Торакоскопия в неотложной грудной хирургии - часть 12

В о с п а л е н и е  п л е в р ы в виде инъекции ее сосудов и гипе­

ремии определяют через 2—3 ч после возникновения травмы, сопро­
вождающейся разрывом легкого, гемопневмотораксом. Через 8—12 ч 
воспаление заметно прогрессирует, появляются отечность и помут­
нение плевры, увеличивается объем гемоторакса со снижением 
содержания гемоглобина за счет экссудации и разбавления крови, 
находящейся в плевральной полости. 

Выраженность воспаления плевры во времени зависит от вида 

и тяжести травмы, объема и глубины повреждения органов грудной 
полости, наличия гемопневмоторакса, инфекции, местной и общей 
резистентности организма к ней, применяемого до исследования 

лечения. Фибринозное воспаление развивается в месте повреждения 
внутренних органов через 4—6 ч. Постепенно оно прогрессирует и 
к концу 2—3-х сут после травмы имеет выраженный характер. В по­
следующем при неблагоприятных условиях (стойком бронхоплев-
ральном сообщении, постоянном поступлении инфекции в плевраль­
ную полость) уже на 3—5-е сутки после травмы отмечается выра­
женное воспаление плевры, окутывание органов пластами фибрина, 
формирование альвеолярных и бронхиальных свищей, развитие 
эмпиемы (рис. 81). При благоприятном течении воспаления у боль­
ных формируется ригидный гидропневмоторакс. При этом во время 

торакоскопии видна плотная, утратившая прозрачность, насыщенно-
красного цвета плевра с грануляциями и островками фибрина на 
поверхности. 

Наличие ранних посттравматических воспалительных изменений 

плевры с тенденцией к быстрому прогрессированию подтверждают 
данные биопсии, цитологического и бактериологического исследова­
ний плеврального содержимого. Определяют отек, лимфоидную 
инфильтрацию и утолщение плевры. При лабораторном и цитологи­
ческом исследовании экссудата в 90 % случаев выявляют высокое 
содержание гемоглобина, фибрин и в 80 % — значительное количе­
ство клеточных элементов, характерных для воспалительного про-

Рис. 81. Посттравматическая эмпиема. 

Эндофото и схема: 1 — пласты фибрина 

94 

цесса. При бактериологическом исследовании экссудата, взятого 
во время торакоскопии через 1,5 ч — 25 сут после травмы, микро­
флору выявляют у 23 % больных с закрытыми осложненными по­
вреждениями груди. Патогенную флору обнаруживают через 0,5— 

7 сут после травмы у 15 % больных с обширными повреждениями 

легкого, ателектазами, выраженным фибринозным воспалением 

плевры. 

Таким образом, торакоскопия позволяет определить вид морфо­

логических изменений грудной стенки, размеры и особенности по­

вреждения, тяжесть анатомических нарушений. Визуальное исследо­
вание по сравнению с другими методами более полно выявляет 
внутригрудные повреждения. Так, у 12,3 % больных переломы ребер 
диагностируют только во время торакоскопии. Одновременно торако­
скопия помогает дифференцировать экстраплевральные гематомы и 
свернувшийся гемоторакс, ателектаз и воспаление легкого, плевры. 

Значительные затруднения испытывают врачи при морфологи­

ческой и топической диагностике повреждений легких, являющихся 
наиболее частыми поражениями внутренних органов грудной полости 

(Е. А. Вагнер, 1981; В. КбЫег, 1973; J. Baumann и соавт., 1974). 

С помощью торакоскопии распознают разрывы и ушибы легких, 
внутрилегочные гематомы, очаговую субплевральную эмфизему, 
сегментарные и долевые ателектазы, шоковое легкое, ущемление 
легкого. 

Р а з р ы в ы  л е г к о г о (рис. 82) в периферических его отделах 

соответствуют зоне основного повреждения грудной стенки. Как пра­
вило, они возникают в результате смещения сломанных ребер. Раз­
рывы легкого могут быть обусловлены также плевральными сраще­
ниями. Различают одиночные и множественные разрывы, которые 
в свою очередь делятся на малые (1—3 мм), средние (4—15 мм) 
и большие (свыше 15 мм). Колотые и рваные раны имеют ровные, 

Рис. 82. Разрыв легкого. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — рваная рана; 3 — поступление воздуха из раны; 4 — 

грудная стенка 

95 

линейные, а также неправильной формы края. На расстоянии 

5—15 мм от них выявляют кровоизлияния в легком. Нередко разры­
вы сочетаются с ушибом и ателектазом легочной ткани. При этом 
наблюдается пятнистый пестрый рисунок легкого на фоне утраты 

обычной его структуры. Пестрота рисунка в зоне повреждения об­

условлена множественными кровоизлияниями и синевато-красным 

оттенком участков ателектаза, чередующихся с участками эмфизе-
матозно расширенного легкого. Кроме локализации, размеров, вида 
ран торакоскопия позволяет определить наличие кровотечения и 
выделение воздуха из раны. Разрывы без признаков кровотечения 
и выделения воздуха покрыты мелкими сгустками крови, которые 
затрудняют определение глубины повреждения легкого. Легкое от­
торжение сгустков крови с раневой поверхности, наступающий само­
стоятельно быстрый гемо- и аэростаз указывают на неглубокое 
повреждение. Ателектаз, тромбообразование, появление фибрина 
вокруг ран расцениваются как ранняя местная реакция на повреж­
дение. 

Значительную информацию о разрывах легкого удается получить 

в первые 12 ч после возникновения повреждения и травматического 
гемопневмоторакса. Позже раны покрываются фибрином, что затруд­
няет выявление их размеров и характера и лишает возможности 
судить о других особенностях морфологических изменений легкого. 
Травматические разрывы легкого выявляют также по косвенным 
признакам: появлению пузырьков воздуха на поверхности жидкости 
и вспениванию ее над дефектом. 

Согласно данным М. А. Сапожниковой (1976), повреждения па­

риетальной плевры при тяжелой закрытой травме груди даже при 
множественных переломах ребер встречаются относительно редко 
и раны легких чаще располагаются на задних поверхностях их, 
отличаясь по своему виду от повреждений другого механизма. При 
торакоскопии у 63,4 % больных с закрытыми травмами груди выяв­
ляют разрывы реберной плевры и раны периферических отделов лег­
ких, которые чаще располагаются на реберной поверхности (в 68,8 % 
случаев) и соответствуют проекции смещения костных отломков. 
При этом определяют их характер, протяженность и локализацию. 

Вид и размеры разрывов свидетельствуют о том, что они обусловлены 

смещающимися в момент травмы отломками ребер. Таким образом, 
визуальные наблюдения доказывают, что разрывы периферических 
отделов легких возникают преимущественно из-за повреждения их 
сломанными ребрами. 

При торакоскопии можно также выявить разрывы легких плев­

ральными сращениями. Эти повреждения бывают чаще множествен­
ными, сопровождающимися тотальным пневмотораксом (М. А. Са-
пожникова, 1976). При эндоскопическом исследовании чаще обна­
руживают одиночные повреждения глубиной до 0,5—1 см с 
кровоизлияниями но краям и сопутствующим частичным пневмо­
тораксом. В отдельных случаях при плоскостных сращениях разрывы 
легких достигают 8—10 см. 

Одной из задач эндоскопического исследования при закрытых 

травмах груди, осложненных пневмотораксом, является уточнение 

96 

причины возникновения последнего. Разрывы периферических отде­

лов легких отломками ребер, плевральными сращениями являются 

основными причинами пневмоторакса, однако он развивается и из-за 

нарушения целостности булл. При торакоскопии также установлено, 

что пневмоторакс возникает вследствие перфорации висцеральной 

плевры в зоне острой очаговой посттравматической субплевральной 

эмфиземы, чему, вероятно, способствует клапанный механизм венти­

ляции поврежденной части легкого. 

У ш и б ы л е г к и х являются наименее изученной формой по­

вреждения при закрытых травмах груди. Ранняя их диагностика с 

помощью рентгенологических методов исследования связана со зна­

чительными трудностями. В острый период травм груди они выяв­

ляются всего лишь у 3 % пострадавших (А. П. Кузьмичев и соавт., 

1980). При торакоскопии ушибы легких определяют у 60 % больных. 

Поверхность легкого при ушибе (рис. 83) имеет пестрый пятнис­

тый рисунок и красный оттенок за счет мелких (до 0,5 см

2

), сред­

них (0,5—5 см

2

) и крупных (более 5 см

2

) кровоизлияний неправиль­

ной формы. Иногда ушиб легкого проявляется линейными полосами 

отпечатков ребер, возникновение которых связывают с противоуда-

ром (Е. А. Вагнер, 1969; В. Г. Зотов, 1971). 

Ушиб легкого сочетается с  о с т р о й  о ч а г о в о й  п о с т ­

т р а в м а т и ч е с к о й  э м ф и з е м о й (рис. 84), при которой 
происходит отслойка висцеральной плевры скопившимся под ней 

воздухом. Вокруг полостей, заполненных воздухом, выявляют суб­
плевральные экхимозы. В ряде случаев определяют перфорацию 

отслоенной висцеральной плевры в виде микросвища. Для  и н т е р -

с т и ц и а л ь н о й  э м ф и з е м ы характерно скопление большого 
числа мельчайших пузырьков воздуха в поверхностной части легкого 
и под висцеральной плеврой, где обнаруживают и экхимозы. Легкое 
имеет вид мелкопористого вещества с характерным блеском. 

Диагностические трудности возникают при сегментарных и доле­

вых ателектазах. Имеющийся при этом красно-синий фон затрудняет 

Рис. 83. Субсегментарный ушиб легкого. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — междолевая щель; 3 — ушиб легкого 

7 5—1930 

07 

Рис. 84. Очаговая посттравматическая эмфизема. 

Эндофото и схема: 1 — легкое; 2 — отслоенная висцеральная плевра 

выявление ушиба легкого, поскольку пестрая его картина теряет 
контрастность. В этих случаях производят повторный осмотр сег­

ментов легкого после устранения ателектазов. Ушибы легкого также 
маскируют следы крови на его поверхности, которые удаляют теп­
лым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добав­
лением новокаина. 

Локализация ушибов не всегда соответствует месту приложения 

силы повреждающего агента. При его действии на ограниченную 
поверхность груди ушиб преимущественно соответствует этой зоне. 

Сдавление груди и удар при падении с высоты и транспортных трав­
мах вызывают ушибы, выявляемые, помимо основной зоны, и в дру­
гих отделах легкого. Торакоскопия позволяет не только обнаружить 
поверхностные поражения, но и предположить глубжележащие по 
косвенным признакам: острой посттравматической очаговой эмфизе­
ме, сочетающейся с участками субсегментарных ателектазов при 
отсутствии поверхностных кровоизлияний. 

Изучая данные торакоскопии при ушибах, мы разработали 

следующую эндоскопическую классификацию: 1) поверхностные, 
внутрилегочные ушибы; 2) ушибы, сочетающиеся с повреждением 
висцеральной плевры; 3) ушибы, сопровождающиеся и не сопровож­

дающиеся ателектазом; 4) одиночные и множественные ушибы; 
5) малые (до 1—2 субсегментов), средние (до 1 сегмента), крупные 

(несколько сегментов, доля) ушибы. Опыт применения торакоскопии 

доказал преимущества эндоскопической диагностики ушибов легких, 
заключающиеся в возможности выявления ограниченных поверх­
ностных изменений, а также дифференцирования их с другими трав­
матическими повреждениями легких. 

В н у т р и л е г о ч н ы е  г е м а т о м ы (рнс. 85), расположенные 

в толще периферических отделов легкого, при рассматривании через 
торакоскоп представляют собой овоидные образования, заметно кон-
турирующие и сочетающиеся с примыкающими к ним ателектазами. 

OS 

Рис. 85. Внутрипегочная гематома. 

Эндофото и схема: 1 — гематома 

Над гематомами и вокруг них под плеврой располагаются мелко­
точечные кровоизлияния. При инструментальной пальпации гематом 
выявляют их тугоэластическую консистенцию, а при пункции по­
лучают жидкую и свернувшуюся кровь. 

У 3 больных торакоскопия позволила выявить неизвестный ранее 

механизм повреждения легочной ткани —  у щ е м л е н и е  л е г к о -
г о отломками ребра. Приводим одно из наших наблюдений. 

Больной П., 21 года, госпитализишван в отделение грудной хирургии через 

30 мин после падения с высоты. Диагностирована изолированная закрытая 

травма груди слева, перелом 

VI—IX ребер по задней под­

мышечной линии со смещени­

ем отломков, ушиб и разрыв 

легкого, частичный гемопнев-

моторакс, ограниченная под­

кожная эмфизема (рис. 86). 

Произведена торакоскопия. 

Легкое коллабировано на 

половину своего объема. Часть 

легочной ткани по наружной 

поверхности Cvi втянута в ра­

ну реберной плевры и ущем­

лена прочно фиксировавшими 

ее отломками VII ребра (рис. 

87, 88), что подтверждено ин­

струментальным исследовани­

ем. У основания ущемления 

выявлена поверхностная рана 

легкого размером 2X2,5 см, не­

кровоточащая, герметичная. 

На поверхности Cvin, СIX 

определены ушибы, очаговая 

поеттравматпческая эмфизема. Рис. 86. Рентгенограмма больного П. Мно-

Перифернческие отделы ниж- жественные переломы ребер, ушиб легкого, 

ней доли легкого ателектазн- гемопневмоторакс слева 

7* 

09 

Рис. 87. Торакоскопическая картина ущемления легкого в передней проекции. 

Эндофото и схема: 1 — отломки ребра; 2 — рана реберной плевры; 3 — ущемленная 

часть легкого; 4 — рана легкого; 5 — легкое 

Рис. 88. Торакоскопическая картина ущемления легкого в боковой проекции 

Эндофото и схема: 1 — отломки ребра; 2— рана реберной плевры; 3— ущемленная 

часть легкого 

рованы. В местах переломов ребер обнаружены субплевралъные гематомы и 

экхимозы. Над VI и VII ребрами выявлены рваные раны плевры без кровоте­

чения. Париетальная плевра пшеремпрована. В плевральной полости до 100 мл 

крови, нити фибрина. 

После дополнительной впутригрудной анестезии мест переломов ребер 

0.25 % раствором новокаина путем надавливания пальцами отломки VII ребра 

были разведены, и легкое освобождено от ущемления. Манипуляцию контро­

лировали через эндоскоп. Ущемленная часть легкого размерами 2X1,5X1 см 

имбибирована кровью. У основания повреждения выявлены рана и субплев­

ральные экхимозы. После прекращения действия силы на отломки ребра само­

стоятельно наступила их репозиция. Над ними выявлена некровоточащая рана 

плевры размером 2x1 см (рис. 89). 

100 

А т е л е к т а з  л е г к о г о в острый период осложненных за­

крытых травм груди распознается при торакоскопии в 4,4 раза чаще, 

чем по данным рентгенографии (О. М. Авилова и соавт., 1981). Ви­
зуально определяемые субсегментарные, сегментарные и долевые 

ателектазы имеют четкие границы. Безвоздушное легкое синюшно-

красного цвета, значительно уменьшено в объеме, плотное, со смор­
щенной поверхностью. Субсегментарные ателектазы развиваются в 
местах разрывов и ушибов легких в первые часы после травмы. 
Через 1 — 2 сут при торакоскопии чаще выявляют сегментарные и 
долевые ателектазы. 

Эндоскопическими проявлениями  ш о к о в о г о  л е г к о г о явля­

ются: пестрая, фиолетово-красного цвета поверхность легочной тка­
ни, отек и помутнение висцеральной плевры, под которой выявляют 
множественные экхимозы. При инструментальном ощупывании лег­
кое плотное, неэластичное. 

У больных с  г е м о т о р а к с о м торакоскопия позволяет уточ­

нить характер кровотечения. При эндоскопическом исследовании 
выявляют малые объемы крови в плевральной полости и параллель­
но проводят лабораторный анализ крови. Гемоторакс несколько за­
трудняет полноценный осмотр органов грудной полости. После эва­
куации крови можно определить места повреждений и источник 
кровотечения, а также выявить свернувшийся гемоторакс. Собранную 
во время торакоскопии кровь используют для реинфузии. 

Основным источником гемоторакса являются повреждения сосу­

дов грудной стенки (плевры, межреберных мышц, ребер). Продол­
жающееся внутриплевральное кровотечение чаще происходит из ран 

грудной стенки, реже из разрывов легких. 

П о в р е ж д е н и я  с р е д о с т е н и я представляют значитель­

ные трудности для диагностики .Они могут быть обнаружены при то­
ракоскопии в виде гематом, разрывов медиастинальной плевры и 

клетчатки, ппевмомедиастинума. 

Рис. 89. Рана реберной плевры. Вид после устранения ущемления легкого. 

Эндофото и схема: 1 — реберная плевра; 2 — рана 

101