Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 4

а также используя метрическую разметку манипулятора и масштаб­

ные зонды (мочеточниковыо катетеры). Для измерения объектов, 

наблюдаемых через торакоскоп, используют также специальную 

эндоскопическую насадку НЭИ-01, разработанную во Всесоюзном 

ПИИ медицинского приборостроения (М. Е. Немировский, 1979). 

Во время исследования применяют распространенный хирургиче­

ский инструментарий и материал. 

Инструментальное и материальное обеспечение торакоскопии 

Оптика диагностическая (135° 

и 180°) 

Оптика, комбинирующаяся 

с инструментами 

Троакар с резиновой муфтой 

и заглушкой 

Биопсийные щипцы 

Торакоскопическая инъекционная 

игла 

Зонд для диатермокоагуляции 

Стержень-носитель 

Держатель для тампонов 

Торакоскопический щуп-

манипулятор 

Микротроакар 

Игла с мандреном для 

наложения пневомторакса 

Полихлорвиниловый зонд 

(простой, масштабный) 

Скальпель 

Ножницы 

Шприц 

Иглы к шприцам (инъекционные, 

пункциопные) 

Зажим кровеостанавливающий 

Корнцанг 

Пинцет (анатомический, 

хирургический) 

Иглодержатель 

Игла хирургическая 

Цапки бельевые 

2 

1 

1 

1 

1 

1 

1 

1 

1 

3 

1 

3 

2 

1 

2 

4 

4 

2 

2 

1 

2 

4 

Дренаж полихлорвиниловый, 

резиновый 

Шовный материал 

Халат 

Простынь 

Пеленка 

1 [ерчатки 

Чехол полотняный для 

световодов, электрошнура 

к аппарату для диатермии 

Марлевые салфетки, шарики 

Передвижной операционный 

столик 

Блоки торакоскопа (осветитель. 

лампы-вспышки) 

Фотоаппарат 

Импульсная фотолампа 

Электроотсос 

Аппарат для 

диатермокоагуляции 

Подогреватель оптических 

систем 

Аппарат для наложения 

пневмоторакса и расправления 

легкого (водный манометр) 

Набор для реинфузии крови 

Пробирки со средой для 

бактериологических 

исследований 

Пробирки со средой для 

биопсированных тканей 

Стекла для мазков 

4 

2 

2 

2 

3 

2 

2 

2 

2 

2 

! 

1 

1 

1 

1 

1 

Информативность исследования в значительной мере зависит от 

предварительной подготовки инструментов и материалов. 

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОПТИЧЕСКИХ ПРИБОРОВ И ИНСТРУМЕНТОВ 

Стерилизация торакоскопов — вопрос сложный, так как наряду 

с соблюдением требований асептики необходимо стремиться сохра­

нить от повреждения дорогие и сложные приборы. При выполнении 
экстренной торакоскопии требуется срочная надежная стерилизация 
прибора, нередко многократная. 

Для стерилизации торакоскопов применяют пары формалина, 

окись этилена, раствор надуксусной кислоты, этиловый спирт, окси-
циашгстую ртуть. С целью обеззараживания эндоскопических при­

боров применяют также растворы диоцида и роккала (А. С. Ермолов 

и соавт., 1971; В. Н. Сотников, 1972). Стерильность инструментов 

26 

достигается через 4 мин после пребывания их в 1 % растворе рок-
кала или 0,3 % растворе диоцида (В. И. Сотников, 1972). В послед­
ние годы используют метод обработки эндоскопов смесью 40 % рас­

твора формалина с сухим хлорамином  ( 1 : 1 ) и стерилизацию ионизи­
рующим излучением (Р. X. Васильев, 1976; Е. Gwin и соавт., 1975). 

Фибробронхоскопы, применяемые для торакоскопии, стерилизуют 
окисью этилена (Г. И. Лукомский и соавт., 1982). Инструмент дега­
зируют в течение 24 ч в вентиляционной камере или в течение 3 сут 
в обычном помещении. Возможна также механическая очистка фиб-
робронхоскопа с последующей обработкой тубуса и биопсийного 
канала 0,5 % раствором хлоргексидина или 0,2 % раствором диоцида 
в течение 30 мин. 

Мы стерилизуем оптики, конец световода, присоединяющийся к 

телескопу, и зонд для диатермокоагуляции 96 % раствором этило­
вого спирта по следующей методике. Эндоскопические приборы после 
употребления промываем 2 % раствором фенола и проточной водой 
с мылом. Особенно тщательно очищаем объектив и защитные стекла 
воронки. После этого инструмент вытираем насухо. Перед употреб­
лением торакоскоп до присоединительной головки погружаем в сосуд 
с 96 % раствором этилового спирта или протираем его марлевыми 
салфетками, смоченными спиртом, в течение 5 мин. При необходи­
мости повторного использования прибора стерилизацию его выпол­
няем аналогичным образом. Правильность стерилизации постоянно 
контролировали бактериологическими исследованиями, которые про­
изводили непосредственно после обработки эндоскопа, а также в 
конце исследования. При таком способе стерилизации мы не отме­
чали порчи инструментов и не наблюдали ни одного случая инфек­
ционных осложнений. По этой же методике стерилизовали не только 
оптики, но и колющие, режущие инструменты, входящие в набор 
эндоскопа. 

Фотоаппарат, импульсную лампу стерилизовали: перед исследова­

нием ультрафиолетовыми лучами бактерицидной лампы (ОКН-11) 
с разных точек на расстоянии 50 см в течение 15 мин и помещали 
в стерильные полотняные чехлы, которые также надевали на свето­
воды и электрокабель коагуляционного зонда. 

Другой используемый при торакоскопии инструментарий и мате­

риал обеззараживали по общепринятым методикам. 

ПОМЕЩЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ 

И ЕГО ОБОРУДОВАНИЕ 

Ургентную торакоскопию выполняют в специально оборудован­

ном эндоскопическом кабинете с режимом операционной. Однако 
при необходимости ее можно проводить в операционной, перевязоч­
ной и реанимационной. 

Торакоскопический кабинет желательно размещать рядом с опе­

рационной или в системе операционного блока, так как нередко 
после окончания исследования больному производят оперативное 
вмешательство. Полезная площадь кабинета должна составлять не 

менее 18—25 м

2

 (Н. Sachs, 1964). Кабинет должен быть затемнен. 

27 

й 

Его оборудование включает операционный стол, наркозный аппарат, 
анестезиологический столик, баллоны с кислородом и закисью азота, 

набор инструментов, приборы и аппаратуру для проведения комби­
нированной и лечебной торакоскопии, подогреватель оптических 
систем, торакоскопический столик, аппарат для наложения пневмо­
торакса, фотоаппаратуру для выполнения эндофотограмм, диатермо-
коагулятор, стерильный операционный материал, наборы для вене­
секции или катетеризации подключичной вены, реинфузип крови, 
вакуумный отсос, стерилизатор для эндоскопических приборов. 

Операционная сестра, имеющая навыки работы с эндоскопиче­

ской аппаратурой, следит за тем, чтобы торакоскопический кабинет 
находился в состоянии постоянной готовности. Торакоскопию лучше 
выполнять в следующем составе: хирург, ассистент, операционная 

сестра, санитар. При проведении исследования под наркозом .не­
обходимо также участие анестезиолога и анестезиста. Торакоскопию 
должен проводить хирург, в совершенство владеющий навыками 
эндоскописта, а также техникой оперативного вмешательства на 
органах грудной полости. 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

К ПРОВЕДЕНИЮ ТОРАКОСКОПИИ 

Правильно установленные показания и противопоказания к то­

ракоскопии позволяют повысить эффективность метода. Чем точнее 
они определены, тем заметнее роль торакоскопии при постановке 
диагноза и меньше опасности, связанные с проведением исследова­

ния. Б. М. Жук (1968) доказал, что но информативности торакоско­

пия занимает промежуточное положение между клинико-лаборатор-
ными, рентгенологическими методами исследования и диагностиче­
ской торакотомией. Эффективность торакоскопии способствует рас­
ширению показаний к ней. 

В большинстве случаев хирурги рекомендуют проводить плановое 

торакоскопическое исследование при туберкулезе легких и плевры, 
опухолях и кистах легкого, плевры, средостения, нагноительных 
заболеваниях плевры, пороках развития легкого, поражении аорты, 
диафрагм а льных грыжах, плевритах, спонтанном и травматическом 
гемопневмотораксе, инородных телах плевральной полости, а также 
поверхностной части легкого (Н. М. Амосов, 1958; М. И. Перель-

ман, 1962; П. В. Александров, 1976; Л. К. Богуш и соавт., 1977; 
Л. К. Богуш, 1979; Г. И. Лукомский и соавт., 1982). 

В. Г. Гельдт (1973) разделил показания к исследованию на пря­

мые и косвенные. Торакоскопия является единственным методом, 
позволяющим выяснить причину спонтанного пневмоторакса и оце­
нить участок поврежденной висцеральной плевры при деструктивных 
процессах, источник пневмо- и гемоторакса при закрытой травме 
груди и определить объем повреждений легкого, обнаружить опухоль 
плевры или поверхностно расположенную опухоль легкого. Показа­
ния к торакоскопии носят косвенный характер в тех случаях, когда 
другие методы диагностики более доступны и менее травматичны 

2ft 

лля больного. При этом цель торакоскопии состоит в том, чтобы под­
твердить, уточнить, дополнить диагноз, выявить стадию заболевания, 

определить показания к органосохраняющим операциям. 

Противопоказаниями к торакоскопии являются: общее тяжелое 

состояние больного, активная форма туберкулеза других органов, 
двустороннее поражение легких, сопровождающееся выраженной ды­
хательной недостаточностью, функциональная неполноценность лег­
кого и диафрагмы на противоположной стороне, заболевания сердеч­
но-сосудистой системы в стадии декомпенсации, нарушения системы 
свертывания крови, расстройства психики, инфекционные заболева­
ния, гпойпые поражения кожи, менструация (Г. И. Лукомский 
и соавт., 1967; Л. К. Богуш и соавт., 1977, и др.). 

Данные литературы свидетельствуют о различиях в определении 

показаний и противопоказаний к применению торакоскопии у боль­
ных с неотложными заболеваниями и повреждениями груди и недо­
статочно полной их обоснованности. Так, показания к торакоскопии 

и сроки ее выполнения у больных со спонтанным пневмотораксом 
определяют в зависимости от вида пневмоторакса (первичный, реци­
дивирующий, хронический), степени коллапса легкого, неэффектив­
ности лечения, необходимости дренирования плевральной полости 

(Г. Б. Катковский, 1968; Г. Г. Горовенко и соавт., 1974; В. А. Смоляр 

и соавт., 1976; А. Н. Лаптев, 1977; Л. Д. Зенина и соавт., 1980). 

Опыт специализированной помощи больным со спонтанным пнев­

мотораксом и использования у 470 из них торакоскопии дает осно­
вание считать неотложное исследование необходимым при первич­
ном, рецидивирующем, остром, хроническом, частичном, тотальном, 
одно- и двустронием, осложненном и неосложненном пневмотораксе. 
Это положение обосновывается следующими обстоятельствами: не­

обходимостью неотложной помощи из-за постоянной опасности воз­

никновения тяжелых осложнений и непосредственной угрозы жизни 
больного; зависимостью выбора метода лечения от причины заболе­

вания; несвоевременной госпитализацией пациентов из-за диагно­
стических, лечебно-тактических ошибок и поздней обращаемости 
больных; более высокой информативностью исследования при его 
выполнении в ранние сроки от начала заболевания; лечебными воз­
можностями метода; сокращением сроков диагностики и лечения; 

потребностью в интенсивном обороте койки. 

Сравнение данных клинико-рентгенологического и эндоскопиче­

ского исследований у больных со спонтанным пневмотораксом указы­
вает па отсутствие определенной зависимости между величиной 
коллапса легкого и выраженностью его морфологических изменений. 
Нередко при частичном пневмотораксе поражение легкого более 
выражено, чем при тотальном пневмотораксе. При этом частичный 
и тотальный пневмоторакс был обусловлен изменениями, которые у 

93,5 % больных не определялись при рентгенологическом исследо­
вании. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, 
что у больных со спонтанным пневмотораксом торакоскопию следует 
применять независимо от величины коллапса легкого. 

Противопоказаниями к торакоскопии у больных со спонтанным 

пневмотораксом следует считать нарушения функции дыхания 

29 

I l l степени по обструктивному, рестриктивному и смешанному ти­
пам, а также нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы 

(коллапс, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, 

острая и хроническая коронарная недостаточность 111 степени). 

Данные литературы о применении торакоскопии у больных с 

закрытыми травмами и проникающими ранениями груди свидетель­
ствуют о различном отношении хирургов к использованию метода. 
Нередко показания к исследованию необоснованно ограничены. 
Сужение показаний объясняется тем, что некоторые хирурги счи­
тают торакоскопию сложным и дополнительным методом диагности­

ки. Однако при сравнении информативности рентгенологических 
методов исследований и торакоскопии оказалось, что они не только 
взаимодополняемы. Установлена необходимость более широкого 
использования плевроскопии как метода экспресс-диагностики пато-
морфологических посттравматических изменений органов грудной 

полости. Результативность торакоскопии при травмах груди обуслов­

лена возможностью выявления ограниченных анатомических по­

вреждений внутренних органов, недоступных определению рентгено­
логическими методами. 

Изучение результатов использования торакоскопии при закрытых 

и открытых повреждениях груди указало на необходимость раннего 
применения исследования, так как это способствует более полной 

диагностике последствий травм и повышению эффективности метода. 
Ввиду информативности торакоскопии ограничивается использование 
и повторное применение других методов исследования, а следова­
тельно, сокращается время для установления диагноза, что позволяет 
рано применить рациональные методы лечения и исключить диаг­
ностические торакотомии. 

Опыт торакоскопии у 350 больных с травмами грудной клетки 

позволил определить показания к исследованию при закрытых и 
открытых повреждениях груди. Показаниями к торакоскопии в 

острый период закрытых травм груди являются: 1) частичный пнев­
моторакс; 2) тотальный пневмоторакс; 3) малый и средний гемото­
ракс; 4) малый и средний гемопневмоторакс; 5) подозрение на 
повреждение органов средостения; 6) подозрение на повреждение 
диафрагмы; 7) сомнительные показания к торакотомии. 

При проникающих ранениях груди показаниями к экстренной то­

ракоскопии являются: 1) частичный пневмоторакс; 2) тотальный 
пневмоторакс; 3) малый и средний гемоторакс; 4) малый и средний 
гемопневмоторакс; 5) подозрение на ранение органов средостения; 

6) подозрение на ранение перикарда; 7) подозрение на ранение 
диафрагмы. 

Противопоказаниями к торакоскопии являются: шок, тотальный 

гемоторакс, гемоперикард, ранение сердца, нарушения функции 

дыхания III степени по обструктивному, реструктивному и смешан­
ному типам и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллапс, 
мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, острая и хро­
ническая коронарная недостаточность  I I I степени). При сочетан-
ных ранениях органов грудной и брюшной полостей противопока­
заниями являются также внутрибрюшное кровотечение и перитонит. 

30 

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ИССЛЕДОВАНИЮ 

Основными этапами подготовки пациента к экстренной торако­

скопии являются выяснение анамнеза заболевания или травмы, 
устранение нарушенных функций органов и систем, психологическое 
воздействие, премедикация. 

Применению неотложной торакоскопии у больных со спонтанным 

и ятрогенным пневмотораксом, закрытыми и проникающими повреж­
дениями груди предшествуют клинико-лабораторные, рентгенологи­
ческие, функциональные и инструментальные (пункция, манометрия 
плевральной полости) методы исследования. Тщательно собранный 
анамнез, внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация 
являются обязательными компонентами клинического обследования. 
При лабораторном обследовании выполняют общий анализ крови с 
определением времени свертывания крови, группы крови, резус-при­
надлежности, общий анализ мочи. Обязательное рентгенологическое 
исследование включает многопроекционную рентгеноскопию и рент­

генографию органов грудной полости. Объем других применяемых 
рентгенологических методов зависит от тяжести состояния больного 
и переносимости им исследования. Электрокардиографию выполняют 
в стандартных и грудных отведениях. Нарушения функции дыхания 
оценивают по клиническим признакам и данным спирографии. 

На основании проведенных до торакоскопии исследований необ­

ходимо выявить нарушения основных систем организма (дыхатель­
ной, сердечно-сосудистой), обусловливающих степень тяжести 

состояния пациентов. При этом важно прогностически оценить ха­
рактер компенсаторно-приспособительных реакций организма, кото­
рые могут быть устойчивыми и неустойчивыми. Последние часто 
приводят к декомпенсации, при которой применение торакоскопии 
опасно. 

Декомпенсированное состояние у больных со спонтанным и ятро­

генным пневмотораксом наблюдается при нарушениях функции 
дыхания III степени по рестриктивному, обструктивному и смешан­
ному типам в результате тотального правостороннего, напряженного 
и двустороннего пневмоторакса, тяжелых сопутствующих заболева­
ний (распространенной эмфиземы легких, диффузного пневмоскле-
роза, бронхита со спастическим компонентом), а также гемопневмо-
торакса и нарушений сердечного ритма. 

Недостаточная компенсация функций систем организма выявля­

ется при сочетанных и двусторонних травмах, шоке, множественных 
и фрагментарных переломах ребер, напряженном и двустороннем 
гемопневмотораксе, напряженном пневмомедиастинуме, а также при 

гемоиневмотораксе у лиц с наличием сопутствующих заболеваний 

(эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза, хронического брон­

хита, хронической коронарной недостаточности II — III степени, пост­
инфарктного кардиосклероза, аритмии). 

При декомпенсированном состоянии параллельно с обследованием 

проводят коррекцию нарушенных функций организма в целях устра­
нения дыхательной недостаточности, боли, шока, напряженного и 
двустороннего пневмоторакса, гемоторакса, напряженного пневмо-

31 

медиастинума, нормализации гемодинамики. Назначают обезболи­
вающие, противошоковые, сердечные средства, оксигенотерапию, 
плевральные пункции, дренирование плевральной полости и средо­

стения. При двустороннем гемопневмотораксе до выполнения тора­

коскопии необходимо добиться полноценного функционирования 

одного легкого, что достигается дренированием плевральной полости, 

устранением пневмоторакса и обеспечением оптимальной вентиля­
ции. После устранения нарушений функции дыхания и гемодина­

мики выполняют торакоскопию. У больных с компенсированными 

нарушениями функции дыхания и сердечно-сосудистой системы 
торакоскопию осуществляют непосредственно после завершения 
комплексного обследования пациентов. 

Премедикацию выполняют за 10—15 мин до исследования. 

Вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 2 % раствора супрастина 
и 0,1 % раствор атропина сульфата с учетом частоты пульса. Лицам 
с алкогольным опьянением при психомоторном возбуждении назна­
чают седуксен. 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТОРАКОСКОПИИ 

При ургентной торакоскопии, применяемой по поводу неотлож­

ных состояний в грудной хирургии, основной задачей анестезиологи­
ческого обеспечения является устранение боли и расстройств 
функций организма, связанных с заболеванием, повреждением орга­
нов грудной полости, горакоцентезом, а также с дополнительным 

введением газа в плевральную полость при малом частичном пнев­
мотораксе или его отсутствии. Торакоскопию выполняют как под 
местной анестезией, так и под наркозом. Некоторые хирурги при­
меняют местную анестезию только в тех случаях, когда общее со­
стояние больного позволяет без малейшего риска выполнить это 
исследование (Д. П. Чухриенко и соавт., 1973). Считая, что торако­
скопия неизбежно приводит к нарушению дыхания, А. А. Бунятян 

(1982) рекомендует применять эндотрахеальный наркоз с управляе­

мым дыханием и отмечает, что местная анестезия возможна лишь 
при вынуждающих обстоятельствах. Однако наш опыт торакоскопи-
ческих исследований более чем у 800 больных с неотложными 
заболеваниями и повреждениями груди свидетельствует о том, что 
основным видом обезболивания для экстренной комбинированной 
торакоскопии является местная инфильтрационная новокаиновая 
анестезия, которая использована у 95 % больных. Ее применяют 
у больных со спонтанным и ятрогенным пневмотораксом, закрытыми 

травмами и проникающими ранениями груди при отсутствии тяже­

лых нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем 
при достаточном коллапсе легкого, не требующем дополнительной 

(свыше 2000 мл) инсуффляции газа в плевральную полость. 

М е т о д и к а . Вначале обезболивают кожу 0,25—0,5 % раствором 

новокаина, затем мягкие ткани послойно до реберной плевры. Для 
анестезии межреберного нерва рекомендуется ввести в область его 
расположения 2—3 мл 1 % раствора новокаина (Г. И. Лукомский 
и соавт., 1967). Путем медленного введения анестетика осуществля-

32 

ют анестезию надплеврального пространства, используя при этом 
от 5—10 до 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина (А. Н. Розанов, 

1949; В. С. Савельев и соавт., 1969). Эта методика обеспечивает 

полное обезболивание при исследовании до 1 ч. 

С целью повышения эффективности обезболивания, устранения 

боли от давления на близлежащие ребра и отделы реберной плевры, 

возникающей при боковых смещениях жесткого эндоскопа, мы вво­
дим новокаин в смежные межреберья. Г. И. Лукомский и соавторы 

(1982) предлагают местную инфильтрационную анестезию дополнять 

проводниковой новокаиновой блокадой межреберных нервов. При 

травмах груди анестезию дополняют загрудинной, шейной вагосим-
патической, а также проводниковой паравертебральной новокаиновой 
блокадой. Для введения торакоскопических инструментов через до­
полнительный прокол грудной стенки послойную инфильтрационную 
новокаиновую анестезию осуществляют аналогично описанной ме­
тодике. 

Однако при тяжелых травмах, а также при необходимости одно­

разового введения в плевральную полость до 2000 мл воздуха с 
целью полноценного ее осмотра (что неизбежно приводит к наруше­
нию дыхания) местная анестезия не в полной мере обеспечивает 
обезболивающий эффект и безопасность исследования, особенно у 
лиц с лабильной психикой и у детей. В ряде случаев имеет место 
непереносимость местных анестетиков. В связи с этим применяют 
общее обезболивание, которое позволяет управлять различными 
функциями организма, способствует лучшей адаптации к неблаго­
приятным условиям, обеспечивает безопасность исследования и 
создает оптимальные условия для его проведения. 

Торакоскопию проводят под ингаляционным наркозом с вентиля­

цией одного легкого (Б. М. Жук, 1968; П. Науйокайтис, 1975; 

К. Borchert и соавт., 1974). При ингаляционном наркозе последова­
тельно выполняют раздельную интубацию, наложение искусственно­
го пневмоторакса, торакоцентез, торакоскопию. При пневмотораксе 
интубации и искусственной вентиляции предшествует дренирование 
плевральной полости. Торакоскопия в условиях ингаляционного нар­
коза не вызывает заметных сдвигов со стороны гемодинамических 
показателей, а также гипоксии, гиперкапнии, ацидоза (Б. М. Жук, 

1968; К. Borchert и соавт., 1974). Эндотрахеальный наркоз способ­

ствует также устранению ателектазов, санации трахеи и бронхов. 

Для исследования используют и внутривенный гексеналовый 

наркоз (Б. М. Жук, 1968; Д. П. Чухриенко и соавт., 1973). Однако 
барбитураты оказывают прямое депрессорное влияние на дыхатель­
ный центр, поэтому использование гексенала и тиопентал-натрия для 
обезболивания в этом случае нерационально. 

Для проведения торакоскопии мы применяли кетампновый (ке-

таларовый) неингаляционный наркоз. Преимуществами метода 
являются его простота, быстрое введение в наркоз, отсутствие 
депрессии дыхания, легкое стимулирующее воздействие на сердечно­

сосудистую систему (А. А. Бунятян, 1982). Противопоказаниями к 
использованию кетамина являются исходное психомоторное возбуж­
дение, эпилепсия, почечная гипертензия, гипертоническая болезнь, 

3 5—1930 

33