывают иглой 
с мандреном, и при отсутствии препятствий вводят троакар. Одно­
временно при пункции плевральной полости составляют представ­
ление о направлении введения стилета. 

Длина разреза кожи должна быть несколько больше поперечника 

инструмента. Его ведут по ходу межреберья и выполняют гемостаз. 
Если кожный разрез имеет малые размеры, при введении троакара 
ощущается сильное сопротивление, после преодоления которого 
стилет резко входит в плевральную полость на неопределенную глу­
бину. Введение троакара в плевральную полость резким толчком 
недопустимо, поскольку при этом можно стилетом ранить внутрен­
ние органы и тем самым вызвать тяжелые осложнения. Иногда 
сопротивление оказывают недостаточно расслабленные мышцы груд­

ной стенки или ребро, в которое упирается стилет. С целью безопас­

ного введения троакара раздвигают кровеостанавливающим зажи­

мом подкожную фасцию и мышцы до межреберных мышц в пределах 
кожной раны. 

А. Н. Розанов (1949) предлагает вводить троакар двумя спосо­

бами, как изображено на рис. 8, а, б. Мы применяли второй способ, 
как более удобный и безопасный. Стилет вводят по верхнему краю 
нижележащего ребра, перпендикулярно к грудной клетке с целью 
формирования канала по кратчайшему пути через грудную стенку. 

Рис. 8. Способы введения троакара по А. Н. Розанову 

38 

Вертикальным положением троака­

ра по отношению к IV—V межре-

берью по средней подмышечной 

линии будет положение с несколь­

ко наклоненной к голове больного 

ручкой стилета. При отклонении 

стилета от такого положения его 

конец не проникает в плевральную 

полость, а скользит над плеврой в 

слое легко отслаиваемой внутри-

грудной фасции, что сопровожда­

ется интенсивной болью, а иногда 

и кровотечением. 

При использовании стилета с 

трехгранным острием правильное 

исходное положение инструмента 

по отношению к сосудам межре­

берья предупреждает их поврежде­

ние во время прокола грудной 

стенки (рис. 9). Особенно осторо­

жно необходимо вводить стилет при 

малом частичном пневмотораксе. 

Торакоцентез выполняют не на вдо­

хе, а в начале выдоха, когда спав­

шееся легкое движется не по на­

правлению к острию стилета, а от 

н е г 0

 Рис. 9. Исходное положение стилета 

-А, с трехгранным острием при торако-
После того как инструмент пентезе: 

ЦреОДОЛеЛ  о п р е д е л е н н о е СОПрОТИВ- а — правильное; б — неправильное 

ление тканей и вошел в плевральную полость (ощущение провала), 
стилет извлекают из канюли и осматривают острие. Следы крови на 
нем указывают на возможное повреждение легкого или другого орга­
на. Если после изъятия стилета слышится звук входящего и выхо­
дящего через канюлю воздуха, значит, гильза находится в плевраль­
ной полости и можно вводить торакоскоп; если такой звук отсут­
ствует, то конец канюли находится в тканях грудной стенки или же 
упирается в легкое, сращение, диафрагму, сгусток крови или фиб­

рина. Для определения места расположения конца канюли в нее 
вводят прямую оптику, несколько извлекают канюлю и осматривают 
предлежащее пространство. При расположении канюли в тканях 
грудной стенки снова вводят в гильзу стилет и продвигают троакар 
дальше. После изъятия стилета гильзу троакара до введения оптики 
закрывают заглушкой с целью герметизации плевральной полости. 
Рану вокруг гильзы защищают стерильной марлевой салфеткой. 

Торакоцентез трудновыполним у лиц с избыточным отложением 

жировой клетчатки и с развитыми мышцами груди. При возникно­
вении затруднений во время введения стилета следует прекратить 
торакоцентез, выполнить через рану повторно плевральную пункцию 
и наметить направление введения троакара. У лиц с толстой грудной 
стенкой применяют троакар с длинной канюлей. 

39 

М е т о д и к а  в в е д е н и я  т р о а к а р а в  п л е в р а л ь н у ю 

п о л о с т ь  ч е р е з  д и а ф р а г м у  п р и  л а п а р о т о м и и у 
б о л ь н ы х с с о ч е т а н н о й  т р а в м о й  г р у д и и  ж и в о т а 
и л и т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы м и  р а н е н и я м и . Торако­

скопию во время лапаротомии выполняют после устранения повреж­
дений органов брюшной полости. Перед исследованием больного 
переводят на искусственную вентиляцию одного легкого. При транс-
диафрагмальной пункции плевральной полости накладывают пневмо­
торакс. В случае дренирования плевральной полости до лапаротомии 

воздух вводят через дренаж. С обеих сторон троакар вводят в плев­
ральную полость через диафрагму по передней подмышечной линии 
на расстоянии 4—5 см от места прикрепления мышцы к грудной 
стенке. Для улучшения доступа справа частично пересекают серпо­
видную связку печени. Параллельно ходу ветвей диафрагмального 
нерва мышцу прошивают П-образным швом, который одновременно 
является держалкой. Длина и ширина шва должны составлять до 

1,5 см. В центральной его части скальпелем рассекают брюшину 

и частично мышцу на протяжении до 1 см. Швом-держалкой оття­
гивают диафрагму вниз для предупреждения повреждения легкого 
стилетом троакара и без излишнего усилия через предварительный 
разрез внутри шва прокалывают мышцу. Для герметизации плев­
ральной полости шов вокруг гильзы троакара предварительно затя­
гивают. Стилет извлекают и через канюлю вводят оптику, с помощью 
которой обследуют органы грудной полости. При сквозных ранах 
н разрывах переднебоковых отделов диафрагмы длиной до 2 см 

П-образный шов накладывают вокруг дефекта. Троакар вводят через 
имеющееся повреждение мышцы. В этом случае шов позволяет 
герметизировать плевральную полость. Торакоскопия завершается 
дренированием плевральной полости через канюлю троакара, эвакуа­
цией воздуха, крови. 

После удаления дренажа П-образпым швом восстанавливают це­

лостность диафрагмы. 

ВВЕДЕНИЕ ТОРАКОСКОПА 

Оптику вводят в грудную полость только в стерильном виде. 

Предварительно ее согревают с иомошью подогревателя (рис. 10) 
или в сосуде со стерильной, подогретой до 50 °С водой. 

Введение торакоскопа через канюлю троакара контролируют ви­

зуально через прямую оптику. Затруднения при введении оптики 
возникают из-за самопроизвольного извлечения канюли у лиц с 
толстой грудной стенкой, близкого расположения плевральных сра­
щений, ограниченного коллапса легкого. Если видны мягкие ткани 
грудной стенки или перфорированная плевра, оптику заменяют сти­

летом, после чего гильзу троакара продвигают до полного введения 
в плевральную полость. В случае близкого расположения плевраль­
ных сращений, затрудняющих продвижение инструмента, торакоскоп 
извлекают и выполняют торакоцентез в свободном участке полости. 

Ограниченное спадение легкого чаще наблюдается при адгезивном 

40 

плеврите. При неэффективном 

обезболивании у больного возника­

ет напряжение мышц груди, вслед­

ствие чего резко повышается дав­

ление в плевральной полости и 

происходит изгнание воздуха через 

уплотнительпую муфту гильзы 

троакара. В результате легкое рас­

правляется и тем самым препят­

ствует введению оптики. 

Прямая оптика сменяется боко­

вой, позволяющей обследовать от­

делы плевральной полости, невиди­

мые при предшествующем иссле­

довании. При этом оценивают 

степень коллапса легкого, наличие 

или отсутствие сращений, а также

  Р и с

-

 1а

 Подогреватель оптических 

г

 систем 

возможность продвижения торако­

скопа в полости. При осмотре поле зрения торакоскопа иногда ста­
новится мутным или красным. Мутное поле зрения торакоскопа 
наблюдается при оседании влаги на недостаточно согретом инстру­
менте или в случае загрязнения оптики. Улучшения видимости 
добиваются дополнительным нагреванием оптической системы, а 
также промыванием и очищением ее в стерильной воде. Остатки 
воды на инструменте удаляют стерильной марлевой салфеткой. При 

загрязнении оптической системы кровью поле зрения торакоскопа 
становится красным. Обычно кровь из раны грудной стенки скапли­
вается на внутренней поверхности дистального конца гильзы троака­
ра. Ее удаляют с помощью марлевых шариков-тампонов, которые 
фиксируют в специальной держалке, а оптическую систему промы­
вают теплой стерильной водой и протирают салфеткой. Осмотр и 
манипуляции производят при умеренном рассеянном освещении, так 
как поле зрения торакоскопа в этих условиях становится более конт­
растным. Все другие этапы исследования осуществляют при обычном 
освещении операционного поля. 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ 

ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ТОРАКОСКОПИИ 

Использование торакоскопии при неотложных состояниях в груд­

ной хирургии требует детального представления об анатомических 
образованиях груди и их изменениях в эндоскопическом изображе­
нии. В связи с этим целесообразно разделить видимые внутренние 
поверхности грудной стенки и органов грудной полости на секторы 
обзора. Мы выделяем купол плевры, реберно-грудинную, реберную, 
реберно-позвоночную поверхности, а также поверхности верхнего, 

нижнего, переднего и заднего средостения, легкого (по сегментам), 

диафрагмы. С помощью эндофотографии нами получено более точное 
по сравнению с описанным на схемах и рисунках изображение эндо­
скопической картины плевральных полостей и органов грудной 

41