Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 1

I. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ 

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИИ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 

II. ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ

III. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ТОРАКОСКОПИИ

IV. ПРИЖИЗНЕННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 

ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ
СО СПОНТАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ ПО ДАННЫМ
ЭКСТРЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

V. ВНУТРИГРУДНЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 

ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ ПО ДАННЫМ 

ЭКСТРЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ 

VI. ПРОНИКАЮЩИЕ КОЛОТОЛ^ЕЗАНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ

ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПО ДАННЫМ ЭКСТРЕННОЙ

КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ

VII. ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ЯТРОГЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

VIII. ОШИБКИ II ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ

КОМБИНИРОВАННОЙ ТОРАКОСКОПИИ

О М . АВИЛОВА. В.Г. ГЕТЬМАН, АВ. МАКАРОВ 

ТОРАКОСКОПИЯ 

в неотложной грудной 

хирургии 

К И Е В 

З Д О Р О В ' Я 1986 

Торакоскопия в неотложной грудной хирургии / Авилова О. М., 

Гетман В. Г., Макаров А. В.— К.: Здоров'я, 1986.— 128 с. __ 

Книга посвящена актуальной проблеме клинической ^медици­

ны — использованию торакоскопии в неотложной грудной хирур­

гии с целью повышения эффективности распознавания и лечения 

заболеваний и повреждений органов грудной полости. Даны реко­

мендации по организации исследования в условиях оказания не­

отложной помощи, определены показания и противопоказания к 

применению торакоскопии при острых заболеваниях и поврежде­

ниях органов грудной полости, представлены разработанные новые 

методы комбинированной и лечебной торакоскопии. Описаны эндо­

скопические проявления поражений внутренних органов при спон­

танном и ятрогенном пневмотораксе, а также морфологические 

изменения, развивающиеся вследствие закрытой травмы и прони­

кающих ранений груди. 

Для торакальных хирургов, хирургов, травматологов, пульмо­

нологов и эндоскопистов. 

Ил. 108. Библиогр.: с. 124—126. 

ОТ АВТОРОВ 

Среди неотложных состояний в грудной хирургии спонтанный 

пневмоторакс, закрытые травмы и проникающие ранения груди 
составляют большой удельный вес (Ф. Г. Углов и соавт., 1969; 
Б. А. Королев и соавт., 1971; В. Д. Братусь и соавт., 1976; Е. А. Ваг­
нер, 1976; А. П. Кузьмичев и соавт., 1977; В. И. Стручков и соавт., 

1980; F. Gall и соавт., 1971; R. Cohn, 1972; J. Dumon и соавт., 1972; 

D. Mullen и соавт., 1972; L. Bergmann и соавт., 1973; A. Suzuki, 1976; 
A. Dougal и соавт., 1977; Н. Streicher и соавт., 1978; V. Piechowski, 
1979). Отмечено также увеличение частоты ятрогенного пневмото­

ракса, возникающего при врачебных манипуляциях — интратрахе-
альном введении лекарств, микротрахеостомии, катетеризации под­
ключичной вены, плевральной пункции, иглотерапии, искусственной 
вентиляции легких и др. (М. Г. Фигнер и соавт., 1970; Т. Н. Чимбаев 
и соавт., 1973; М. Tannieres и соавт., 1976; J. Snell, 1977). 

Особенностями неотложных состояний в грудной хирургии явля­

ются поражение жизненно важных органов и систем организма, 
быстрота развития тяжелых функциональных расстройств и ослож­
нений. Они обусловлены прежде всего морфологическими изменения­
ми органов грудной полости, выявление которых нередко затруднено. 
Использование распространенных методов диагностики не всегда 

позволяет выявить характер, локализацию и объем внутригрудных 
поражений и избежать ошибок. Незнание морфологии поражений 
при заболеваниях и травмах делает хирургическую тактику необ­

основанной и ведет либо к избыточному радикализму, либо к излиш­
нему консерватизму, имеющим опасные последствия для больного. 

В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедре­

нии в грудную хирургию более совершенных диагностических 
экспресс-методов. К ним относится торакоскопия, значение которой 
до сих пор недооценивалось. Использование торакоскопии как пла­
нового исследования при диагностике воспалительных, опухолевых 
заболеваний плевры и легких свидетельствует о высокой информа­
тивности и достоверности полученных результатов (Л. К. Богуш 
и соавт., 1977; Г. И. Лукомский и соавт., 1977; Н. Hatch и соавт., 

1966; V. Massei, 1967; Н. Brandt и соавт., 1971; P. De Camp и соавт., 
1973; P. Szule, 1973; G. Bjornson и соавт., 1974). Вопрос о целесооб­

разности применения торакоскопии в неотложной грудной хирургии 
остается дискуссионным. Не изучена организация исследования в 
условиях оказания неотложной специализированной помощи, остает­

ся спорным вопрос о показаниях и противопоказаниях к торакоско­
пии при острых заболеваниях органов грудной полости и поврежде­
ниях груди, не определены их морфологические эндоскопические 

5 

признаки с учетом времени и вида поражения, недостаточно разра­

ботаны методики комбинированной и лечебной торакоскопии. 

Все это побудило нас детально заняться изучением возможностей 

торакоскопии при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе, закры­

тых травмах и проникающих ранениях груди, применив ее в усло­

виях оказания круглосуточной экстренной специализированной по­

мощи. 

Кафедра пульмонологии Киевского государственного института 

усовершенствования врачей МЗ СССР располагает опытом торако-

скопических исследований, произведенных за период с 1976 по 

1985 г. у 912 больных, причем у 831 — при оказании неотложной по­

мощи по поводу острых хирургических заболеваний и повреждений 

органов грудной полости: у 470 — со спонтанным пневмотораксом, 

у 11 — с ятрогенным, у 234 — с закрытыми травмами и у 116 — 

с проникающими ранениями грудной клетки. Накопленный опыт 

позволил изучить вопросы организации исследования в условиях 

оказания неотложной специализированной помощи, оценить инфор­

мативные и лечебные возможности экстренной комбинированной 

торакоскопии, определить показания и противопоказания к исполь­

зованию метода при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе, закры­

тых повреждениях и проникающих колото-резаных ранениях груди, 

объяснить причины ошибок, неудач и осложнений при торакоскопии 

и наметить пути их предотвращения. 

Критические замечания в адрес книги будут приняты авторами 

с благодарностью. 

ГЛАВА I 

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ 

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 

Диагностика неотложных состояний является одной из наиболее 

сложных и ответственных задач практического врача. В ургентной 

грудной хирургии очень часто возникают ситуации, когда судьба 

больного решается в течение нескольких минут и диагностическая 

или лечебно-тактическая ошибка может привести к катастрофе. 

В связи с этим важное значение имеет фактор времени, определяю­

щий быстроту постановки правильного диагноза и делающий не­

обоснованным тактически длительное «вооруженное» наблюдение. 

Патофизиологические расстройства и их исходы при неотложных 

состояниях в грудной хирургии предопределены морфологическими 

изменениями органов грудной полости, экспресс-диагностика кото­

рых представляет значительные трудности. 

ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 

ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ 

Диагностические и тактические трудности постоянно встреча­

ются при лечении пострадавших с закрытыми травмами груди. 

Частота ошибок при диагностике и лечении этих повреждений 

составляет 60—70 % (Э. И. Кальмбах, 1972; В. А. Заикин, 1972; 

К. А. Цыбырнэ и соавт., 1974; В. А. Брунс, 1977). Еще большие 

затруднения испытывают хирурги при оказании помощи пациентам 

с двусторонними комбинированными и сочетанными повреждениями 

груди, обусловленными падением с высоты и автодорожными проис­

шествиями (В. И. Никифоров, 1971; М. И. Брякин и соавт., 1973; 

А. Ф. Греджев и соавт., 1975; Т. А. Ревенко и соавт., 1980; J. Sturm 

и соавт., 1975). Несвоевременная и неудовлетворительная диагности­

ка этих видов травм часто приводит к смертельным исходам. Так, 

анализируя случаи смерти при закрытой тяжелой травме груди, 

Е. А. Вагнер (1976) установил, что в условиях стационара внутри-

грудные повреждения были распознаны лишь у 16,3 % больных, 

в том числе повреждения легкого — у 26 %, органов средостения — 

у 12 %, грудобрюшные — у 13 %. Особенно затрудняет постановку 

диагноза частое сочетание травм груди с черепно-мозговой травмой 

(В. В. Лебедев и соавт., 1980), повреждениями конечностей 

(Т. А. Ревенко и соавт., 1980) и органов брюшной полости (В. Е. За-

курдаев, 1976). 

7 

Клиническая диагностика осложненных, комбинированных, соче-

танных и двусторонних травм груди затруднена в связи с тяжелым 
состоянием пострадавших, наслоением и схожестью симптомов, 

изменениями нервно-психического состояния (возбуждение, отсут­

ствие сознания), нередко сопутствующим алкогольным опьянением 

(Б. Д. Комаров и соавт., 1979; В. В. Лебедев и соавт., 1980). 

Основным методом диагностики травматических повреждений 

груди является рентгенологическое исследование (Б. Д. Комаров 
и соавт., 1979; Е. А. Вагнер, 1981). Однако только по данным обзор­
ных рентгенограмм трудно дифференцировать все изменения плев­
ры, паренхимы легкого, бронхов и сосудов. Удельный вес прямых 
рентгенологических признаков повреждения легких в острой стадии 
травмы недостаточно высок — 25—30 % (Е. А. Вагнер, 1969; 
А. П. Кузьмичев и соавт., 1975; Е. Ahrer, 1964; Н. Schmoller, 1973). 
Особенно сложным является распознавание объема поражений по­
верхностной зоны легкого, контузионных повреждений его парен­
химы с нарушением целости висцеральной плевры и без него 

(Е. А. Вагнер и соавт., 1975). Кровоизлияния и разрывы легких при 

рентгенологическом исследовании были обнаружены А. П. Кузьми-
чевым и соавторами (1975) у 26 % пострадавших, а ушиб легкого — 

только у 3 %. 

Еще менее скудной рентгенологической семиотикой в острый 

период травм груди отличаются повреждения средостения и диа­
фрагмы (Н. Muller-Wiefel, 1971; С. Симеонов и соавт., 1972; 
H.-J. Schroder и соавт., 1972). Опыт НИИ скорой помощи 
им. Н. В. Склифосовского (М. К. Щербатенко и соавт., 1975) свиде­
тельствует о том, что повреждения диафрагмы при тяжелой закрытой 
травме встречаются чаще, чем выявляются при рентгенологиче­
ском исследовании непосредственно после травмы (12—14 % слу­
чаев). Разрывы диафрагмы нередко обнаруживаются лишь на 

4—5-й день после травмы (В. И. Стручков и соавт., 1980). О несо­
вершенстве рентгенологических методов и поздней диагностике этих 
повреждений свидетельствуют также частые случаи выявления трав­
матических диафрагмальных грыж у лиц, перенесших в прошлом 
тяжелые травмы груди и живота. 

М. А. Сапожникова (1976) отмечает, что прижизненные мор­

фологические изменения органов грудной полости, наступившие в 
результате закрытой травмы, остаются малоизученными, поскольку 

правильно оценить их с помощью имеющихся методов исследования 
не всегда возможно. Это приводит к различной трактовке как мор­
фологической, так и рентгенологической картины, причем изменения 
в легких и в других органах грудной полости зачастую неправильно 
интерпретируются (А. П. Кузьмичев и соавт., 1975). 

Применение специальных рентгенорадиологических методов (то­

мографии, ангиопульмонографии, радионуклидного сканирования 

легких) ограничено ввиду их малодоступности и сложности исполь­

зования при оказании неотложной помощи. А. П. Кузьмичев и соав­
торы (1980) указывают, что томографию, радионуклидное сканиро­
вание или сцинтиграфию применяют на втором этапе рентгенорадио-
логического обследования, при динамическом наблюдении постра-

8 

давших через каждые 1—3 дня. По мнению Б. Д. Комарова и 
соавторов (1979), эти методы диагностики следует использовать 
лишь в отдаленные сроки после травмы по ограниченным показа­
ниям. 

Важным диагностическим приемом при травмах груди является 

пункция плевральной полости, перикарда, средостения. Она имеет 
дифференциально-диагностическое и лечебное значение (Е. А. Ваг­
нер, 1969, 1975; Б. Д. Комаров и соавт., 1979). Однако пункция 
позволяет лишь установить наличие и характер содержимого по­
лостей, произвести его забор для лабораторного и бактериологиче­

ского исследований. Определенные трудности возникают во время 

плевральной пункции при свернувшемся гемотораксе (Б. Д. Комаров 
и соавт., 1979). Манометрия плевральной полости при повреждениях 

груди помогает определить вид пневмоторакса и лишь косвенно 
оценить величину повреждения воздухоносных органов. 

Несмотря на простоту использования ультразвуковой эхолокации 

при обследовании больных с травмами груди (Э. Я. Дубров и соавт., 

1979), ее нельзя назвать достоверным и информативным диагности­

ческим приемом, поскольку метод не позволяет полностью опреде­
лить характер и объем посттравматических морфологических изме­
нений и осложнений и требует проведения дополнительных исследо­
ваний. Средняя диагностическая ошибка при использовании ультра­
звуковой эхолокации составляет 6,3 % (Д- И. Цурупа и соавт., 

1972). 

Как диагностический метод при тяжелых закрытых травмах 

груди применяют торакотомию. К ней прибегают при прогрессирую­
щем ухудшении состояния пострадавшего несмотря на проводимую 
реанимацию, а также во всех неясных в диагностическом отношении 
случаях, при подозрении на повреждение органов средостения, лег­
кого или диафрагмы (Е. А. Вагнер, 1981). Следует отметить, что 

торакотомия является крайне травматичным и опасным методом 
диагностики. 

Таким образом, частота диагностических и обусловленных ими 

лечебно-тактических ошибок при закрытых травмах груди связана 
с недостаточными знаниями прижизненной морфологии повреждений 
и ограниченными возможностями применяемых методов обследо-
ния. 

ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 

ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ 

Проникающие ранения груди относят к тяжелым и распростра­

ненным повреждениям, диагностика и лечение которых представляет 
одну из сложных проблем хирургии (Н. В. Хорошко, 1966; Б. А. Ви­
цин и соавт., 1970; Я. М. Балич, 1973; Е. А. Вагнер, 1975; И. Г. Гур-
баналиев и соавт., 1976; М. Ф. Карпов и соавт., 1979; Z. Sery и соавт., 

1975). Постоянно дискутируется вопрос об определении четких по­

казаний и противопоказаний и конкретных сроках для неотложного 
оперативного вмешательства (М. М. Лунин, 1971; В. А. Емельянов 
и соавт., 1973; Е. А. Вагнер, 1975, 1981; Г. Н. Цыбуляк и соавт., 

1977; W. Wolf, 1975). Решение этого вопроса зависит от своевре-

9