Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 3

рецидивирующем течении болезни В. С. Савельев и соавторы (1969) 
рекомендуют ее проведение при любом исходном количестве газа 
в плевральной полости и в случае необходимости даже вводят его 
дополнительно перед исследованием. 

Нередко торакоскопию используют только в том случае, если 

при лечении спонтанного пневмоторакса возникает необходимость в 
дренировании плевральной полости, как правило, при поздней госпи­
тализации, или предлагают выполнять ее после полного клиниче­
ского исследования, длящегося 2—3 дня, на фоне консервативного 

лечения (В. А. Аркатов и соавт., 1975; А. Н. Лаптев, 1977; Л. Д. Зе-
нина и соавт., 1980). 

Изучение данных торакоскопии показало, что основными причи­

нами спонтанного пневмоторакса являются буллезная болезнь, кисты 
и разрывы легкого, обусловленные плевральными сращениями. 

Г. Б. Катковский (1968), Д. П. Чухрненко и соавторы (1973), 
В. А. Смоляр и соавторы (1975, 1976) описали эндоскопические про­

явления морфологических изменений, вызывающих спонтанный 

пневмоторакс, и попытались их систематизировать. 

Опыт применения торакоскопии как метода экстренной этиоло­

гической диагностики при спонтанном пневмотораксе в условиях 
неотложной специализированной помощи очень небольшой. 

На возможность использования торакоскопии при спонтанном 

пневмотораксе с лечебной целью указывают Д. П. Чухрненко и соав­
торы (1973), В. А. Смоляр и соавторы (1976), A. Sattler (1965), 

V. Takeno (1978). Авторы выполняли диатермокоагуляцпю булл, 

спаек, мелких бронхолегочных свищей и кровоточащих сосудов, раз­
рушали иглой Богуша мелкие субплевральные кисты и создавали 

локальный химический плевродез. Однако сведения о лечебной тора­
коскопии противоречивы, что не позволяет сделать определенных 

выводов о целесообразности ее использования, хотя вопросы малой 
эндоскопической хирургии спонтанного пневмоторакса актуальны, 
особенно у лиц с ограниченными мелкими буллезными поражения­

ми, а также у тех, кому противопоказана торакотомия. 

ПРИМЕНЕНИЕ ТОРАКОСКОПИИ 

ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ 

Данные литературы о применении торакоскопии при закрытой 

травме груди, как правило, немногочисленны и касаются изучения 
причин травматического пневмоторакса (В. А. Бондаренко и соавт., 

1968; Б. О. Мильков, 1975; С. М. Кутепов, 1977; Е. А. Вагнер, 1981; 

F. Cova, 1928; A. Sattler, 1959). Несмотря на ограниченное использо­
вание торакоскопии при закрытых повреждениях груди, отмечена 
высокая информативность торакоскопической диагностики по сравне­
нию с рентгенологическим исследованием (О. М. Авилова и соавт., 

1981), особенно при определении характера и локализации пост­

травматических изменений внутренних органов, а также при выборе 
рациональной лечебной тактики (С. И. Бабичев и соавт., 1976; 
О. М. Авилова и соавт., 1980). 

К торакоскопии при закрытой травме груди как методу неотлож-

18 

ной топической диагностики стали чаще прибегать лишь в последнее 

время (Е. А. Вагнер, 1976). Используя торакоскопию у больных 
с травматическим пневмотораксом, В. М. Субботин (1973), П. Я. Сай­
даков (1977) определяли размеры и локализацию ран легкого. При 
этом отмечено, что чаще раны легкого локализуются в местах, соот­

ветствующих расположению отломков ребер, перфорировавших 
париетальную плевру. По данным С. М. Кутепова (1977), примене­
ние торакоскопии при диагностике тяжелой травмы грудной клетки 
у 20 больных с повреждениями легких в первые часы после поступ­
ления их в стационар способствовало выбору рациональной лечебной 
тактики. 

Проведенное Б. О. Мильковым (1975) эндоскопическое исследо­

вание у 22 больных с гемо- и пневмотораксом показало большую 
ценность его для выявления характера и интенсивности кровотече­
ния, повреждения легких и выбора тактики лечения. Торакоскопия, 
по мнению автора, является необходимым методом исследования у 
этой категории пострадавших. Поддерживая мнение о необходи­
мости использования метода при закрытой травме груди, Н. М. Жел­
ваков (1976) не считает его ведущим в решении вопроса о выборе 

тактики. 

Основным показанием к проведению торакоскопии В. А. Бонда­

ренко и соавторы (1968), Б. М. Жук (1968), В. М. Субботин (1973), 

П. Я. Сандаков (1977) считают закрытые повреждения легких, 
сопровождающиеся гемопневмотораксом, с коллапсом легкого более 
чем на одну треть. А. П. Кузьмичев и соавторы (1977), Б. Д. Кома­
ров и соавторы (1979) применяют торакоскопию не только при 

травматическом пневмотораксе, но и при длительно некупирующемся 
гемотораксе, а также для определения характера повреждения сосу­
дов, диафрагмы, перикарда, когда другие, более простые методы 
диагностики не эффективны. 

По мнению Е. А. Вагнера (1975, 1976), А. П. Кузьмичева и соав­

торов (1975), применение торакоскопии будет способствовать изуче­
нию прижизненных морфологических изменений органов груди при 
травмах, а также возрастанию возможности верифицировать повреж­
дения их в ранние сроки после травмы. При этом торакоскопия как 
метод инструментальной диагностики закрытых повреждений груди 
требует дальнейшего изучения. 

ПРИМЕНЕНИЕ ТОРАКОСКОПИИ 

ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ 

Одним из первых применил торакоскопию при проникающих 

ранениях груди Ф. В. Шебанов (1944). Несмотря на широкие диаг­
ностические возможности метода, до 40-х годов у больных с прони­
кающими повреждениями его не применяли (J. Вгапсо, 1946). 

Торакоскопию при огнестрельных ранениях груди использовали 

в период Великой Отечественной войны (Ф. В. Шебанов, 1944; 
Ф. А. Эфендиев, 1945; Б. Е. Панкратьев, 1949; Г. И. Пинчук, 1949; 
И. С. Колесников, 1949). Чаще ее применяли в отдаленный период 

ранений, что помогало определить при травматической эмпиеме 

2* 

19 

состояние плевральных покровов, наличие инородных тел в плев­
ральной полости, периферической зоне легкого. 

Однако накопленный положительный опыт использования тора­

коскопии при проникающих ранениях грудной клетки не способ­
ствовал широкому ее применению в последующем, что объяснялось 
несовершенством торакоскопов, отсутствием опыта торакоскопии в 
условиях мирного времени, разработанных показаний и противопока­
заний, а также трудностями применения этого метода исследования 
в неспециализированных учреждениях. 

Считая торакоскопию мало изученным методом исследования при 

проникающих ранениях груди, П. В. Александров (1975, 1976, 1977) 
выполнил серию экспериментальных работ. С помощью аспиратора-
манипулятора, торакоскопического наконечника к безыгольному 
инъектору, межреберного блокатора, диатермокоагулятора и распы­

лителя клея во время исследования удавалось сравнительно легко 
выполнить санацию плевральной полости, добиться остановки кро­

вотечения из мелких сосудов, герметизации альвеол, бронхиол и суб­
сегментарных бронхов диаметром до 1,5 мм, склеить рану легкого, 
удалить из поверхностной зоны легкого и полости плевры инородные 

тела. Выполнение торакоскопии при этом не сопровождалось выра­
женным нарушением гемодинамики и внешнего дыхания. Получен­
ные данные свидетельствовали о большой эффективности торако­
скопии в диагностике и лечении колото-резаных ранений груди и 
необходимости широкого применения метода в клинической прак­
тике. 

Несмотря на редкость применения торакоскопии в клинике, 

большинство исследователей называют ее ценным методом, способ­
ствующим выявлению повреждений груди и не отягощающим состоя­

ния больных (Б. М. Жук, 1968; В. Н. Климов и соавт., 1977; A. Jack­
son и соавт., 1976). Однако применяя торакоскопию, авторы гораздо 

чаще преследовали диагностические цели и не использовали лечеб­

ные возможности метода. По данным В. Н. Климова и соавторов 

(1977), торакоскопия помогает уточнить до операции характер и 

объем повреждений внутренних органов, выбрать оптимальный дос­
туп, а также способствует устранению напряженного пневмоторакса, 
геморрагического шока. Из 23 больных, подвергнутых торакоскопии, 
среди которых у большинства был напряженный гемопневмоторакс, 
необходимость в торакотомии возникла лишь у 3. Авторы считают, 

что применение торакоскопии как диагностического метода при ра­

нениях груди будет способствовать улучшению качества диагностики 

и выбору оптимальной лечебной тактики. Согласно исследованиям 

В. П. Сидорова и соавторов (1981), благодаря применению торако­
скопии дооперационное обследование больных с проникающими ра­
нениями груди сократилось с 5,2 до 1 ч и в 1,6 раза уменьшилось 

число легочно-плевральных осложнений. Сократилось количество 
травматичных доступов при торако-абдоминальных ранениях. 

Весьма эффективной оказалась торакоскопия при диагностике 

торако-абдоминальных ранений (С. М. Кутепов, 1977; В. Н. Климов 
и соавт., 1977; В. П. Сидоров и соавт., 1981; A. Jackson и соавт., 

1976). По мнению A. Jackson и соавторов (1976), ранняя торакоско-

20 

ипя позволяет окончательно выявить или исключить травму диаф­
рагмы. Применив метод у 11 больных с ранениями нижних отделов 
левой половины груди, у которых при рентгенологическом исследо­
вании не было обнаружено изменений, он выявил у 2 больных ране­
ния диафрагмы. При этом благодаря торакоскопии применена менее 

травматичная операция. Из 58 больных с проникающими повреж­
дениями грудной клетки, у которых торако-абдоминальные ранения 
не подозревались, у 2 В. П. Сидоров и соавторы (1981) выявили 
сквозные ранения диафрагмы при торакоскопии. 

В. В. Лебедев и соавторы (1980) считают, что торакоскопия 

является информативным методом диагностики при ранениях сердца 

и перикарда. Об успешной ранней торакоскопической диагностике 

гемоторакса, в том числе свернувшегося, при проникающих ранениях 
груди сообщают L. Radigan и соавторы (1977). 

Показания к торакоскопии при проникающих ранениях груди, 

но данным различных авторов, неодинаковы. Одни авторы считают 
целесообразным применение торакоскопии при полном коллапсе лег­
кого и нарастании гемоторакса (Р. П. Аскерханов и соавт., 1973). 

Другие используют ее в случае ранений, осложненных частичным 
гемопневмотораксом при коллапсе легкого более чем на одну треть 
его объема (В. А. Бондарепко и соавт., 1968; С. И. Бабичев и соавт., 

1972; В. Н. Климов и соавт., 1977; A. Jackson и соавт., 1976). Третьи 

применяют торакоскопию не только при ранениях, осложненных 
малым и средним гемопневмотораксом, но и при подозрении на по­

вреждения легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы (А. А. Огнев, 

1977; С. М. Кутепов, 1977; Е. А. Вагнер, 1981), а также в тех 

случаях, когда при первичной хирургической обработке раны груди 

установлен проникающий характер ранения (С. М. Кутепов, 1977). 

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что 

торакоскопия является не только информативным, но простым и 
безопасным методом исследования (Г. Б. Катковский, 1968; 
В. И. Стручков и соавт., 1976). При этом торакоскопию относят к 

числу эффективных, но не получивших до настоящего времени рас­
пространения методов диагностики, несмотря на то что ее инфор­
мативность в современных условиях ограничивает показания ко мно­
гим специальным методам исследования (В. И. Стручков и соавт., 

1976). Следует также отметить, что торакоскопия может конкури­

ровать не только с другими специальными методами диагностики, 
но и с диагностической торакотомией (Б. М. Жук, 1968). 

Применение торакоскопии в неотложной грудной хирургии огра­

ничено также из-за несовершенства и отсутствия аппаратуры, мало 

изученных возможностей метода в данных условиях. Р>роме того, 
ряд авторов считают, что торакоскопия является дополнительным, 
вспомогательным методом диагностики (Е. А. Вагнер и соавт., 1972; 

В. Г. Гельдт, 1973; Г. И. Лукомский и соавт., 1973; В. М. Субботин, 
1973; С. А. Гаджиев, 1977). 

ГЛАВА III 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

СОВРЕМЕННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

Первая в СССР торакоскопия была произведена А. И. Герценом 

в 1925 г. у больного с хронической эмпиемой. В 1937 г. в СССР 
налажен массовый выпуск отечественных торакоскопов с боковой 
оптикой и полем зрения 60°. Развитие эндоскопической техники, 
усовершенствование инструментов, эндофотоаппаратуры открыло 
новые возможности торакоскопии, расширило границы ее использо­
вания. Г. И. Лукомский и соавторы (1977) считают, что в настоящее 
время методика и техника торакоскопии достигли нового уровня, 

а сам метод переживает второе рождение. По их мнению, торакоско­
пия при ее современном техническом оснащении должна быть ря/щ-
вым исследованием в пульмонологических учреждениях. 

ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИБОРЫ И АППАРАТУРА 

Торакоскопию осуществляют с помощью эндоскопических при­

боров — торакоскопов. Отечественное промышленное объединение 

«Красногвардеец» выпускает модель торакоскопа 226-ТУ. Она пред­

назначена для осмотра плевральной полости с помощью оптик боко­
вого и прямого обозрения с углами наблюдения, равными 90 и 180°, 
и пережигания каутером спаек под контролем зрения. 

Создание и внедрение в медицинскую практику волоконных све­

товодов и оптики позволило значительно увеличить интенсивность 
светового потока и решить проблему освещенности поля зрения. 
Эндоскопы со стекловолоконной оптикой дали возможность увели­
чить освещенность на 1400 % (F. Wallace, 1963). Преимуществами 
торакоскопов со стекловолоконными световодами также являются 
холодная оптика и возможность применения импульсного света при 

фотографировании от кварцевой лампы, что позволяет получить ка­
чественные цветные фотографии. 

В СССР получил распространение торакоскоп 435-1111 (рис. 1), 

изготовленный Берлинской фабрикой медицинской аппаратуры 

(ГДР). В нем источник света расположен не на дистальном конце, 

а в корпусе изолированного осветителя. От галогеновой лампы свет 
передается в эндоскоп по гибкому волоконному световоду. Основны­
ми узлами торакоскопа являются: оптики, троакар, эксцизионные 

щипцы, инъекционная игла, коагуляционный зонд, стержень-носи-

22 

Рис. 1. Торакоскоп 435-1111 (ГДР) 

Рис. 2. Торакоскопические инстру­

менты: инъекционная игла, бпопсий-

ные щипцы, коагуляционный зонд 

тель, световоды, держалка для тампонов, воздушная канюля. Работу 
торакоскопа обеспечивают проектор света, импульсная лампа для 

фотографирования, фотокамера «Практика-эндоскопия», подогрева­

тель оптик, аппарат для диатермокоагуляции. 

Две диагностические оптики диаметром 8 мм с углами зрения 

135 и 180° обеспечивают исследование органов грудной полости, 

а также эндофотографирование. Для внутригрудных манипуляций и 
операций оптику диаметром 4 мм (угол обзора 180°) комбинируют 

простым соединением с биопсийными щипцами, коагуляционным 
зондом, иглой для пункции и отсасывания содержимого из плевраль­
ной полости (рис. 2). Торакоскоп комплектуется также троакарной 
трубкой диаметром 12 мм для диагностики и операций под наркозом. 

Торакоскопия может быть выполнена с помощью бронхофибро-

скопа — модель BF-5B фирмы «Олимпас» (Г. И. Лукомский и соавт., 

1982; F. Ben-Isaac и соавт., 1973, 1975; A. Senno и соавт., 1974; 

Е. Gwin и соавт., 1975). Длинный гибкий эндоскоп позволяет обсле­

довать плевральную полость во всех секторах обзора, выполнить при­
цельную биопсию тканей, что увеличивает диагностическую точность 
метода до 100 % (A. Senno и соавт., 1974). Однако из-за отсутствия 

эффективных способов срочной стерилизации бронхофиброскопов, 
большой стоимости инструментов использование этих приборов для 
ургентной торакоскопии ограничено. 

Для обследования плевральной полости применяют также лапа­

роскоп (ЛВС-1 завода «Красногвардеец»; 427.01, 427.03 Берлинской 
фабрики медицинских приборов и др.), цистоскоп, оптики фотоброн-
хоскопа. Использование этих аппаратов для торакоскопии позволило 

дать сравнительную оценку их диагностической ценности. Эндоско­
пы, заменяющие торакоскоп, имеют существенные недостатки, об­
условленные неприспособленностью конструкции, крупногабарит-
ностью, отсутствием инструментов для биопсии, диатермокоагуляции. 
Это снижает информативность и эффективность исследования. 

23 

Рис. 3. Игла для наложения ппевмо- Рис. 4. Торакоскопический троакар 

торакса 

Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются иглой 

со щупом, позволяющим обследовать плевральную полость при пунк­
ции (рис. 3). 

Троакары применяют для прокола грудной стенки (рис. 4). Они 

состоят из металлической канюли (гильзы) и стилета. На втулке 
троакара имеется затворный кран для инсуффляции газа в плевраль­
ную полость. Троакар также снабжен резиновым уплотнительным 
кольцом и заглушкой, которые предназначены для герметизации 

плевральной полости. Стилет может иметь колюще-режущее трех­
гранное и колющее конусовидное острие (рис. 5). При использовании 

стилета с конусовидным колющим острием вероятность повреждения 
сосудов и нерва можреберья значительно меньше, чем в случае 

применения трехгранного троакара с режущим острием. 

Для введения торакоскопических инструментов (игл, щипцов для 

биопсии, манипуляторов, зондов, плевральных ирригаторов, дре­
нажей) нами предложен набор микротроакаров с конусовидным 
острием, внутренний диаметр которых равен 4, 5 и 6 мм (рис. 6). 

Длина троакаров составляет 130 мм. С помощью микротроакаров 
можно вводить в плевральную полость инструменты в оптимальной 
для внутригрудных манипуляций точке. Травма грудной стенки при 

этом минимальная. 

Жесткие эндоскопы по сравнению с гибкими фиброскопами огра­

ниченно управляемы в грудной полости. Вследствие этого при иссле­
довании жесткими торакоскопами остаются «слепые» зоны, то есть 
поверхности, которые нельзя осмотреть даже оптической трубкой 
с определенным углом наблюдения. Современный торакоскоп 
435-1111 не лишен этих недостатков. С целью улучшения осмотра 

поверхностей органов грудной полости и для выполнения внутри-
грудных манипуляций С. Я. Долецкий и соавторы (1973), 

П. В. Александров (1975) предложили использовать торакоскопиче-

ские инструменты: зонд-манипулятор и манипулятор-аспиратор. Эти 
инструменты обладают существенным недостатком — малой пло­
щадью рабочей части, вследствие чего нельзя добиться достаточного 
смещения отдельных частей легкого, диафрагмы, перикардиалъной 

клетчатки для полноценного осмотра плевры и органов грудной 
полости. Введение в грудную полость манипуляторов с большей 

24 

_а 

Рис. 5. Виды стилетов: 

а — трехгранный; б — конусовидный 

рабочей поверхностью связано с дополнительной травматизацией 
тканей грудной стенки. В связи с этим нами предложен торакоско­

пический щуп-манипулятор оригинальной конструкции (рис. 7), 

который вводят в плевральную полость через канюлю микротроа­
кара. 

Применение раздвигающихся пластин в рабочей! части манипу­

лятора позволило увеличить ее поверхность в 3,5 раза по сравнению 
с исходной и избавиться от недостатков, присущих предшествующим 
конструкциям. Щуп-манипулятор позволяет улучшить осмотр орга­

нов грудной полости, частично сместить сегмент, долю легкого, клет­

чатку перикарда, сгусток крови, измерить величину наблюдаемого 

объекта, выполнить разведение краев, зондирование, ревизию ран, 

временно остановить кровотечение из мелких сосудов. 

При проведении торакоскопии не всегда удается эвакуировать 

для исследования содержимое плевральной полости с помощью 
жесткого инструмента, входящего в комплект торакоскопа. Для 
устранения этого недостатка нами предложены полихлорвиниловые 

зонды, позволяющие достичь любой точки плевральной полости. 

Одним из важных моментов торакоскопии является определение 

истинных размеров патологических изменений органов грудной по­
лости. Затруднения при этом связаны со свойством оптик увеличи­
вать или уменьшать изображение исследуемого объекта в зависи­

мости от расстояния между ними. Размеры патологических измене­
ний можно определить путем сравнения масштаба рабочей части 
щупа-манипулятора, контролируемой ОПТИКОЙ, И самого объекта, 

Рис. 6. Микротроакары Рис. 7. Торакоскопический щуп-ма­

нипулятор 

25