Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 18

Рис. 61. Дренажи общего желчного протока: 

/ — по Робсону; 2 — по А. В. Вишневскому; 3 — по Денверу — Керу; 4 — по Стерлингу 

Рис. 62. Холедоходуоденостомия: 

1, 2 и 3 — этапы операции 

ют книзу до верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие 

было длиной примерно 2 см. Разрез двенадцатиперстной кишки проводят 

продольно ее оси, то есть перпендикулярно предыдущему разрезу. Вы­

ступающую слизистую оболочку кишки отсекают. Тщательно останавли­

вают кровотечение. Атравматическими иглами с шелковой нитью накла­

дывают задний ряд серо-серозных швов, минуя слизистую оболочку, а за­

тем прошивают переднюю губу анастомоза. Если анастомоз кажется не 

вполне удовлетворительным, то через переднюю стенку желудка в двена­

дцатиперстную кишку проводят катетер Нелатона (№ 22—24), а из киш­

ки — в общий желчный проток. На передней стенке желудка для катетера 

делают канал по Витцелю, затем катетер выводят через брюшную стенку. 

После этого продолжают создавать анастомоз. На его переднюю губу с 

боков накладывают узловые швы, чтобы слизистая оболочка вворачива­

лась внутрь. Швы завязывают в просвете анастомоза. Остающуюся посе­

редине рану закрывают Z-образным швом. Затем атравматическими 

иглами, делая стежки через 2—3 мм, накладывают второй ряд серо-сероз­

ных швов (рис. 62). Если технически трудно сформировать двухрядный 

анастомоз, ограничиваются однорядным. К зоне анастомоза подводят 

дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельный разрез. 

Рану брюшной стенки послойно ушивают. Если наложить анастомоз на 

супрадуоденальный отдел общего желчного протока невозможно, соеди­

няют общий печеночный проток с двенадцатиперстной (гепатодуоденосто-

мия) или тощей (гепатоеюностомия) кишкой. Чтобы кишечное содержи­

мое не забрасывалось в желчные пути, делают соустье между приводя­

щим и отводящим сегментами тощей кишки. К месту вмешательства 

подводят дренажную трубку. Рану послойно ушивают. 

138 

Шов общего желчного протока 

Выполняют в случаях ранения об­

щего желчного протока во время опе­

рации. Частично поврежденную стен­

ку общего желчного протока иссека­

ют в пределах здоровых тканей. 

В 1—2 см дистальнее раны вскры­

вают желчный проток. Если проток 

поврежден вблизи двенадцатиперст­

ной кишки, его вскрывают прокси-

мальнее дефекта. Через образовав­

шееся отверстие вводят резиновую 

дренажную Т-образную трубку. По­

перечную часть трубки нужно проло­

жить под раной протока, чтобы соз­

дать опору для швов. Если поврежде­

ние протока циркулярное, сначала 

тонкими нитями с атравматическими иглами сшивают заднюю стенку про­

тока, узлы завязывают снаружи. После этого через отдельное отверстие 

вводят в проток Т-образную трубку, над которой сшивают переднюю стен­

ку протока (рис. 63). Редко удается наложить двухрядный шов, обычно 

приходится ограничиваться однорядным. К линии швов ставят дренажную 

трубку, которую выводят через дополнительный разрез брюшной стенки. 

Лапаротомную рану ушивают послойно. Если шов не герметичен, дренаж 

подключают к системе активной аспирации. 

Ошибки и осложнения: повреждение ветвей панкреатодуоденальных 

сосудов, несостоятельность анастомоза. 

Рис. 63. Шов общего желчного про­

тока: 

1 — Формирование задней стенки; 2 — шов 
передней стенки над Т-образной трубкой. 

введенной через специальное отверстие 

Дренирование и ушивание 

ран поджелудочной железы 

Проводят верхний срединный разрез. Рассекают желудочно-ободочную 

связку. К небольшим ушибам железы ставят 1—2 дренажные трубки, ко­

торые выводят наружу через дополнительные разрезы. Трещины парен­

химы сшивают несколькими тонкими швами. К области швов подводят 

1—2 дренажные трубки. Сильно поврежденную дистальную часть железы 

удаляют вместе с селезенкой. Перерезанный конец протока поджелудоч­

ной железы перевязывают, рассеченную ткань железы сшивают кетгуто-

выми швами. В рану ставят дренажные трубки. Когда проток поджелу­

дочной железы оборван, можно подшить обе поверхности разорванной 

посередине железы к двум сторонам У-образно сложенной петли кишки 

по Ру. 

Дренирование кист 

поджелудочной железы 

После срединной лапаротомии на передней стенке желудка по его 

продольной оси, посередине между большой и малой кривизной, делают 

разрез длиной 10 см. Останавливают кровотечение. Содержимое желудка 

139 

удаляют электроотсосом и тампоном. Раздвинув рану желудка крючка­

ми, обнаруживают его заднюю стенку, выпяченную кистой поджелудочной 

железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка пунктируют кисту. 

Если игла введена правильно, отсасывают прозрачную или коричневатую 

жидкость с частицами ткани. 

Вдоль иглы электроножом на ширину указательного пальца вскрыва­

ют заднюю стенку желудка. Затем в просвет кисты через это отверстие 

вводят палец и определяют, в каком направлении киста широко срослась 

с желудком. В этом направлении электроножом расширяют отверстие до 

4—5 см. Перемычки разрывают пальцем, чтобы образовалась единая по­

лость кисты. Рассеченную переднюю стенку желудка ушивают двумя ря­

дами швов. 

Если предполагается, что киста и желудок недостаточно плотно при­

лежат друг к другу и есть опасения, что между ними желудочный и пан­

креатический соки будут просачиваться в свободную брюшную 

полость, плотно сшивают заднюю стенку желудка с передней стенкой 

кисты серо-серозными узловыми шелковыми швами и вблизи соустья ста­

вят дренажную трубку. Если киста обнаружена во время операции и 

была вскрыта, то между кистой и петлей тощей кишки двухрядным швом 

формируют анастомоз длиной 4—5 см. Между приводящей и отводящей 

петлей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну. 

Наиболее старую операцию — наружный дренаж кисты (марсупиали-

зацию) выполняют так. После срединной лапаротомии рассекают желу-

дочно-ободочную связку. Кисту выделяют из окружающих тканей и выво­

дят в рану. Полость кисты пунктируют. Эвакуировав содержимое кисты, 

стенку кисты рассекают, края разреза частично иссекают, оболочки под­

шивают к париетальной брюшине. Полость кисты дренируют и тампони­

руют. Если стенки кисты трудно подшить к передней брюшной стенке, в 

нее вставляют резиновую трубку, окутывают ее сальником или тампонами 

и выводят на переднюю брюшную стенку, а желудочно-ободочную связку 

подшивают к париетальной брюшине. Рану послойно зашивают до там­

понов. 

Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые окру­

жены хроническим воспалительным процессом, лучше всего иссечь вместе 

с частью поджелудочной железы. Рассеченная ткань железы сильно кро­

воточит. Кровотечение останавливают, прижимая поверхность разреза 

тампонами, которые смочены горячим изотоническим раствором хлорида 

натрия, в течение 8—10 минут. После уменьшения кровоточивости в целях 

гемостаза накладывают тонкие швы. Края раны поджелудочной железы 

соединяют несколькими поверхностными тонкими серозными швами. Швы 

можно укрыть сальником. К области шва ставят дренажную трубку, кото­

рую выводят из брюшной полости через специальное отверстие и остав­

ляют в ране на 10 дней. 

Дренирование и удаление воспаленной части 

поджелудочной железы 

Показано больным острым панкреатитом. 

После срединной или верхней поперечной лапаротомии рассекают 

желудочно-ободочную связку. Если обнаружен только отек поджелудоч­

ной железы, «капсулу» (заднюю пристеночную брюшину) не вскрывают. 

Обследуют общий желчный проток. Если он не напряжен, брюшную по­

лость ушивают и в дальнейшем проводят активную консервативную 

140 

терапию. Если же общий желчный проток напряжен (вследствие застоя 

желчи), производят холедохотомию, удаляют препятствие (камень). Про­

ток дренируют по Керу и приставляют к нему дренажную трубку, кото­

рую выводят через дополнительный разрез. Брюшную полость ушивают. 

Когда на поджелудочной железе замечают геморрагически-некротические 

участки, производят радикальную некрэктомию. Омертвевшие тело и хвост 

поджелудочной железы удаляют вместе с селезенкой. Прощупывают и от­

деляют интактную часть поджелудочной железы от некротической части. 

Перевязывают лежащие по верхнему краю железы селезеночные артерию 

и вену. Дистальную часть железы вместе с селезенкой удаляют. Культю 

поджелудочной железы ушивают матрацными швами и перитонизируют. 

Проток железы перевязывают отдельно. К ложу железы подводят дренаж. 

Можно установить и проточный дренаж. Рану послойно ушивают. 

Мобилизовать поджелудочную железу вместе с селезенкой можно и 

так. Рассекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночные связки 

вплоть до верхнего полюса селезенки. Левую половину брыжейки попе­

речной ободочной кишки отсекают от левой половины поджелудочной 

железы. Затем селезенку оттягивают вправо и вниз и разрезают диафраг-

мально-селезеночную связку, фиксирующую верхний полюс селезенки. 

После перевязки сосудов рассекают селезеночно-ободочную связку, под­

держивающую нижний полюс селезенки. Оттягивают селезенку вправо, 

сверху вниз вскрывают брюшину в месте ее перехода с заднего края селе­

зенки на переднюю поверхность левой почки. Приподнимают селезенку из 

ложа и вместе с ней легко, без всякого кровотечения и нарушения крово­

снабжения поднимают хвост и тело поджелудочной железы, от хвоста 

вплоть до левого края верхней брыжеечной артерии. 

Если в геморрагически-некротический процесс вовлечена вся железа, 

то больного можно спасти только субтотальной панкрэктомией. Однако 

это вмешательство сопровождается значительным кровотечением. Поэтому 

оно проводится только в крайних случаях и там, где есть надлежащее 

оборудование и хорошо подготовленный персонал. 

Ошибки и осложнения: кровотечение (для его предупреждения необхо­

димо тщательно выделять и поэтапно лигировать селезеночную артерию 

и ее короткие ветви, а также селезеночную вену); инфильтраты и свищи, 

когда плохо изолирован панкреатический проток; перитонит; панкреатит. 

Шов селезенки 

Используют для закрытия небольших линейных ран селезенки. 

После выведения селезенки в рану разрывы ушивают отдельными кет-

гутовыми швами на атравматической игле. К этим швам подтягивают 

сальник и здесь фиксируют его. Из брюшной полости удаляют кровь и ее 

сгустки. Рану брюшной стенки ушивают наглухо, оставив в брюшной по­

лости микроирригатор. 

Спленэктомия 

Выполняют при разрыве селезенки, спленомегалии. 

Через верхний срединный или косой разрез вдоль левого подреберья 

левой рукой проникают в подреберье между селезенкой и диафрагмой и 

надсекают диафрагмально-селезеночную связку. После этого вывихивают 

селезенку в рану. Пересекают на зажимах и лигируют желудочно-селе-

зеночную связку вместе с короткими артериями. Выделяют сосудистую 

141 

ножку селезенки. Сначала перевязывают и перерезают между двумя 

лигатурами селезеночную артерию (поближе к воротам селезенки), а за­

тем — вену. Удаляют селезенку. Останавливают кровотечение. Брюшину 

ушивают наглухо. 

Ошибки и осложнения: ущемление хвоста поджелудочной железы в 

зажиме и лигатуре и развитие перитонита (чтобы этого не произошло, не­

обходимо поэтапно лигировать элементы ножки селезенки); соскальзыва­

ние лигатуры с сосуда; разрыв селезенки во время ее грубого отделения 

от диафрагмы. 

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса 

Больной (в зависимости от доступа) лежит на здоровом боку или на 

спине с валиком под поясницей. 

Существуют три хирургических доступа к поддиафрагмальному аб­

сцессу: чресплевральный (А. А. Троянова), внеплевральный (А. В. Мель­

никова) и внебрюшинный (Клермона). 

При чресплевральном доступе разрез ведут по наиболее болезненному 

межреберью. После вскрытия плевральной полости, захватив диафрагму, 

инструментом подтягивают ее к краю раны и обметным или узловым швом 

подшивают ее к разрезу в париетальной плевре. Только после этого вскры­

вают и дренируют поддиафрагмальный абсцесс. Предупредить инфициро­

вание плевры можно также путем двухэтапного оперирования: вначале 

выполняют экстраплевральную тампонаду с целью вызвать облитерацию 

синуса, а через 2—3 дня через облитерированный синус вскрывают 

абсцесс. 

При внеплевральном доступе разрез длиной 15 см проводят на 2—3 по­

перечных пальца выше реберного края (параллельно краю синуса плев­

ры). Если разрезают ткани сзади, можно ограничиться резекцией одного 

XI ребра, если же сбоку — приходится резецировать два ребра на протя­

жении 5 см. Пересекают небольшие перемычки между краем плеврального 

синуса и ребрами. Затем пальцем или тупфером плевру отделяют от диа­

фрагмы кверху на 3 см. Чтобы не допустить повреждения плевры, диа­

фрагму можно подшить к межреберным мышцам. Разрезав купол 

диафрагмы, пальцем отслаивают воспаленную брюшину и вскрывают 

гнойник. Если гнойник не удается обнаружить, можно вскрыть брюшину 

и пальцем обследовать купол печени, угол толстой кишки и другие органы. 

При внебрюшинном доступе разрез кожи ведут спереди, параллельно 

краю реберной дуги и ниже ее на 1 поперечный палец, от латерального 

края прямой мышцы живота до срединной подмышечной линии. Мягкие 

ткани рассекают до поперечной фасции. Затем реберную дугу тупым крюч­

ком с силой оттягивают вверх. Поперечную фасцию вместе с брюшиной 

пальцем легко отслаивают от нижней поверхности диафрагмы. Достигнув 

гнойника, рассекают брюшину и одновременно вскрывают абсцесс. 

Подобным путем можно проникнуть к абсцессам, находящимся не 

только спереди, но и сзади. В последнем случае кожу разрезают по ниж­

нему краю XII ребра. После рассечения мягких тканей до поперечной 

фасции тупым крючком оттягивают зубцы диафрагмы и пальцем отслаи­

вают брюшину от диафрагмы по направлению к ее куполу. Вскрыв абс­

цесс, осушивают его полость и дренируют ее одной или двумя резиновыми 

трубками. 

Ошибки и осложнения: ранение плевры и инфицирование плевральной 

полости; ранение брюшины и инфицирование брюшной полости. 

142 

Глава VII 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ 

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА 

К забрюшннному пространству относится часть полости живота между 

эндоабдоминальной фасцией, выстилающей мышцы задней стенки живота, 

и париетальной брюшиной. В забрюшинном пространстве находятся поч­

ки, надпочечники, мочеточники, нижняя полая вена, аорта, поясничный 

отдел симпатического ствола, нервы поясничного и вегетативных сплете­

ний, а также клетчатка. В результате деления забрюшинной фасции на два 

листка (пред- и позадипочечный) клетчатка забрюшинного пространства 

делится на три слоя: параколон, паранефрон и собственно забрюшинное 

клетчаточное пространство. 

Параколон — околотолстокишечное клетчаточное пространство — свер­

ху ограничено углами толстой кишки, снизу — слепой кишкой (справа) и 

местом перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева). 

Паранефрон — жировая капсула почки. Это клетчаточное простран­

ство изолировано со всех сторон, кроме внутренних отделов. Здесь оно 

переходит в парауретеральное пространство. При запущенных паранефри­

тах отсюда гной стекает ниже и образует вторичные парациститы — у муж­

чин и параметриты — у женщин. 

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство заключено между 

эндоабдоминальной и позадипочечной фасциями. Сверху оно ограничено 

XI—XII ребрами, а снизу переходит в клетчатку малого таза. Из этого 

пространства гнойные процессы распространяются под диафрагму, в зад­

нее средостение, подплевральную клетчатку через реберно-поясничный 

треугольник, а также в малый таз и далее, через мышечную лакуну на 

бедро. 

Разрезы для доступа к органам 

забрюшинного пространства (люмботомии] 

Больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают 

валик; ногу на здоровой стороне сгибают в тазобедренном и коленном су­

ставах, ногу на больной стороне выпрямляют. 

Разрез С. П. Федорова. Кожу разрезают в косопоперечном направлении, 

от вершины угла, образованного XII ребром и краем длинных мышц спи­

ны, в 7—8 см от остистых отростков. Недалеко от гребня подвздошной 

кости разрез продолжают поперек по направлению к пупку. После рассе­

чения кожи, подкожной клетчатки и фасции разрезают три слоя мышц 

(первый слой — широчайшая мышца спины и наружная косая мышца 

живота, второй — задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая 

мышца живота и третий слой — поперечная мышца живота). Затем брю­

шину вместе с забрюшинной клетчаткой пальцем или тупфером отслаи­

вают медиально и вверх. Становится видна блестящая плотная ретроре-

нальная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная жировой 

капсулой. Ретроренальную фасцию рассекают и вместе с жировой капсу­

лой отслаивают. 

Разрез Н. И. Пирогова начинают от передней верхней ости подвздош­

ной кости и ведут над паховой связкой (на 4 см выше ее) и параллельно 

143 

ей. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и 

поперечную мышцы живота и поперечную фасцию. Отслаивают брюшину 

и обнажают мочеточник до места его впадения в мочевой пузырь. 

Разрез Бергмана соответствует биссектрисе угла между XII ребром и 

краем длинных мышц спины. Его проводят косо вниз и заканчивают в 1 — 

2 см от передней верхней ости подвздошной кости. Этот разрез можно 

продлить книзу параллельно паховой связке (разрез Израеля) или вверх 

до XI ребра. 

Разрез Израеля. Его начало такое же, как и разреза Бергмана. Но 

затем продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связ­

ки. Поэтому такой разрез обычно называют разрезом Бергмана — Израе­

ля. Достигнув поперечной фасции и разъединив ее, проникают кверху 

в околопочечную клетчатку. Здесь можно обнажить почку, а медиаль-

нее — сосуды и нервы поясничного отдела. В средней трети разреза от­

крывается доступ к мочеточнику, а в нижней трети — к органам таза. 

Во время люмботомии можно случайно повредить задний листок па­

риетальной брюшины. Его нужно сразу же ушить кетгутовыми швами. 

Ушивание ран почки 

Выполняют при явлениях профузной гематурии, усилении болей, сопро­

вождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии 

циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области. 

Чаще проводят лапаротомный (лучше верхний поперечный) разрез, 

так как травма почки нередко сочетается с повреждением органов брюш­

ной полости. Эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают крово­

точащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы 

паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосуди­

стой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, 

что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной обла­

сти в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость 

послойно ушивают. 

Резекция почки 

Показана больным с кавернами, повреждениями почек, с изолирован­

ной кистой, абсцессом почки. 

Почку обнажают через разрез С. П. Федорова. После выделения почки 

мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброз­

ную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым 

зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или гори­

зонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и проши­

вают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдель­

но. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с за-

хлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную 

капсулу (рис. 64). Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, 

оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно 

использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань. 

Ошибки и осложнения: кровотечение во время операции в связи с пло­

хим гемостазом; временные мочевые свищи в результате негерметичного 

ушивания почечных лоханок; вторичное кровотечение вследствие недоста­

точности швов или некроза почечной ткани. 

144 

Рис. 64. Резекция почкп: 

/ — частичная декапсуляция почки; г —клиновидно иссечена паренхима почки, 

наложены узловые швы на чашечку; 3 — ушивание паренхимы почки; 4 — нало­

жены узловые швы на края почки вместе с фиброзной капсулой 

Нефрэктомия 

Необходима больным пионефрозом, злокачественными опухолями, ту­

беркулезом почки, запущенным гидронефрозом, а также пострадавшим 

с обширным повреждением почки. 

Косым поясничным разрезом обнажают почку. Выделяют ее нижний 

полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от 

жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней 

и- верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпре-

паровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вы­

вихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раз­

дельно перевязывают артерию, .а затем вену. На ножку вблизи почки 

накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под за­

жимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу 

почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно 

ушивают. 

Ошибки и осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскаль­

зывания лигатуры; разрыв переполненной гноем почки (прежде чем уда­

лять такую почку, ее сначала надо пунктировать и отсосать гной); ране­

ние нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тка­

ней; вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится 

высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом); 

отрыв почки от ее ножки. 

Шов мочеточника 

Накладывают на раны мочеточников. 

Тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается 

обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как 

и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез 

Н. И. Пирогова или Израеля. 

После обнаружения мочеточника его выделяют и мобилизуют на про­

тяжении 2—3 см. Тонкий резиновый катетер через рану вводят в перифе-

145