Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 6

полости по названным секторам. Знание нормальной торакоскопиче-
ской картины и ее топографии подготавливает исследователя к более 
острому восприятию многочисленных и разнообразных поражений 
органов грудной полости. Неизмененная висцеральная и париеталь­
ная плевра тонка, прозрачна и позволяет рассмотреть расположен­

ные под нею анатомические образования в секторах обзора. 

Верхнюю часть плевральной полости, ограниченную снизу линией 

I ребра, называют куполом плевры (рис. 11). У грудино-ключичного 

сочленения ориентиром служит внутренняя поверхность конца клю­
чицы, которая при торакоскопии имеет вид заметно выступающего в 
плевральную полость костного бугра. При воспаленной и уплотнен­
ной плевре этот бугор является почти единственным ориентиром, 

по которому можно определить границы купола плевры. 

В куполе необходимо различать подключичные артерию и вену. 

Правая подключичная артерия расположена ближе к передней по­
верхности грудной стенки и на своем пути делает меньшую дугу 
по направлению к передней лестничной щели, чем левая. Справа в 
куполе виден сосудистый валик, состоящий из подключичных вены 
и артерии. Подключичная артерия видна частично кверху и кнаружи 
от одноименной вены, впадающей в безымянную вену. Правая под^ 
ключичная артерия не совсем отчетливо видна перед переходом через 

I ребро. Правая подключичная вена вблизи грудино-ключичного 

сочленения видна не всегда. Левая подключичная артерия отчетливо 
видна на всем протяжении. Она имеет вид изогнутого валика, отчет­
ливо пульсирующего и идущего по куполу плевры по направлению 

от дуги аорты к передней лестничной щели. Левая подключичная 
вена не всегда отчетливо видна и так же, как и правая одноименная 
вена, располагается над внутренним краем I ребра, где она проходит 
в подключичное пространство. 

Реберную часть париетальной плевры мы делим на реберно-гру-

динную, реберную и реберно-позвоночную поверхности. К реберно-

Рис. И. Купол плевры слева. 

Эндофото и схема: 1 — подключичная артерия; 2 — париетальная плевра 

42 

Рис. 12. Реберпо-грудинпая поверхность плевры. 
Эндофото и схема: 1 — внутригрудные артерия и вена 

Рис. 13. Реберная поверхность плевры. 

Эндофото и схема: 1 — межреберные сосуды; 2 — надкостница ребра 

грудинной поверхности (рис. 12) справа и слева относятся часть 
реберной плевры, покрывающая грудину, и реберные хрящи, при­
крепляющиеся к ней. При осмотре поверхности видны внутригруд-

ные вена и артерия, идущие от внутреннего края грудино-ключично­
го сочленения до верхнего края IV реберного хряща. Слева они 
менее заметны, так как прикрываются сердцем. 

Часть реберной плевры, справа и слева покрывающая поверх­

ность ребер от их шеек до хрящей, относится к реберной поверхности 

(рис. 13). При торакоскопии через реберную плевру хорошо видны 

межреберные мышцы (рис. 14, 15) и внутренняя поверхность над­
костницы ребер, которая в виде широких белых полос, соответствую-

п 

43 

Рис. 14. Реберная поверхность плевры — межреберье. 

Эндофото и схема: 1 — межреберные мышцы; 2 — сосуды плевры 

Рис. 15. Реберная поверхность плевры — сосуды межреберья. 

Эндофото и схема: 1 — межреберные мышцы; 2 — сосуды 

щих направлению ребер, разделяет межреберные пространства на 

отдельные сегменты. 

К реберно-позвоночной поверхности плевры относится часть 

реберной плевры справа и слева, выстилающая боковые отделы тел 

грудных позвонков, головки и шейки ребер (рис. 16). При торако­

скопии на этой поверхности видны головки ребер в виде бугорков, 
межреберные мышцы, концевые отделы межреберных вен, симпати­
ческий ствол с его ганглиями. 

В хирургии средостение разделяют на верхний и нижний отделы, 

или пять частей: верхнее, нижнее, переднее, среднее и заднее средо­
стение (И. Литтманн, 1981). При торакоскопии осмотру доступны 
поверхности верхнего, нижнего, переднего и заднего средостения. 

44 

Рис. 16. Реберно-позвоночпая поверхность плевры. 

Эндофото и схема: 1 — межреберные сосуды; 2 — боковая поверхность тела позвонка; 

3 — симпатический ганглий; 4 — ребро 

Рис. 17. Верхнее средостение справа. 

Эндофото и схема: 1 — верхняя полая вена; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — легкое 

В верхнем средостении справа определяют начальную часть подклю­

чичной артерии, безымянную вену, верхнюю полую вену и часть 

дуги непарной вены. В случае смещения средостения в противопо­
ложную сторону отчетливо видна безымянная артерия. При неизме­
ненной плевре виден правый диафрагмальный нерв, спускающийся 
по правой стороне верхней полой вены (рис. 17). Кпереди от нее 
определяется восходящая часть дуги аорты, кзади — контур края 
хрящевых полуколец трахеи и правого главного бронха, а также 
ветви блуждающего нерва. 

В переднем средостении справа (рис. 18) визуально определяются 

правое предсердие, перикард, перикардо-диафрагмальные артерия и 
вена, диафрагмальный нерв, преперикардиальная жировая клетчатка. 

45 

Рис. 18. Переднее средостение справа. 

Эндофото и схема: 1 — диафрагмальный нерв; 2 — сосуды перикарда; 3— перикардиаль-

ная жировая клетчатка 

Рис. 19. Заднее средостение справа. 

Эндофото и схема: 1 — непарная вена; 2 — межреберные вены; 3 — медиастинальная 

плевра; 4 — грудная стенка 

Нижнее средостение справа доступно осмотру частично, посколь­

ку обзору мешает легкое. В этом секторе видны поверхность пери­
карда, перикардо-диафрагмальные артерия и вена, перикардпальная 
жировая клетчатка. 

На поверхности заднего средостения справа (рис. 19) определя­

ются непарная вена с впадающими в нее межреберными венами, 
часть корня легкого и легочной связки. Реже выявляются нижняя 
полая и легочная вены. 

В области верхнего средостения слева при осмотре видны дуга 

аорты и отходящая от нее подключичная артерия (рис. 20), безымян­
ная вена, добавочная полунепарная вена, диафрагмальный и блуж-

46 

Рис. 20. Верхнее средостение слева. 

Эндофото и схема: 1 — дуга аорты; 2 — подключичная артерия 

Рис. 21. Переднее средостение слева. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — перикард; 3 — сосуды перикарда; 4 — перикардп­

альная жировая клетчатка 

дающий нервы. Ниже дуги аорты частично видна легочная артерия. 
Между дугой аорты и легочной артерией определяется связка -
заращенный артериальный проток. 

В переднем средостении слева располагаются сердце, перикард, 

преперикардиальная жировая клетчатка, перикордо-диафрагмальные 

артерия и вена, диафрагмальный: нерв (рис. 21). 

При осмотре нижнего средостения слева выявляются перикард, 

перикардо-диафрагмальные артерия и вена, диафрагмальный нерв, 
перикардпальная жировая клетчатка (рис. 22, 23). 

В заднем средостении слева рельефно выделяются нисходящая 

часть дуги и грудная часть аорты, задние поверхности корня легкого 
и легочной связки (рис. 24). 

47 

Рис. 22. Переднее средостение слева. 

Эидофото и схема: 1 — перикард; 2— сосуды перикарда; 3— легкое 

Рис. 23. Передне-нижнее средостение слева. 

Эндофото и схема: 1 — перикард; 2 — перикардиальная жировая клетчатка; 3 — диа-

фрагмальный нерв; 4 — перикардо-диафрагмальная вена 

Средняя часть средостения при торакоскопии с обеих сторон 

осмотру недоступна. 

В настоящее время общепризнано сегментарное строение легких. 

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), 

в правом легком насчитывается 10 сегментов и в левом — 9. При 

торакоскопии доступны обследованию поверхности всех сегментов 

правого и левого легкого (за исключением Cvn). Неизмененное 

легкое имеет розовый цвет и дольчатое строение (рис. 25). Легкое 

постоянно находится в движении из-за дыхательных экскурсий и 

толчков, передающихся от сокращений сердца. Последние более 

выражены слева. При отсутствии сращений и ателектазов легко 

обнаруживаются горизонтальная и косая щели, борозды и вдавления 

(рис. 26). 

'.8 

Рис. 24. Заднее средостение слева. 

Эндофото и схема: 1 — нисходящая часть дуги аорты; 2 — грудная часть аорты; 3 — 

легкое 

] 

Рис. 25. Поверхность легкого. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — антракотические включения; 3 — грудная стенка 

Торакоскопия позволяет обследовать центральные и перифери­

ческие отделы диафрагмы (рис. 27). Диафрагма имеет вид обращен­
ной вверх выпуклости, с более бледной окраской сухожильной ее 
части и более яркой — мышечной. Места прикрепления диафрагмы 
к грудной стенке лучше видны во время вдоха. Грудобрюшная мыш­
ца в этот момент опускается. 

МЕТОДИКА ОСМОТРА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Осмотр плевральной полости следует производить методически 

по секторам обзора. Бессистемное исследование малоинформативно. 
Продвигая торакоскоп в плевральной полости, последовательно 
осматривают купол плевры, реберно-грудинную, реберную, реберно-

4 5—1930 

49